胸腔积液病例

胸腔积液大病历书写范文# 胸腔积液大病历。

一、一般项目。

姓名：[患者姓名]性别：[患者性别]年龄：[X]岁。

民族：[具体民族]婚姻状况：[已婚/未婚等]职业：[工作类型]籍贯：[籍贯地址]现住址：[详细居住地址]联系电话：[电话号码]入院日期：[具体日期]记录日期：[具体日期]二、主诉。

“感觉胸口闷得慌，就像有块大石头压着，还老是喘气费劲，都好多天了。

”患者皱着眉头说道。

三、现病史。

患者大概在[X]周前，开始觉得胸部有些不舒服，那种闷的感觉就像夏天在特别闷热的小屋里，透不过气来。

刚开始还以为是累着了或者没休息好呢，就没太在意，想着过两天就好了。

可是啊，这胸闷不但没减轻，还越来越严重，就像有人偷偷地给胸口塞了更多的东西。

而且喘气也变得很费劲，就像在高原上缺氧似的，走几步路就得停下来大口喘气，这可把患者给吓坏了。

患者自己在家试着休息了几天，还吃了点以前治感冒时剩下的药（具体药名不详），可一点用都没有。

这胸闷喘气的情况在这几天里越来越糟糕，尤其是在晚上，平躺着的时候感觉更难受，得坐起来才稍微能喘口气。

没办法，就只能来咱们医院看看了。

患者这期间没有咳嗽带血，也没有发烧、胸痛（除了那种闷闷的难受之外），没有恶心、呕吐，大小便也还算正常，就是这胸口的问题把人折磨得不行。

四、既往史。

患者以前身体还算可以，没得过什么大病。

就小时候经常感冒，像别的孩子一样，一到冬天就容易鼻子不通气、流鼻涕，吃点药就好了。

没有高血压、糖尿病这些慢性病，也没有做过什么手术。

对药物也没有什么过敏的，用患者自己的话说就是“皮实着呢，吃啥药都没出过啥岔子”。

预防接种史都是按照国家规定来的，没落下过。

五、个人史。

患者不抽烟，说闻不了那烟味，呛得慌。

偶尔喝点小酒，也就是逢年过节和亲戚朋友聚在一起的时候喝个一两杯，平时基本不沾酒。

生活比较规律，每天晚上大概[X]点就上床睡觉了，早上[X]点左右起床。

饮食也比较均衡，没有什么特别的偏好，用他的话讲就是“五谷杂粮都吃，不挑食”。

胸腔积液病例模板范文英文回答：Case Presentation:The patient is a 65-year-old male who presented with a two-week history of progressive shortness of breath and chest discomfort. He has a past medical history of hypertension and coronary artery disease. On physical examination, decreased breath sounds were noted on the right side of the chest. A chest X-ray revealed a large right-sided pleural effusion. Thoracentesis was performed, and the pleural fluid analysis showed exudative fluid with a high protein level and low glucose level. Cytology was negative for malignant cells.Diagnosis:The patient was diagnosed with a right-sided pleural effusion, likely secondary to his underlying coronaryartery disease.Treatment:The patient was initially treated with a therapeutic thoracentesis to remove the pleural fluid and alleviate his symptoms. He was also started on diuretic therapy to manage any potential fluid overload. Close monitoring of his respiratory status and fluid balance was initiated.Follow-up:The patient showed improvement in his symptoms after the thoracentesis and diuretic therapy. He was discharged with a plan for close outpatient follow-up to monitor for recurrence of the pleural effusion and to optimize his management of coronary artery disease.中文回答：病例介绍：患者是一名65岁的男性，出现进行性气促和胸部不适已有两周之久。

胸腔积液死亡病历讨论病历讨论：胸腔积液导致死亡的案例病历信息：患者信息：男性，50岁。

主诉：呼吸困难，胸痛。

病史：- 6个月前被确诊为肺癌，进行过手术和化疗。

- 曾在过去几个月里反复出现呼吸困难和胸痛，通过抽取胸腔积液进行缓解。

- 最近一次出现的呼吸困难和胸痛症状更加严重。

体格检查：- 血压：110/70 mmHg- 呼吸频率：28次/分钟- 心率：110次/分钟- 体温：37.5℃- 肺部听诊：双侧肺呼吸音减弱，罗音。

- 胸部X线检查：左侧胸腔积液明显增多。

实验室检查：- 血常规：轻度贫血。

- 血气分析：低氧血症。

- 胸腔积液检查：细胞学检查阳性，提示肿瘤细胞的存在。

临床讨论：1. 胸腔积液的原因：这位患者有胸腔积液的长期历史，最初原因可能是肺癌导致的淋巴管堵塞引起的。

化疗可能缓解了胸腔积液的症状，但积液又重新积聚，进而导致呼吸困难和胸痛。

2. 症状恶化的原因：从病历来看，这位患者的胸腔积液近期有明显加重，这可能是由于肿瘤的进展导致的淋巴管堵塞更加严重，积液的速度加快。

3. 低氧血症和贫血：由于胸腔积液的增加，肺腔内的有效呼吸面积减少，导致氧气供应不足和通气不畅，引起低氧血症。

此外，可能的肺癌侵犯和出血导致了轻度贫血。

4. 肿瘤细胞存在：通过细胞学检查，发现胸腔积液中存在肿瘤细胞，这进一步确认了胸腔积液的来源与肺癌有关。

诊断和治疗建议：综合上述信息，这位患者可以诊断为晚期肺癌合并胸腔积液导致的呼吸困难和胸痛。

治疗方案应包括以下措施：- 支持性护理：给予氧疗缓解低氧血症症状。

- 胸腔穿刺：抽取积液可以缓解胸痛和呼吸困难，但效果可能短暂。

- 评估术前情况：尽管术前治疗对于晚期肺癌来说可能效果有限，但还是需要评估患者的一般情况、肿瘤的生物学特征以及其他可治疗选项的可行性。

预后和警示：由于患者的基础疾病肺癌已进展至晚期且存在胸腔积液，预后较差，生存期可能较短。

对于患者和家属，应提供充分的支持和护理，包括对疼痛和呼吸困难的症状缓解。

胸腔积液的案例胸腔积液是指胸腔内腔存在过多的液体，常见原因包括感染、恶性肿瘤、心血管疾病等。

下面将列举一些关于胸腔积液的案例，以便更好地了解该疾病。

1. 感染性胸腔积液：李某，男性，45岁，因咳嗽、发热、胸痛等症状就诊。

经检查发现其胸腔积液为感染性胸腔积液，最终确诊为肺炎并接受相应治疗。

2. 恶性胸腔积液：王某，女性，60岁，因乏力、消瘦、呼吸困难等症状就诊。

经检查发现其胸腔积液为恶性胸腔积液，最终确诊为肺癌晚期并接受姑息治疗。

3. 心源性胸腔积液：张某，男性，55岁，因气促、心悸、下肢水肿等症状就诊。

经检查发现其胸腔积液为心源性胸腔积液，最终确诊为心力衰竭并接受相应治疗。

4. 结核性胸腔积液：刘某，男性，35岁，因长期咳嗽、低热、盗汗等症状就诊。

经检查发现其胸腔积液为结核性胸腔积液，最终确诊为肺结核并接受抗结核治疗。

5. 自发性胸腔积液：赵某，女性，30岁，无明显症状但发现胸部肿块就诊。

经检查发现其胸腔积液为自发性胸腔积液，最终确诊为良性胸膜间皮瘤并接受手术治疗。

6. 肝硬化性胸腔积液：杨某，男性，50岁，因腹胀、食欲不振等症状就诊。

经检查发现其胸腔积液为肝硬化性胸腔积液，最终确诊为肝硬化并接受相应治疗。

7. 药物引起的胸腔积液：黄某，女性，25岁，因乳腺癌接受放化疗后出现呼吸困难就诊。

经检查发现其胸腔积液为药物引起的胸腔积液，最终确诊为药物相关性胸膜炎并调整治疗方案。

8. 食管破裂引起的胸腔积液：陈某，男性，40岁，因剧烈呕吐后出现胸痛、呼吸困难等症状就诊。

经检查发现其胸腔积液为食管破裂引起的胸腔积液，最终确诊为食管破裂并接受手术治疗。

9. 肺栓塞引起的胸腔积液：李某，女性，60岁，因突发胸痛、呼吸困难等症状就诊。

经检查发现其胸腔积液为肺栓塞引起的胸腔积液，最终确诊为肺栓塞并接受抗凝治疗。

10. 其他原因引起的胸腔积液：王某，男性，50岁，因长期接触石棉材料后出现呼吸困难、胸痛等症状就诊。

经检查发现其胸腔积液为石棉肺引起的胸腔积液，最终确诊为石棉肺并接受相应治疗。

右胸腔积液内科病历温州市中心医院住院病历姓名：周力峰年龄：33 岁出生日期：1981-02-24 出生地：浙江温州职业：厨师民族：汉族婚况：已婚联系地址：浙江省温州市麻行小区 6 入院时间：2019 年？月？日幢90 层小区记录时间：2019年10月8 日病史陈述者：本人性别：男主诉：胸闷气促一周，步行后加重。

现病史：患者于（？时）淋雨后开始出现胸闷，晨起明显，无夜间加重，平卧后，胸闷加重，运动之后胸闷加重，轻度盗汗，无咳嗽咳痰，无畏寒、发热，无胸痛及心悸，无颜面部浮肿，无夜间阵发性呼吸困难发作。

病后曾在当地医院就诊，诊断为“上呼吸道感染”，予药物（具体不详）治疗5 天后，无显著改善。

现为求进一步诊治，今来我院，门诊拟“结核性胸腔积液”收住我科。

自发病来，神志清，精神状态好，睡眠好，纳可，体重无明显变化，大便正常，小便正常。

既往史：一般健康情况：一般。

传染病史：否认结核病史、否认肝炎。

疾病史：否认高血压史、心脏病史、糖尿病史、脑血管病史、肾病史、肝病史。

预防接种史：不详，最后一次接种日期：不详。

手术史：否认。

外伤史：否认。

中毒史：否认。

输血史：否认。

过敏史：否认。

致敏原：否认食物、药物过敏史。

服用成瘾药物：否认。

个人史：出生地：浙江温州，成长经历地：浙江温州，居住较长时间地：匈牙利，时间：5 年，否认疫区、疫情、疫水接触史，否认牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史，职业：厨师，否认化学物质、粉尘、放射性物质、有毒物质接触史，否认吸毒史，否认冶游史。

吸烟史：有吸烟史10+年，约15 支/ 天。

否认饮酒史。

家庭关系：和睦。

婚育史：已婚，配偶健在，未育。

家族史：父母健在，家中无兄弟姐妹。

否认与患者类似病史、传染病史。

否认高血压、血液病、哮喘、痛风、糖尿病、癫痫、先天发育异常、精神病等。

体格检查一般状况：意识清楚脉搏未查呼吸未查血压未查体温未查体位自主病容无体重未查身高未查查体合作皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，无水肿。

胸腔积液患者病历书写规范指南患者信息：患者姓名：李某性别：男年龄：65岁主诉：呼吸困难，胸闷入院日期：2022年1月10日一、现病史：1.主诉及病程：患者于2021年12月初出现呼吸困难、胸闷症状，逐渐加重，并伴有咳嗽、咳痰等症状。

近日病情进一步加重，且出现乏力、食欲不振等全身症状。

2.疼痛部位及特点：患者主要疼痛部位为胸骨后压迫感，没有放射至其他部位的疼痛。

3.病程：请详述患者病程，包括症状出现、加重等情况。

二、既往史：1.个人史：患者无明显过敏史，无吸烟史、饮酒史及药物过敏史。

2.疾病史：患者既往无高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病，无手术史。

三、体格检查：1.一般情况：患者神志清楚，面色苍白，呼吸困难，皮肤有部分湿润。

2.呼吸系统：双肺呼吸音减弱，双侧胸廓对称，气管居中，无明显剧烈呼吸运动，听诊时可闻及双肺湿性啰音，呼吸音正常。

3.心血管系统：心率80次/分，心律齐，无明显心包摩擦音，心界无明显扩大。

4.其他系统：请根据实际情况填写相关体格检查结果。

四、辅助检查：1.胸部X线片：拍摄时间：2022年1月10日，示右侧胸腔积液，心脏形态正常。

2.胸腔穿刺：日期：2022年1月10日，穿刺液为混浊黄色液体，化验结果显示外周血象为淋巴细胞增多。

五、初步诊断与治疗方案：根据临床症状、体格检查和辅助检查结果，初步诊断为右侧胸腔积液。

治疗方案为胸腔积液穿刺引流，给予抗生素治疗，并密切监测病情变化。

六、治疗经过与效果评估：1.治疗过程：患者经过胸腔积液穿刺引流治疗，穿刺液排除后，患者呼吸困难症状明显缓解，胸闷感显著减轻。

2.治疗效果：患者在住院期间情况稳定，症状明显好转，未出现明显不良反应。

七、出院指导及计划：1.出院指导：注意休息，避免剧烈体力活动；继续使用抗生素治疗，按时服药；定期复诊，密切观察病情。

2.康复计划：建议患者进行康复锻炼，逐渐增加活动量，改善肺功能；注意饮食营养，增加蛋白质摄入。

八、随访情况：患者于出院后定期复诊，病情稳定，无明显不适，无需特殊处理。