个案护理模板

护理个案护理模板范文护理个案报告一、患者基本信息患者，女性，70岁，老年糖尿病患者。

主要表现为多饮、多尿、乏力等。

二、护理目标1.控制血糖水平，避免低血糖和高血糖的发生。

2.预防并减少并发症的发生。

3.提供营养支持，维持患者的营养平衡。

三、护理措施1.监测血糖：定期测量空腹血糖和餐后血糖，根据结果调整饮食和药物治疗。

2.饮食控制：制定个性化的饮食计划，遵循低糖低脂饮食原则，合理安排三餐和零食，避免暴饮暴食。

同时，确保患者摄入足够的食物纤维，以维持良好的消化系统功能。

3.药物治疗：按医嘱给予口服降糖药物或胰岛素注射，严格控制药物用量和时间，确保患者按时服药并了解药物的副作用及应对措施。

4.足部护理：定期检查足部情况，保持足部清洁干燥；避免穿紧身、摩擦力大的鞋子；定期修剪趾甲，并避免自行处理趾甲问题，以防感染。

5.心理支持：与患者进行积极沟通，提供情绪上的支持和安慰，帮助患者调整心态，保持积极乐观的心态，增强战胜疾病的信心。

四、护理效果1.患者的血糖水平得到了有效控制，未出现低血糖或高血糖的情况。

2.患者未出现并发症，如视网膜病变、肾功能损害等。

3.患者的营养状况良好，体重稳定。

五、护理体会在护理老年糖尿病患者的过程中，我们深刻体会到以下几点：1.细致入微的监测：血糖的定期监测对于控制病情至关重要，它能够帮助我们及时发现血糖波动，从而调整治疗方案。

2.个性化的饮食计划：由于老年患者的消化功能可能有所减退，因此制定个性化的饮食计划显得尤为重要。

这不仅能够满足患者的营养需求，还能避免血糖的剧烈波动。

3.心理关怀的重要性：老年糖尿病患者往往面临着较大的心理压力，因此我们需要给予他们更多的关怀和支持，帮助他们树立战胜疾病的信心。

六、总结通过对老年糖尿病患者的个案护理，我们深刻认识到细致入微的监测、个性化的饮食计划以及心理关怀在护理工作中的重要性。

这些措施不仅有助于控制病情，还能提高患者的生活质量。

未来，我们将继续优化护理措施，为患者提供更加全面、细致的护理服务。

个案护理模板范文
在医疗护理领域，个案护理是非常重要的一环。

通过对每个病患的个性化护理方案制定和实施，可以更好地满足患者的需求，提高护理质量，促进患者康复。

下面，我们将以一位心脏病患者为例，介绍个案护理的模板范文。

1. 患者基本情况。

患者姓名，张三。

性别，男。

年龄，60岁。

病史，冠心病、高血压。

入院原因，心绞痛加重，心电图异常。

2. 个案护理目标。

（1）缓解患者心绞痛症状，稳定病情；
（2）控制高血压，降低心脏负荷；
（3）教育患者及家属关于心脏病的知识，促进康复。

3. 个案护理措施。

（1）生命体征监测，每日测量血压、心率、体温，及时发现异常情况；
（2）药物治疗，按时给予抗心绞痛药物、降压药物，注意药物不良反应；
（3）心理护理，耐心倾听患者的心理需求，给予心理支持；
（4）饮食护理，控制盐分摄入，低脂低胆固醇饮食，避免摄入高热量食物；
（5）运动护理，指导患者进行适量的有氧运动，促进血液循环；
（6）健康教育，向患者及家属传授心脏病的相关知识，如饮食、运动、药物使用等。

4. 护理效果评估。

（1）患者心绞痛症状得到缓解，心电图恢复正常；
（2）血压稳定在正常范围内，心脏负荷得到控制；
（3）患者及家属对心脏病的认识更加深入，积极配合治疗。

通过以上个案护理模板范文的实施，我们成功地达到了护理目标，为患者提供了全面的护理服务。

个案护理模板范文的制定和实施，对于提高护理质量，促进患者康复具有重要意义。

希望我们的经验能够为更多护理工作者提供借鉴，让每一位患者都能得到更好的护理服务。

一、个案基本信息患者姓名：张某某性别：男年龄：45岁入院时间：2023年3月15日出院时间：2023年4月10日诊断：慢性阻塞性肺疾病（COPD）二、入院评估1. 病史：患者长期吸烟，有20年吸烟史，每天吸烟量约20支。

近年来，出现咳嗽、咳痰、气促等症状，尤其在活动后加重。

2. 体检：体温37.2℃，脉搏98次/分，呼吸22次/分，血压120/80mmHg。

双肺呼吸音粗，可闻及干湿性啰音。

3. 辅助检查：胸部X光片示：双肺纹理增粗，肺气肿征象。

血气分析：PaO260mmHg，PaCO2 50mmHg。

三、护理问题1. 呼吸困难：与COPD所致肺功能减退有关。

2. 咳嗽、咳痰：与呼吸道分泌物增多有关。

3. 营养不良：与长期消耗性疾患有关。

4. 疲劳：与疾病消耗、缺氧有关。

四、护理目标1. 改善患者呼吸困难，提高生活质量。

2. 控制咳嗽、咳痰，减少呼吸道感染。

3. 改善患者营养状况，增强体质。

4. 提高患者对疾病知识的了解，增强自我管理能力。

五、护理措施1. 呼吸困难护理：（1）给予吸氧治疗，维持血氧饱和度在90%以上；（2）指导患者进行呼吸操训练，增强呼吸肌力量；（3）保持室内空气新鲜，避免烟雾、粉尘等刺激。

2. 咳嗽、咳痰护理：（1）保持室内湿度在50%-60%，降低呼吸道刺激；（2）鼓励患者咳嗽，给予拍背、湿化气道等辅助措施；（3）观察痰液性质、量，必要时给予祛痰药物。

3. 营养不良护理：（1）制定合理饮食计划，保证患者营养需求；（2）指导患者选择易消化、高蛋白、高维生素的食物；（3）监测患者体重、营养指标，及时调整饮食计划。

4. 疲劳护理：（1）指导患者合理安排作息时间，保证充足睡眠；（2）鼓励患者进行适量活动，增强体质；（3）观察患者疲劳程度，及时调整护理措施。

六、护理效果经过一段时间的护理，患者呼吸困难症状明显改善，血氧饱和度维持在90%以上。

咳嗽、咳痰症状得到有效控制，痰液量减少。

患者营养状况得到改善，体重逐渐增加。

护理个案范文篇一：护理个案_外科 2护理个案床号：26 姓名：刘明明性别：男出生地：淮南年龄：37岁民族：汉单位：无婚姻：已婚职业：农民家庭住址：淮南潘集区杨圩村【主诉】右腹股沟肿块1月【现病史】患者一月前在无明显诱因下右腹股沟一肿块突出，无腹痛，无发热，无恶心呕吐，肿块能回纳腹腔，站立行走时肿块突出，伴有酸胀不适，平卧时回纳。

一直未加注意，一月来肿块渐进性增大，今来我院门诊诊治，门诊拟“右腹股沟斜疝”收治入院。

患者近半年精神胃纳好，无慢性咳嗽，大小便正常，体重无明显变化。

【既往史】平素身体尚可；否认手术、外伤史；否认高血压、糖尿病、心脏病史；否认肝炎、结核等传染病史；预防接种不详。

【输血史】否认输血史。

【过敏史】否认食物、药物过敏史。

【个人史】出生原籍，否认疫水毒物解除史，居住上海，未去地方病流行病区居住，否认冶游史。

【婚育史】已婚育，配偶体健。

【家族史】父母健康，否认家庭遗传病史。

体格检查T:36.8℃P:80次/分R:16次/分BP：130/80mmHg神志清楚，发育正常，营养良好，无病容，无贫血貌，自主体位，对答切题，查体合作。

皮肤巩膜无黄染，皮肤黏膜无出血点，浅表淋巴结未及肿大，头颅面部无畸形，双瞳孔等大等圆，直径0.3cm,对光反射正常，劲软，气管居中，正常胸廓，两肺呼吸音清，未闻及湿罗音，心率：80次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音，生殖器（-），脊柱无畸形，四肢活动正常，NS(-)。

【专科检查】腹平软，腹式呼吸存在，未见腹壁静脉曲张，无压痛，无肌卫、反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。

右腹股沟触及一4*3cm肿块，质软，不入阴囊，能回纳，压痛（-），咳嗽时有冲击感，内环压迫实验（+）。

【初步诊断】右腹股沟斜疝【诊断依据】1、右腹股沟肿块1月2、腹平软，腹式呼吸存在，未见腹壁静脉曲张，无压痛，无肌卫、反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。

护理个案模板护理个案模板是护理工作者在实践过程中用来记录和总结自己的护理经验和案例的工具。

下面是一个护理个案模板的相关参考内容：1. 个案基本信息：- 患者姓名：（使用化名保护患者隐私）- 年龄：- 性别：- 主要病症/诊断：- 入院日期：- 病房号：- 护理等级：2. 健康状况：- 过去病史：- 家族病史：- 既往用药情况：3. 评估信息：- 生理指标/体征：- 心理状况：- 社会环境：- 文化背景：4. 护理诊断/问题列表：（根据患者病情和护理需求确定）- 例子：- 洞察力不足- 洗浴自理能力下降- 宣传健康理念的需求5. 目标设定：- 基于上述问题列出可量化的目标，例如：- 员工将提供每天两次的个人护理，保持患者清洁和舒适 - 患者将在离院时掌握正确的个人卫生技能，能够独立完成洗浴和穿衣6. 护理计划：- 分解每个目标，并详细描述护理方式，例如：- 目标：员工将提供每天两次的个人护理，保持患者清洁和舒适- 为患者提供温水海绵浴- 更换清洁干燥的衣物- 目标：患者将在离院时掌握正确的个人卫生技能，能够独立完成洗浴和穿衣- 在适当时间给予患者相关卫生教育- 监督和指导患者进行自我护理7. 实施护理：- 记录每次实施护理的日期和实际行动，例如：- 日期：xx年xx月xx日- 患者接受了温水海绵浴，并表现出满意的反应- 更换了干燥的衣物，确保患者的舒适8. 护理效果评估：- 基于目标设定的标准评估护理效果，例如：- 目标：员工将提供每天两次的个人护理，保持患者清洁和舒适- 患者清洁度明显改善，没有皮肤问题发生- 目标：患者将在离院时掌握正确的个人卫生技能，能够独立完成洗浴和穿衣- 患者正确掌握相关卫生技能，能够自主完成个人卫生9. 总结：- 对护理过程进行总结，包括效果评估和患者反馈，以及对个案的启示和经验以上是一个护理个案模板的参考内容，通过填写和总结这个模板，护理工作者可以更好地记录和反思自己的护理经验，提高护理质量和效果。

个案护理模板
一、患者基本情况
1. 姓名：
2. 年龄：
3. 性别：
4. 职业：
5. 病史：
二、主诉
1. 患者主诉：
2. 就诊时间：
三、病情描述
1. 症状表现：
2. 体征表现：
3. 实验室检查结果：
四、护理诊断
1. 护理问题分析：
2. 护理目标确定：
五、护理措施
1. 体位护理：
2. 皮肤护理：
3. 饮食护理：
4. 排泄护理：
5. 活动护理：
六、药物治疗
1. 药物名称及用法用量说明：
2. 药物不良反应及处理方法：
七、营养支持
1. 饮食方案制定及调整原则：
2. 营养支持方式选择及实施方法：
八、心理护理
1. 心理问题分析及处理方法：
九、家庭护理指导
1. 出院指导内容及注意事项说明：
十、结语
本次个案的综合治疗方案得到了患者和家属的认可，患者的身体状况有所改善，预计能够顺利康复出院。

个案护理模板概述个案护理是指为特定患者提供全面、个性化的医疗护理服务。

本模板旨在提供一个用户友好、易于理解的个案护理模板，以帮助护士和医生记录和管理患者的相关信息。

患者基本信息•姓名：•年龄：•性别：•身高：•体重：•血型：主要诊断•主要诊断：•相关病史：护理目标1.目标1：（例如：缓解疼痛）–具体措施1：（例如：给予合适的镇痛药物）–具体措施2：（例如：提供舒适的环境）–评估方法：（例如：记录患者自述疼痛程度）2.目标2：（例如：促进伤口愈合）–具体措施1：（例如：定期更换敷料）–具体措施2：（例如：提供营养支持）–评估方法：（例如：观察伤口愈合情况）3.…护理计划1. 生活方式管理•饮食：–饮食要求：（例如：低盐、低脂饮食）–饮食计划：（例如：提供三餐和两个小吃时间，控制饮食摄入量）•运动：–运动要求：（例如：适度运动）–运动计划：（例如：每天散步30分钟）•睡眠：–睡眠要求：（例如：保证充足的睡眠时间）–睡眠计划：（例如：提供安静的环境，避免噪音干扰）2. 药物管理•药物名称：•剂量：•频率：•给药途径：•注意事项：3. 疼痛管理•疼痛评估工具：•预期目标疼痛程度：•疼痛管理方法：–方法1：•具体措施1：•具体措施2：–方法2：•具体措施1：•具体措施2：4. 检查和治疗•检查项目1：–检查时间和频率：–相关注意事项：•治疗项目1：–治疗时间和频率：–相关注意事项：5. 心理支持•心理评估结果：•心理支持方法：–方法1：•具体措施1：•具体措施2：–方法2：•具体措施1：•具体措施2：6. 家庭护理指导•家庭护理指导内容1：•家庭护理指导内容2：护理评估•评估项目1：（例如：疼痛程度）–评估时间和频率：（例如：每4小时记录一次）–评估结果及处理方法：•评估项目2：（例如：伤口情况）–评估时间和频率：（例如：每天更换敷料时记录一次）–评估结果及处理方法：结束语以上是个案护理模板的基本内容，具体的护理计划和护理评估可以根据患者的具体情况进行调整和补充。

一、前言个案护理是一种以患者为中心的护理模式，通过全面评估患者的生理、心理、社会、文化等多方面需求，制定个性化的护理计划，实施有针对性的护理措施，以改善患者的健康状况，提高护理质量。

以下是一篇个案护理模板总结范文，供参考。

二、病例介绍患者姓名：张先生年龄：45岁性别：男入院日期：2021年3月10日出院日期：2021年3月25日入院诊断：慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者病史：1. 10年前开始出现咳嗽、咳痰、气促等症状，逐渐加重。

2. 有吸烟史30年，每日约20支。

3. 家族中无类似病史。

入院评估：1. 体温：36.5℃2. 脉搏：88次/分3. 呼吸：22次/分4. 血压：120/80mmHg5. 呼吸音粗糙，双肺可闻及干湿性啰音。

三、护理措施1. 治疗护理（1）遵医嘱给予抗感染、解痉平喘、祛痰等药物治疗。

（2）密切观察药物疗效和不良反应。

2. 观察护理（1）密切观察患者呼吸、心率、血压等生命体征变化。

（2）监测血氧饱和度，确保患者氧疗效果。

3. 生活护理（1）指导患者进行呼吸操、排痰训练，提高肺功能。

（2）指导患者戒烟，避免接触刺激性气体。

（3）保持室内空气流通，适当湿化空气。

4. 康复护理（1）指导患者进行步行训练，提高心肺功能。

（2）协助患者进行日常生活活动，如进食、穿衣等。

5. 心理护理（1）关心、安慰患者，减轻其心理负担。

（2）耐心倾听患者的主诉，关注其心理需求。

6. 健康教育（1）讲解COPD的病因、临床表现、治疗及预防措施。

（2）指导患者正确使用吸入器、氧疗设备等。

四、护理效果经过一段时间的治疗和护理，患者病情明显好转，呼吸、心率、血压等生命体征稳定，血氧饱和度达到正常范围。

患者对护理工作表示满意，出院时无并发症。

五、总结本次个案护理过程中，护理人员严格执行各项护理措施，关注患者生理、心理、社会等多方面需求，取得了良好的护理效果。

在今后的工作中，我们将继续优化护理流程，提高护理质量，为患者提供更加优质的服务。

个案护理模板范文在日常生活中，个案护理是十分重要的一项工作。

针对不同的个案特点，合理制定护理计划和护理模板，可以更好地保障个案的健康和生活品质。

本文将为读者介绍一个个案护理模板的范例，希望能对大家了解个案护理提供帮助。

一、个案概况姓名：张三性别：男年龄：64岁身体状况：患有高血压，糖尿病等慢性病。

行动不便，需要使用助行器。

社会心理状况：情绪不稳定，略有抑郁。

二、目标设定针对张三的个案情况，我们制定以下目标：1. 控制患有糖尿病和高血压等慢性病的病情，确保生病期间的药物按时服用和准确量。

2. 加强张三的健康管理和康复训练，调整生活方式，适当运动。

3. 减轻张三的情绪压力，帮助他积极应对负面情绪。

4. 提供关爱和支持，提高张三的生活品质和生活满意度。

三、具体护理措施1. 控制病情，确保药量准确按照医生的建议，进行药物治疗。

定期给予必要的医疗指导和健康教育，鼓励张三按时服药，并监测其血压、血糖等生命体征。

2. 加强康复训练利用助行器，指导张三进行适当的体育锻炼，同时还要调整他的饮食结构、保证睡眠质量和精神状态，从而改善身体状况。

3. 心理干预关注张三的情绪状态，给予张三情感支持，并通过心理疏导、适度的社交活动等方式帮助他缓解压力。

4. 关爱和支持制定个性化的护理计划，确保平时生活中衣食住行的正常，帮助张三承担家务、烹调等工作。

同时，积极安排社交活动，促进张三的社交活动，减少他的孤独感。

四、执行计划1. 检查和监测药物进食，避免药量过大或过少的情况。

2. 按照医生和康复师的计划，进行康复训练，记录督促张三按部就班执行。

3. 每周至少一次与张三聊天，听取他的反馈意见，并针对问题进行调整。

4. 每天上午和下午两次打电话询问张三的身体情况，了解其情绪状况，及时发现潜在问题。

五、总结本文针对一个个案，通过制定个性化的护理方案，从方方面面保障了他的身心健康，并且优化了他的生活品质，为大家提供了一个护理模板范例。

个案护理是一项高度区分化和个性化的工作，必须根据不同的情况作出相应的护理方案。

儿科个案护理模板范文一、患儿基本情况。

咱今天要讲的这个小宝贝呀，叫小萌（化名），是个超级可爱的2岁小萌娃。

小萌是因为反复发热、咳嗽了好几天被爸爸妈妈带到咱们医院来的。

小萌刚到医院的时候，小脸蛋儿红扑扑的，那小模样看着就可怜兮兮的。

一量体温，好家伙，39℃呢！就像个小火炉似的。

他还时不时地咳嗽几声，那小身子跟着一抖一抖的，当爸妈的可心疼坏了。

二、护理评估。

1. 健康史。

跟小萌的爸爸妈妈一聊啊，才知道这小家伙前几天可能着凉了。

家里大人有点感冒，可能就传染给他了。

小萌平时身体还不错呢，就是偶尔会有点小感冒，吃点药就好了。

不过这次好像有点严重，药也吃了，就是不见好。

2. 身体状况。

除了发烧和咳嗽，咱再仔细一检查，发现小萌的呼吸有点急促呢。

小鼻子呼哧呼哧的，就像个小火车头。

听他的肺部，能听到一些啰音，这可有点不妙。

小萌的精神也不太好，不像以前那样活蹦乱跳的，就想黏在妈妈怀里，眼睛也没什么神。

3. 心理状况。

小萌这么小，虽然不太会说话表达自己的害怕，但从他的小眼神里就能看出来他可紧张了。

一看到穿白大褂的医生护士，就往妈妈怀里钻得更深了。

三、护理诊断。

1. 体温过高。

这肯定是首要的问题啦，39℃的高烧可不能小瞧。

这么高的体温，小萌的身体肯定不舒服，还容易引起其他的并发症呢。

2. 清理呼吸道无效。

他咳嗽得那么厉害，可是又咳不出多少痰来，那些痰液就堵在呼吸道里，影响他呼吸顺畅。

3. 有体液不足的危险。

因为发烧嘛，小萌出汗出得特别多，再加上他不太想喝水，身体里的水分很容易就流失了，要是不注意补充，就容易脱水。

4. 恐惧（患儿对医院环境及医护人员）这医院对小萌来说，到处都是陌生的东西，还有一群陌生人围着他，他能不害怕吗？四、护理措施。

# （一）体温过高的护理。

1. 物理降温。

咱们就先给小萌来了个物理降温。

拿了个温毛巾，轻轻地给他擦身子，先擦小额头，再擦小胳膊、小腿儿。

就像给小萌做了个温柔的小清洁一样。

这温毛巾一擦啊，小萌好像感觉舒服了一点呢，小眼睛也睁得稍微大了点。

护理个案护理范文一、患者基本信息姓名：张性别：男年龄：65岁住院号：56入院时间：2023年5月1日出院时间：2023年5月15日诊断：脑梗塞病情：患者因脑梗塞导致左侧肢体偏瘫，言语不清，吞咽困难，日常生活不能自理。

二、护理评估1. 生理评估（1）生命体征：体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征基本稳定，但血压波动较大。

（2）神经系统：左侧肢体偏瘫，肌力0级，巴宾斯基征阳性，感觉减退。

（3）消化系统：吞咽困难，易发生误吸，食欲减退。

（4）泌尿系统：留置导尿管，尿液呈淡黄色，量少。

2. 心理评估患者因病情严重，生活不能自理，产生焦虑、恐惧等心理问题。

3. 社会评估患者独居，无子女，与邻居关系较好，社会支持系统较弱。

三、护理诊断1. 神经系统：左侧肢体偏瘫，肌力0级。

2. 消化系统：吞咽困难，食欲减退。

3. 心理问题：焦虑、恐惧。

4. 社会问题：社会支持系统较弱。

四、护理目标1. 提高患者生活质量，减轻痛苦。

2. 促进患者肢体功能恢复，提高自理能力。

3. 帮助患者调整心态，减轻焦虑、恐惧等心理问题。

五、护理措施1. 生理护理（1）保持患者生命体征稳定，密切观察病情变化。

（2）加强口腔护理，预防口腔感染。

（3）定时翻身，预防压疮。

（4）指导患者进行肢体功能锻炼，促进康复。

2. 消化系统护理（1）给予患者流质饮食，防止误吸。

（2）鼓励患者进食，增加营养摄入。

（3）密切观察患者消化系统症状，及时处理。

3. 心理护理（1）与患者沟通，了解其心理需求。

（2）给予患者心理支持，减轻焦虑、恐惧等心理问题。

（3）鼓励患者家属参与护理，提高家庭支持力度。

4. 社会护理（2）鼓励患者参与社区活动，提高社会支持系统。

（3）协助患者办理相关手续，提高生活质量。

六、护理效果评价1. 生理方面：患者生命体征稳定，肢体功能有所恢复，自理能力提高。

2. 消化系统方面：患者食欲改善，消化系统症状减轻。

3. 心理方面：患者焦虑、恐惧等心理问题得到缓解。

个案护理案例模板案例概述在护理实践中，个案护理案例模板被广泛应用于记录和整理护理过程中的详细信息。

该模板可帮助护士和医护人员系统地收集，并综合患者的信息，进而制定和实施有效的护理计划。

本文将为您介绍一个基本的个案护理案例模板，包含以下内容：患者信息、主要护理问题和护理目标、护理干预和评估。

患者信息基本信息•姓名：[患者姓名]•性别：[患者性别]•年龄：[患者年龄]•职业：[患者职业]•住院日期：[住院日期]•入院诊断：[入院诊断]生活方式与自理能力•饮食习惯：[患者饮食习惯，如是否有特殊饮食需求]•睡眠情况：[患者睡眠情况，如是否有失眠问题]•日常活动：[患者日常活动程度，如是否需要卧床休息]•心理状况：[患者心理状况，如是否有抑郁或焦虑]主要护理问题和护理目标主要护理问题 1：[护理问题名称]护理目标•目标 1：[护理目标 1]•目标 2：[护理目标 2]•目标 3：[护理目标 3]主要护理问题 2：[护理问题名称]护理目标•目标 1：[护理目标 1]•目标 2：[护理目标 2]•目标 3：[护理目标 3]护理干预护理干预措施 1：[护理干预措施名称]步骤/方法1.[步骤/方法 1]2.[步骤/方法 2]3.[步骤/方法 3]护理干预措施 2：[护理干预措施名称]步骤/方法1.[步骤/方法 1]2.[步骤/方法 2]3.[步骤/方法 3]护理评估•护理评估指标 1：[评估指标内容]•护理评估指标 2：[评估指标内容]•护理评估指标 3：[评估指标内容]结束语个案护理案例模板是护理实践中一项重要的工具，它能够帮助护士和医护人员更好地记录和综合患者信息，为患者提供个性化的护理。

该模板以系统化和规范化的方式展示了患者信息、主要护理问题和目标、护理干预和评估等方面的内容，为护理过程提供了明确的指导。

当然，根据实际情况，护士和医护人员可以根据需要进行适当的修改和调整，以满足患者的个性化需求。

希望本文提供的个案护理案例模板能够对您的护理实践有所帮助。

护理个案学生姓名班级学号实习医院科室个案名称腮腺肿瘤指导老师口腔系Ⅰ护理评估单一、一般资料姓名性别年龄科室病室床号住院号民族籍贯宗教婚姻职业文化程度入院日期时间通知医生时间入院诊断记录腮腺多形性腺瘤时间入院方式步行从何处入院门诊二、护理病史病史简述【主诉】发现右侧耳垂肿物4年余，近1月增大【现病史】4年前发现右耳垂前1.0cm直径包快，无痛，渐长，未作特殊处理，2012年11月以来包快生长迅速，局部皮肤红肿，即到我院就诊，抗炎治疗，皮肤红肿消退，肿物仍存，CT提示：右腮腺占位，即收入院治疗。

【既往史】平素健康状态：一般曾患疾病：胆囊炎传染病史：否认疫水接触：否认手术外伤史：子宫全切重要药物应用史：否认过敏史：否认输血史：否认【个人史】出生地：上海曾居住于/长期居住生活在：上海从事何种工作：无业嗜烟：无嗜酒：无冶游史：无【婚育史】已婚：结婚年龄：24岁配偶：体键患有疾病：无生育史：妊娠：3次顺产：1胎早产：0胎死产：0胎流产：2胎难产急病情：无【月经史】已闭经【家族史】父：已故母：健在家族同样疾病史：无遗传病史：无子女及其他：育有1子，体健三、护理评估生活情况及自理程度饮食营养：牙齿：正常口腔黏膜：完整营养状况：良好嗜好：无排泄情况：大便：正常小便：正常肢体：正常活动方式：卧床自理：全部活动：正常体位：自主睡眠/舒适：正常个人/家庭：对疾病的认识：部分认识态度：重视心理社会：焦虑就业状态：无业住院顾虑：无四、护理体检生命体征：T：36.℃P ：72次/分R：20次/分BP：132/87mmHg意识：清醒定向力：准确语言表达：正常视力：正常听力：正常呼吸：正常皮肤：完整性：完整颜色：正常其他：无脱水：无胃肠道症状：无特殊腹部：软引流管：无造瘘口：无肛周：无异常五、专科检查双侧颜面部欠对称右侧耳垂下稍丰满。

双侧颞下颌关节无明显疼痛及弹响，开口度正常，开口型向下，右耳垂下皮肤隆起，触及一2.0*1.0cm包块，椭圆形，表面结节状，质地中等偏硬，与周围组织分界清楚，活动度好，口内口腔卫生差，牙列不齐，12、14、15、22、24、25、37缺失，46残冠，双侧腮腺、颌下腺导管口未见明显异常，双侧颌下可触及直径小于1.0cm淋巴结，活动度好，双侧颈部未触及明显肿大淋巴结。

儿科个案护理模板范文一、患儿基本信息。

1. 姓名：小明。

2. 年龄：5岁。

3. 性别：男。

4. 入院诊断：肺炎。

二、入院时情况。

小明刚来的时候可把我们忙坏了。

这小家伙就像个小旋风，满脸通红，还不停地咳嗽，就像个小破风箱似的，“呼呼”作响。

他妈妈一脸焦急地抱着他，小明呢，眼睛里还带着泪花，却又好奇地看着周围的一切，小脸蛋上写满了不情愿，估计在想怎么到了这么个陌生的地方。

体温量出来是39度，小身子烫得像个小火炉。

听诊的时候，他还不老实，扭来扭去的，就像个小泥鳅。

我们还是听到了肺部有明显的啰音，这就确定是肺炎没跑了。

三、护理评估。

1. 生理评估。

呼吸方面：呼吸比较急促，每分钟能达到40次左右，而且呼吸的时候胸脯一起一伏的，就像个小波浪鼓。

循环方面：心跳也比正常的快了些，每分钟120次左右。

小手腕上的脉搏，一跳一跳的，感觉就像在催促我们快点让他好起来。

营养状况：小明有点挑食，他妈妈说他平时就不怎么爱吃蔬菜，身体看起来有点瘦弱，这可能也影响了他的抵抗力呢。

2. 心理评估。

小明刚到医院特别害怕，对我们医护人员有点抵触。

他毕竟是个好奇的小娃娃，看到我们的一些小仪器，又忍不住想去摸一摸。

四、护理目标。

1. 把小明的体温降到正常范围，让他不再像个小火炉。

2. 改善他的呼吸状况，让那小破风箱似的咳嗽和呼吸快点好起来。

3. 让小明不再害怕我们，乖乖配合治疗，最好还能和我们成为好朋友呢。

五、护理措施。

# （一）发热护理。

1. 物理降温。

我们给小明贴了个冰冰凉凉的退热贴，就像给他的额头戴了个小冰帽。

刚开始他还觉得挺新鲜，后来有点不耐烦了，老想把它扯下来。

我们就哄他说这是超级英雄的标志，贴上就会变得很厉害，他这才勉强接受。

还给他用温水擦浴，从脖子到小脚丫，就像给他做了个全身的小按摩。

擦到咯吱窝和大腿根的时候，他还会咯咯笑，说痒痒的。

2. 药物降温。

根据医嘱给他用了退烧药。

看着他皱着小眉头把药喝下去，那小表情就像吃了苦瓜一样。

个案护理指导模板一、患者基本信息
- 姓名：
- 年龄：
- 性别：
- 诊断：
二、主要症状和体征
- 症状：
- 体征：
三、诊疗经过
- 住院日期：
- 治疗方案：
- 手术名称：
- 手术日期：
四、护理计划
1. 生活护理
- 饮食：按照医嘱执行饮食，注意饮食卫生。

- 活动：根据病情确定活动度，并及时观察患者的疲劳情况，防止过度劳累。

- 休息：根据患者的需要掌握好睡眠时间，注意睡眠环境的舒适性。

- 个人卫生：定期协助患者进行身体清洁，保证卫生环境。

2. 护理措施
- 心理护理：耐心倾听患者的心理需求，合理引导患者，积极疏导患者的情绪。

- 疼痛护理：根据疼痛程度及时给予止痛药，注意观察患者的疼痛状况，并进行相应措施。

- 预防并发症：加强宣教，积极预防并发症的发生。

- 皮肤护理：定期协助患者翻身，避免长时间压迫造成皮肤损伤。

五、注意事项
- 定期检查患者的体征、症状。

- 注意药物的使用，遵医嘱服用。

- 加强宣教，增强患者的自我护理能力。

以上为本次患者个案护理指导模板，仅供参考，具体护理取决于患者的具体情况和医生的诊断治疗意见，请护士严格按照医嘱和护理流程操作，切勿擅自改变护理计划。

注：本文档内容源于网络，仅供学习交流使用，不得用于商业用途。

实习生个案护理报告模板：
一、患者基本信息
1. 姓名：XXX
2. 性别：XXX
3. 年龄：XXX
4. 入院时间：XXX
5. 出院时间：XXX
6. 住院号：XXX
7. 病房：XXX
8. 床号：XXX
二、病例摘要
1. 诊断：XXX
2. 病情描述：XXX
3. 治疗方案：XXX
4. 手术情况：XXX（如有）
三、护理评估
1. 身体状况评估：XXX
2. 心理状况评估：XXX
3. 社会状况评估：XXX
4. 护理问题：XXX
四、护理计划
1. 短期目标：XXX
2. 中期目标：XXX
3. 长期目标：XXX
4. 护理措施：XXX
五、护理实施
1. 执行时间：XXX
2. 执行人员：XXX
3. 护理内容：XXX
4. 患者反应：XXX
六、护理效果评价
1. 短期目标达成情况：XXX
2. 中期目标达成情况：XXX
3. 长期目标达成情况：XXX
4. 患者满意度：XXX
七、护理心得与体会
1. 护理过程中遇到的问题：XXX
2. 解决问题的方式：XXX
3. 护理过程中的收获：XXX
4. 需要改进的地方：XXX
八、附录
1. 相关检查报告：XXX
2. 治疗记录：XXX
3. 护理记录：XXX
请注意，以上模板仅供参考，具体内容需根据患者实际情况进行调整。

在撰写报告时，请确保信息真实、准确，并遵循医疗保密原则。

同时，报告应简洁明了，便于阅读和理解。