激素替代最新指南汇总.

女性激素替代治疗的药物选择作者：曾珍来源：《健康必读·下旬刊》2020年第06期【中图分类号】R711.75 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783（2020）06-18--02随着女性年龄增长，卵巢功能开始衰竭，进而引起雌激素水平波动/下降，逐步出现绝经，诱发一系列症状体征，例如月经改变、神经精神症状、生殖器始萎缩、皮肤皱纹逐渐增多、高血压、冠心病、骨质疏松等一系列不良后果。

所以绝经期正确补充激素可有效缓解更年期症状，提高生活质量，预防泌尿生殖系统症状，预防心血管疾病、绝经后骨质疏松、结肠癌等。

那么，你了解该疗法的利、弊吗？你知道该疗法的作用意义吗？同时，你知道如何选择激素替代治療药物吗？现在，我们一起来学习一下关于激素替代治疗方面内容，如下。

1 激素替代治疗的意义：利大于弊激素替代疗法，被广泛用于治疗围绝经期和绝经期，但关于该疗法的利、弊仍争议不断。

现结合部分专家发布的文章，总结该疗法的益处，如下：（1）减轻血管舒缩症状（潮热、出汗等）、围绝经期相关症状（潮热、出汗等）、泌尿生殖萎缩症状，以及降低心血管疾病、绝经后骨质疏松症风险;（2）提高女性性生活质量，注意合理使用雌孕激素;（3）激素替代疗法，可预防绝经后骨质疏松症，但建议尽早使用，即绝经早期予以有效维持骨量，绝经后一段时间开始治疗，以维持其丢失后骨量水平。

另外，注意针对超过60岁女性，不可将激素替代疗法作为防治骨折的首选方法;（4）其他，预防结肠癌、阿尔茨海默病等。

而该疗法的弊处则体现在以下方面：（1）乳腺癌，不合理使用雌孕激会直接增加乳腺癌风险，从而造成激素替代疗法的过早终止。

此后，部分专家也指出，加用孕激素这将会增加乳腺疾病风险。

但仍需进一步探究。

（2）子宫内膜癌，该病的发生和雌、孕激素有关，即长期单纯使用雌激素，可促进子宫内膜癌发展，而加用孕激素则能够有效保护内膜。

为此，建议部分子宫未切除女性在术后联合使用雌、孕激素，以防引起子宫内膜增殖及癌。

激素替代疗法新动向姜涛（北京铁路总医院内分泌科(100038)）长期以来，内分泌功能减退类疾病一般采用2种治疗方法：一种是激素替代治疗，即补充有关缺乏的激素；另一种是内分泌腺组织移植，如胰腺移植、胰岛移植、甲状旁腺移植等。

腺体移植由于受组织来源、异体排斥反应以及经费昂贵等因素的影响尚不能广泛应用于临床。

激素替代疗法在现时及未来很长时间内将仍然是内分泌功能减退类疾病的主要治疗方法。

因此怎样更好地进行激素替代治疗是目前临床医师所面临的重要问题。

以下提供几个原则以供参考。

1采用最小有效剂量长期替代缺乏激素即缺什么补什么，缺多少补多少，从小剂量开始，逐渐增加剂量，缓解症状与体征，避免不良反应，长期坚持终生治疗。

如甲状腺功能减退症(甲减)补充甲状腺激素(左旋甲状腺素、干甲状腺片)，甲状腺片从每日10—20mg开始，每隔1-2周左右逐渐增加剂量。

加药时注意有无心脏方面的不良反应，特别是年老伴有心血管疾患时，1-2个月或更长时间增加至每日60—120mg，维持T3、T4及TSH在正常范围，长期坚持服用。

如肾上腺皮质功能减退症补充皮质醇(氢化可的松，泼尼松)，氢化可的松一般从30mg开始，在此基础上适当调整剂量，达到缓解症状的目的，并避免体重过度增加、高血压和骨质疏松等不良反应，长期坚持替代治疗。

2选用合理的激素制剂激素替代治疗可有多种制剂，应尽量选择合理、方便、副作用小、便于长期服用的制剂。

如常用甲状腺制剂包括干甲状腺片、L型T4、L型T3。

干甲状腺片含有T4和T3，在吸收阶段由于T3很快上升至正常水平以上常引起心悸症状；L型T3也有类似缺点，且由于半衰期短需每日多次服药；L型T4有许多优点，半衰期长，每日只需服用1次，在外周可以转变为T3，提供每日所需T3的80％，长期应用不增加病死率，因此L型T4目前在临床应用较为广泛。

然而最近的实验发现，只有联合应用T4和T3替代治疗才能保证甲状腺激素切除鼠所有组织的甲状腺激素水平，单独应用T4则不能。

【指南解读】：成人腺垂体功能减退症的激素替代治疗临床实践指南（2016TES）2016年10月，美国内分泌学会（TES）发布了《成人腺垂体功能减退症激素替代治疗临床实践指南》，新版指南内容涉及成人腺垂体功能减退症（AI）的诊断、治疗、治疗风险、妊娠期管理、围手术期处理等。

本文对指南要点进行翻译与解读。

垂体功能减退症的诊断中枢性肾上腺皮质功能减退症1.1 建议将测定血清皮质醇水平的时间点设为上午8-9点。

1.2 不推荐用随机皮质醇水平诊断AI。

1.3 建议将皮质醇水平﹤3μg/dL作为诊断AI的切点，当皮质醇水平﹥15μg/dL时可排除AI。

1.4 当皮质醇水平介于3-15μg/dL之间时，建议使用促肾上腺皮质激素刺激试验来诊断AI，如果30或60分钟时皮质醇峰值水平﹤18.1μg/dL（500nmol/L），可确诊AI。

1.5 建议口服氢化可的松（HC）的患者至少在服药18-24小时后再进行下丘脑-垂体-肾上腺（HPA）轴的相关检测，使用合成糖皮质激素（GCs）的患者所需间隔时间更长。

中枢性甲状腺功能减退症（CH）1.6 推荐使用游离甲状腺素（fT4）和促甲状腺激素（TSH）水平来诊断CH。

1.7 垂体疾病患者如出现fT4水平偏低，应考虑轻度CH可能。

如果合并相关症状，或者fT4水平减少20%以上，应启动左旋甲状腺素（L-T4）治疗。

1.8 不推荐使用动态TSH分泌试验来诊断CH。

生长激素缺乏症（GHD）1.9 对于疑似GHD的患者，推荐行GH激发试验，单纯GH检测不足以确立诊断。

1.10 推荐使用体重指数（BMI）对GH峰值切点进行调定。

1.11 不建议对有明确GHD特征的患者进行GHD相关生化检测。

男性中枢性性腺机能减退症1.12 对于疑似男性中枢性性腺机能减退的患者，推荐行血清T、FSH和LH检测。

1.13 男性中枢性性腺机能减退症患者应在上午10点前（禁食一夜后）行激素水平检测，并除外合并急性/亚急性疾病，同时还要检测血清催乳素（PRL）水平。

2022更年期女性激素替代治疗（全文）更年期& 激素替代许多女性在更年期会出现潮热、出汗、脾气烦躁、腰背疼痛、阴道干涩等身体变化。

对一些女性来说，只有轻微的症状，可能不需要任何治疗。

但对于有些更年期女性来说，有中度或重度的症状，会干扰日常生活。

潮热会随着更年期时间的推移而改善，但有些女性一直有令人困扰的潮热出汗。

绝经相关症状通常也会随着生活方式的改变而改善，但如果必要的情况，处方药物治疗也可以应用，包括含有雌激素的激素治疗（HT）和非激素药物。

激素治疗包括服用足够剂量的雌激素，以提高血液中的雌激素水平，从而治疗潮热和其他症状。

因为雌激素会刺激子宫内膜，有子宫的女性需要加用孕激素来保护子宫。

没有子宫的女性可以只应用雌激素。

如果患者仅仅有阴道干燥的困扰，也可以阴道应用局部的雌激素改善症状。

局部雌激素通常不会让血液中雌激素高于绝经后水平，因此不会改善潮热，并且不需要联合应用孕激素。

每位女性都是不同的个体，表现不同，患者必须根据自己症状的严重程度、个人和家庭健康情况来决定是否应用HT。

妇科内分泌医生也能够帮助你做出决定。

01 激素治疗的益处激素治疗是治疗令人困扰的潮热和盗汗最有效的方法之一。

如果盗汗让你晚上多次醒来，激素治疗可能会改善你的睡眠和疲劳、情绪、注意力和整体生活质量。

治疗潮热、盗汗是女性应用激素治疗的主要原因。

也可以治疗阴道干涩和绝经导致的性交疼痛。

激素治疗可以保持骨密度、降低骨质疏松和骨折的风险、维持骨骼强壮。

02 激素治疗的风险与所有药物一样，激素治疗有一些潜在风险。

对于60岁以下且绝经10年内，伴有潮热出汗的健康女性，激素治疗的益处通常大于风险。

激素治疗可能会略微增加中风或腿部、肺部血栓的风险（尤其是以口服的方式）。

如果65岁以上的女性开始激素替代治疗，可能会增加痴呆的风险。

如果患者有子宫，需要同时服用雌激素和孕激素，子宫癌的风险不会增加。

联合雌激素和孕激素应用4到5年以上，可能会略微增加患乳腺癌的风险。

HRT的适应证 •绝经相关症状(A级证据)：潮热、盗汗、睡眠障碍、疲倦、情绪不振、易激动、烦躁和轻度抑郁。

•泌尿生殖道萎缩相关问题(A级证据)：阴道干涩、疼痛、排尿困难、反复性阴道炎、性交后膀胱炎、夜尿、尿频和尿急。

•有骨质疏松症的危险因素(含低骨量)及绝经后骨质疏松症(A级证据)。

绝经后患骨质疏松性骨折的危险因素包括：高龄、低体重、雌激素缺乏(45岁以前绝经或切除双侧卵巢，绝经前闭经一年以上;正在接受激素治疗的女性不在此范围内)、骨密度低、长期低钙摄入、骨折史、骨质疏松症家族史、营养不良、体育运动不足、矫正后仍存在视力缺陷、摔倒史、吸烟、酗酒、痴呆等。

HRT的禁忌证和慎用情况 禁忌证已知或可疑妊娠，原因不明的阴道出血、已知或可疑患有乳腺癌、已知或可疑患有与性激素相关的恶性肿瘤、最近6个月内患有活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病、严重的肝肾功能障碍、血卟啉症、耳硬化症、系统性红斑狼疮、脑膜瘤(该疾病禁用孕激素)。

慎用情况子宫肌瘤、子宫内膜异位症、子宫内膜增生史、尚未控制的糖尿病及严重的高血压、有血栓形成倾向、胆囊疾病、癫痫、偏头痛、哮喘、高催乳素血症、乳腺良性疾病、乳腺癌家族史。

HRT方案、用药途径和药物剂量 方案 1. 单纯雌激素 适用于已切除子宫，无须保护子宫内膜的女性。

具体用药及剂量：结合雌激素0.3~0.625 mg/d或戊酸雌二醇0.5~2 mg/d，连续应用。

单纯孕激素周期使用，用于绝经过渡期，调整卵巢功能衰退过程中出现的月经问题。

具体用药：天然孕激素包括注射用黄体酮、口服黄体酮及阴道用黄体酮;合成孕激素包括醋酸甲羟孕酮、地屈孕酮。

2. 雌、孕激素联合应用 适用于有完整子宫的女性。

联合应用孕激素的目的在于对抗雌激素所致的子宫内膜过度生长，此外，对增进骨健康可能有协同作用。

雌、孕激素联合应用又分序贯和连续用药两种。

序贯用药是模拟正常生理周期，在使用雌激素的基础上，每月加用孕激素10~14天(周期性，每周期停用药2~7天)。

表３　治疗前后两组ＴＣ、ＴＧ、ＬＤＬ Ｃ水平对比　（ｘ±ｓ）组别ｎＴＣ（ｍｍｏｌ·Ｌ－１）ＴＧ（ｍｍｏｌ·Ｌ－１）ＬＤＬ Ｃ（ｍｍｏｌ·Ｌ－１）治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后联合组５５４ ９７±０ ９３３ ７８±１ ０２１ ９４±０ ７６１ ２３±０ ６５３ ４６±０ ９２２ ７３±０ ６３对照组５５４ ９５±０ ８７４ ２４±１ １５１ ９０±０ ６９１ ６２±０ ６１３ ４４±０ ８８３ ０８±０ ７２ｔ０ １１７２ ２１９０ ２８９３ ２４５０ １１７２ ７１３Ｐ０ ９０８０ ０２９０ ７７３０ ００２０ ９０８０ ００８３　讨论２型糖尿病（Ｔ２ＤＭ）是由遗传、环境等因素互相作用引起的慢性代谢性疾病，近年来其发病率逐渐升高，成为第３位威胁人类的非遗传性疾病，仅次于心血管疾病以及肿瘤，其中我国成年人当中发病率已达到了１１ ６％〔３〕。

Ｔ２ＤＭ患者长期的血糖维持在一个比较高的水平，会造成系统及器官一系列的损伤，引起器官功能障碍，严重影响患者生活质量及生命安全，给社会造成沉重的经济负担。

因此，及时有效地进行治疗及控制病情对于患者的预后有着重要的意义。

二甲双胍属于临床治疗Ｔ２ＤＭ的基础用药，其可通过增加ＧＬＰ １活性水平及减少肠道对葡萄糖的吸收，改善外周胰岛素敏感性及β细胞对葡萄糖的作用，抑制糖原的分解和糖异生从而减少肝糖原的输出，促进外周组织对葡萄糖的利用及减少游离的脂肪酸，从而达到降血糖的效果。

达格列净属于一种ＳＧＬＴ２抑制剂，而ＳＧＬＴ２是介导葡萄糖重吸收作用的低亲和力及高容量的特异性载体，通过抑制ＳＧＬＴ２进而抑制葡萄糖的重吸收作用，增加葡萄糖的排泄从而达到降血糖的效果。

本研究结果提示，联合组其治疗有效率高于对照组（Ｐ＜０ ０５），表明两种药物联合可以发挥协同的作用，提高治疗的效果。