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附件1第1次产前随访服务记录表姓名：编号□□□－□□□□□填表日期年月日填表孕周周孕妇年龄丈夫姓名丈夫年龄丈夫电话孕次产次阴道分娩次剖宫产次末次月经年月日或不详预产期年月日既往史1无2心脏病3肾脏疾病 4肝脏疾病5高血压6贫血7糖尿病8其他□/□/□/□/□/□/□家族史1遗传性疾病史2精神疾病史 3其他□/□/□个人史1吸烟 2饮酒 3服用药物 4接触有毒有害物质 5接触放射线6其他□/□/□/□/□妇科手术史1无２有□孕产史1流产 2死胎 3死产 4新生儿死亡 5出生缺陷儿身高cm 体重Kg体质指数血压 / mmHg听诊心脏：1未见异常2异常□肺部：1未见异常2异常□妇科检查外阴：1未见异常2异常□阴道：1未见异常2异常□宫颈：1未见异常2异常□子宫：1未见异常2异常□附件: 1未见异常2异常□辅助检查血常规血红蛋白值 g/L 白细胞计数值 /L血小板计数值 /L 其他尿常规尿蛋白尿糖尿酮体尿潜血其他血型ABORh*血糖* mmol/L肝功能血清谷丙转氨酶 U/L血清谷草转氨酶 U/L白蛋白 g/L总胆红素μmol/L结合胆红素μmol/L 肾功能血清肌酐μmol/L 血尿素氮 mmol/L阴道分泌物*1未见异常 2滴虫 3假丝酵母菌 4其他□/□/□阴道清洁度：1Ⅰ度 2Ⅱ度 3 Ⅲ度 4 Ⅳ度□乙型肝炎五项乙型肝炎表面抗原乙型肝炎表面抗体乙型肝炎e抗原乙型肝炎e抗体乙型肝炎核心抗体梅毒血清学试验* 1阴性 2阳性□HIV抗体检测* 1阴性 2阳性□B超*总体评估 1 未见异常 2异常□保健指导1个人卫生 2心理 3营养 4避免致畸因素和疾病对胚胎的不良影响5产前筛查宣传告知 6其他□/□/□/□/□转诊 1无 2有□原因：机构及科室：下次随访日期年月日随访医生签名填表说明1．本表由医生在第一次接诊孕妇（尽量在孕12周前）时填写。
若未建立居民健康档案，需同时建立。
随访时填写各项目对应情况的数字。
通口中心卫生院中医孕产妇保健指导登记表姓名：年龄：电话号码孕早期中医保健健康保健内容是否保健： 1.是 2.否早期养胎气。
早期胎位有形，不宜服药物，重在调心。
孕妇要做到：目不视恶色，耳不听淫声，口不吐傲言，心无邪念等身心调养。
饮食要注意饥饱适中，食物要清淡，饮食要精熟，宜清热、滋补而不宜温补。
妊娠异常指导指导内容随访记录随访时间转归医生签字：日期：孕中期中医保健健康保健内容是否保健： 1.是 2.否中期助胎气。
受孕中期，胎儿成长迅速，要调养身心以助胎气，孕妇要动作轻柔、心平气和，太劳会气衰，太逸会气滞，多晒太阳少受寒。
饮食要美味多样、丰富要多食蔬菜。
妊娠异常指导指导内容随访记录随访时间转归医生签字：日期：孕晚期中医保健健康保健内容是否保健： 1.是2.否后期利生产。
孕后期孕产妇会脾气虚，不能制水出现水肿，及阴虚血热，胎热不安，出现早产。
此期孕妇衣着要宽松，不能坐浴，要行走摇身，心静不可大怒。
妊娠异常指导指导内容随访记录随访时间转归医生签字：日期：产后健康中医保健指导姓名服务项目健康指导内容是否指导是否健康常识1.审少腹痛与不痛，辨恶露有无停滞。
2.审大便通与不通，验津液的盛衰。
3.审乳汁行与不行和饮食的多寡，察胃气的强弱。
4.寒温适宜，起居有方。
5.饮食清淡，营养易消化。
6.保持心情舒畅，创造安和的育儿环境。
7.产后百日内，不宜交合。
8.谨慎用药与进补。
产后异常指导产后保健指导儿枕痛产后恶露不行产后乳汁蓄积产后缺乳产后便秘产后多汗医生签字：日期：。
3.5 孕产妇健康管理 (5分)考核县 ( 区) : 考核乡镇 ( 社区) :指标说明:1.早孕建册率=辖区内孕1 3周之前建册的人数/该地该时间段活产数×1 0 0%.。
考核时段辖区内在孕1 3周之前按照国家基本公共卫生服务规范要求建立《孕产妇保健手册》的孕妇人数比例, 反映早孕管理的数量。
2.孕妇健康管理率=辖区内按照规范要求在孕期接受5次及以上产前随访服务的人数/该地该时间段活产数×1 0 0%.考核时段辖区内孕产妇, 按照国家基本公共卫生服务规范要求, 在孕期接受5次及以上产前随访服务的情况, 反映孕产妇系统健康管理的数量和质量，同时核实真实性3.考核时段辖区内获得符合国家基本公共卫生服务规范要求的产后访视服务产妇人数比例, 反映产后访视管理的数量和质量;核实产后访视服务的的真实性;抽查的产后访视率=抽查辖区内产后2 8天内接受过产后访视的产妇人数/抽查的访视产妇总数×100%4.指标最终得分:以县（区）为单位；全市总得分为县级总得分的平均分考核人（签字）：被考核单位负责人（签字）：考核时间：年月日孕产妇健康管理真实性规范性核查表1 . 随机抽查被考核机构20名考核年度分娩的产妇健康管理档案, 其中10名电话核查真实性。
2 . 根据考核年度档案记录, 核查其档案填写是否符合国家规范要求。
3 . 根据核查情况, 在各题的选择项上打“√ ”, 将各题回答结果的选项序号填在“回答”栏中4. 核查结果：合格（）个/20= ( )%考核内容：孕13周前建册，并进行一般体格检查、妇科检查和血常规、尿常规、血型、肝功能、肾功能、乙肝检查。
第2-5次产前随访进行产科检查及血红蛋白、尿蛋白检测。
考核人(签字): 被考核单位负责人(签字): 考核时间: 年月日考核人(签字): 被考核单位负责人(签字): 考核时间: 年月。
第1次产前随访服务记录表
第2～5次产前随访服务记录表
产后访视记录表
1．本表为产妇出院后3～7天内由医务人员到产妇家中进行产后检查时填写,产妇情况填写此表,新生儿情况填写“新生儿家庭访视表”;
2．一般健康状况：对产妇一般情况进行检查,具体描述并填写;
3．血压：测量产妇血压,填写具体数值;
4．乳房、恶露、子宫、伤口：对产妇进行检查,若有异常,具体描述;
5．分类：根据此次随访情况,对产妇进行分类,若为其他异常,具体写明情况;
6．指导：可以多选,未列出的其他指导请具体填写;
7．转诊：若有需转诊的情况,具体填写;
8．随访医生签名：随访完毕,核查无误后随访医生签名;
附件4
产后42天健康检查记录表
1．一般健康状况：对产妇一般情况进行检查,具体描述并填写;
2．血压：如有必要,测量产妇血压,填写具体数值;
3．乳房、恶露、子宫、伤口：对产妇进行检查,若有异常,具体描述;
4．分类：根据此次随访情况,对产妇进行分类,若为未恢复,具体写明情况;
5．指导：可以多选,未列出的其他指导请具体填写;
6．处理：若产妇已恢复正常,则结案;若有需转诊的情况,具体填写;
7．随访医生签名：检查完毕,核查无误后检查医生签名;。
孕产妇健康管理表
产后42天健康检查记录表
姓名：编号□□□－□□□□□
1．一般健康状况：对产妇一般情况进行检查，具体描述并填写。
2.一般心理状况：评估是否有产后抑郁的症状。
3．血压：如有必要，测量产妇血压，填写具体数值。
4．乳房、恶露、子宫、伤口：对产妇进行检查，若有异常，具体描述。
5．分类：根据此次随访情况，对产妇进行分类，若为未恢复，具体写明情况。
6．指导：可以多选，未列出的其他指导请具体填写。
7．处理：若产妇已恢复正常，则结案。
若有需转诊的情况，具体填写。
8．随访医生签名：检查完毕，核查无误后检查医生签名。
9．若失访，在随访日期处写明失访原因；若死亡，写明死亡日期和死亡原因。
孕产妇健康管理表佳县卫生和计划生育局
产后访视记录表
姓名：编号□□□－□□□□□
1．本表为产妇出院后一周内由医务人员到产妇家中进行产后检查时填写。
2．一般健康状况：对产妇一般情况进行检查，具体描述并填写。
3．一般心理状况：评估产妇是否有产后抑郁的症状。
4．血压：测量产妇血压，填写具体数值。
5．乳房、恶露、子宫、伤口：对产妇进行检查，若有异常，具体描述。
6．分类：根据此次随访情况，对产妇进行分类，若为其他异常，具体写明情况。
7．指导：可以多选，未列出的其他指导请具体填写。
8．转诊：若有需转诊的情况，具体填写。
9．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签名。
