改版后胸、腹主动脉瘤手术ppt课件

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夹层动脉瘤累及的动脉
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3、夹层动脉瘤的分类
（1） Debakey分类 根据动脉内膜撕裂的位置和动脉受累的节段，夹层主 动脉瘤可分为三型： I型：动脉内膜撕裂位于升主动脉，夹层可能累及主 动脉全程（升部、弓部和降部）； II型：动脉内膜撕裂位于升动脉，夹层仅仅累及主动 脉，通常止于无名动脉发出部位； III型：动脉内膜撕裂位于降主动脉，夹层仅限于降主 动脉，主要累及左锁骨下动脉远端。
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3）脊髓保护 （1）低温；低温是最可靠的缺血性损伤的保护方法，温 度每下降1℃，组织氧耗量下降5%~8%，研究表明，中度 低温和深低温可提供更好的脊髓保护，可通过全身体外循 或部分体外循环使脊髓温度达到中度或深度低温， 30~32℃低温结合左心转流和脑脊液引流，可将阻断安全 时间延长至70min。远端灌注是最安全有效的脊髓保护方 法，术中如主动脉病变涉及范围较大，应由上而下采用分 段处理，在处理在段主动脉时，下段主动脉采用远端灌注， 以减少缺血时间。 （2）脑积液引流：脊髓的血液供应依赖于脊髓灌注压， 高位阻断时，它等于远端平均动脉压减脑积液压（或静脉 压）。
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4、主动脉开放

1）血、流动力学改变：主动脉开放引起的血流动力学改 变主要取决于阻断水平、阻断时间、血容量等。低血压是 开放后最主要的循环改变，特别是在胸主动脉阻断开放时， 阻断远端反应性充血、手术野血液的大量丢失导致相对或 绝对低血容量、外周阻力的突然下降等是引起低血压的主 要原因；从缺血组织中冲洗出来的乳酸、肾素-血管紧张 素、氧自由基、前列腺素、中性粒细胞、激活的补体、细 胞因子和心肌抑制因子等，也是引起低血压和器官功能障 碍的重要原因。
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硝普钠会减少肾脏和脊髓血流，且呈剂量效应依赖模式。 阻断主动脉的时间应尽可能短于30 min，采用肝素化的分 流技术，虽可以处理近端高血压而不引起远端继发性低血 压（＜60mmHg）,但外科医师应清楚放置分流的技术难度。 对于采用部分体外循环的患者，可以通过调节泵流量控制 近端高血压，同时保证远端足够的血供。部分体外循环最 常用的方法，可有效地调节阻断远端和近端的血流，从而 有效地保护机体重要脏器的灌注，降低术后并发症。通常 从左房、肺静脉或升主动脉插管将血引出，通过离心泵将 血液泵入股动脉；或通过股静脉插管深至右房，通过体外 循环将血液泵入股动脉。

围手术期结果
有关比较腹主动脉瘤开放手术和EVAR围手术期死亡率 的资料大多为非随机对照研究，这是因为选择EVAR 的多 为高危手术病人。尽管如此，EVAR后围手术期死亡率< 3% ，低于开放手术。另外，同开放手术相比，EVAR术后 恢复快，ICU治疗时间和整体住院时间都大大缩短。
长期生存活率和术后并发症
腹主动脉瘤腔内修复术
目前EVAR应用的支架型血管都是把人造血管缝 合固定于金属支架而制成，以防止人造血管发生 扭曲和异位，保持稳定性。为适应主动脉分叉结 构和增加支架血管的稳定性，目前的大多数支架 移植物产品都采用模块化设计，主体和一侧髂支 通过一侧股动脉置入，另一侧髂支通过对侧股动 脉置入，定位对接。该术式实施的一个重要前提 是肾动脉下方有足够长度的正常主动脉，可以作 为支架的近段锚定区，以防止支架移植物向远端 异位，并防止术后发生内漏。
腹主动脉瘤腔内修复术
Parodi等最早采用经股动脉的EVAR，尝试应用于不 适宜行开放手术的高危病人，随后10年，器材和相关技 术得到迅猛发展和改进并不断成熟。由于EVAR避免了腹 部长切口，因此大大减少了手术创伤；有时甚至可以用 区域阻滞麻醉或局部麻醉，尤其适用于合并严重心肺功 能不全及其他高危因素的病人。由于EVAR的微创性，其 适应证在一些国家和医学中心迅速扩大，甚至已经开始 替代传统开放手术应用于低危险因素的腹主动脉瘤病人。
影像学检查
（4）磁共振血管造影(MRA)
同CTA相比，MRA的优势是造影剂用量小，对心脏和 肾脏功能影响小。因此，对肾脏功能不全的病人，MRA是 首选的诊断手段。其缺点是扫描时间长，不适用于体内放 置金属移植物及有幽闭恐惧症的病人，而且成像质量与CT 相比尚有差距。
腹主动脉瘤的手术指证

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腹主动脉瘤
Abdominal aortic aneurysm, AAA
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肝固有动脉 右肾动脉
动脉解剖
腹腔干 肠系膜上动脉
左肾动脉
肠系膜下动脉
髂总动脉 2
Arterial Anatomy动脉解剖
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Copyright 1989. Novartis. Reprinted with permission from the Atlas of Human Anatomy, illustrated by Frank H. Netter, M.D. All rights reserved.
监护
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手术适应征
>5.5cm者建议手术，<5.5cm者建议定期B 超复查
瘤体继续增大伴疼痛者 动脉瘤趋于破裂者 瘤壁内夹层血肿产生剧痛者 动脉瘤并发感染者 瘤体增大压迫邻近重要组织或器官者 动脉瘤内附壁血栓引起远端动脉栓塞者
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外科手术过程
探查 显露、游离腹主动脉瘤
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主要危险因素：
年龄：>65岁 性别：男>女 吸烟
次要危险因素：
家族史 冠心病 吸烟 高胆固醇血症 高血压 脑血管病
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二、临床特征
病因：
退行性疾病：囊性中膜坏死，主动脉夹层 遗传性疾病：马方综合征，主动脉缩窄等 动脉粥样硬化 血管炎：大血管炎，巨细胞动脉炎，SLE等 创伤 感染性因素：真菌，结核，葡萄球菌，沙门菌等
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切开腹主动脉瘤
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吻合人工血管
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血管内移植物植入
1991年Parodi进行了第一例血管腔内治疗AAA的 修复术 死亡率
择期手术比例：1-2% 破裂比率：15-20%

1. 人工血管置换 2. 腔内覆膜支架
谢谢大家
3. 夹层：剧烈的胸骨后或胸背疼痛，
昏迷、偏瘫(颈动脉受压) ； 急腹痛(肠系膜动脉受压) 、 无尿、肢体疼痛。 破裂，则很快死亡
主动脉夹层(dissecting aortic
aneurysm)
主动脉夹层的分型
夹层的发生机制
1. 主动脉壁中层薄弱
长期高血压损伤→中层弹力纤维退行性变→各层之间附着 力↓→抵抗血流横向切应力的能力↓
2. 高血压
血流对主动脉壁的横向切应力↑
3. 内膜撕裂
血液进入主动脉壁中层→剥离→壁间血肿
4. 壁间血肿蔓延
血流纵向切应力→主动脉周径及长径方向发展→形成夹层
辅助检查
胸部CT、磁共振、超速CT及三维成像、胸主动 脉造影、数字减影造影术
与其他纵隔疾病相鉴别 部位、范围、大小、与周围器官的关系，分支
胸主动脉瘤
thoracic aneurysm
2019/11/23
病因
主动脉中层病变：如高血压、马凡综合症 创伤 细菌感染 动脉粥样硬化 梅毒（3期）
分类
1. 真性动脉瘤：全层瘤变和扩大； 2. 假性动脉瘤：少见，瘤壁非全层，仅有内膜
面覆盖的纤维结缔组织； 3. 夹层动脉瘤(主动脉夹层)：内膜破裂→中层
血肿→远端延伸
胸主动脉瘤分类
真性主动脉瘤
假性动脉瘤
主动脉夹层
临床表现
1. 压迫
胸痛：肋骨、胸骨、脊椎受侵蚀以及脊椎N受压； 刺激性咳嗽和上呼吸道部分梗阻，致呼吸困难； 声音嘶哑：喉返N； Horner综合征：交感N； 膈肌麻痹：膈N；
临床表现
2. 破裂时可出现急性胸痛、休克、血胸、心脏 压塞等很快死亡