未入学适龄残疾儿童统计表

附件4
适龄残疾儿童少年未入学、辍学“一生一案”安置表
儿童基本信息
姓名
身份证号
年龄
残疾类型及等级
属未入学或辍学
是否建档立卡户
家庭住址
家长（监护人）信息
姓名
联系电话
入学安置责任人信息
教育系统责任人姓名及职务
联系电话
残联责任人姓名及职务
联系电话
安置学校
随班就读普通学校名称
年级
特殊教育学校名称
年级
送教上门学校名称
年级
入学安置方案
一、未入学、辍学原因
二、安置主要措施
三、安置结果
注：针对附件2中“安置状态”为“应安置而未安置”或辍学的残疾儿童填写本表。本表一式三份，学校、县级教育和残联部门各存一份，电子版分别上报给自治区教育厅和自治区残联备案。

随班就读 随班就读 随班就读 随班就读 随班就读 随班就读
1 2 3 4 5 6
女 女 女 男 男 女
汉族 汉族 汉族 汉族 汉族 汉族
肢体残疾 肢体残疾 肢体残疾 智力残疾 视力残疾 肢体残疾
备注：入学方式含县特殊教育学校就读、随班就读、送教上门三种。
中心小学2017-2018学年残疾儿童少年花名册(6－14周岁)
填报单位(盖章)： 残疾 等级
未定 未定 未定 未定 未定 未定
家长或 其他监 护人 姓名Leabharlann 2018年 3月20日 已入学
序号
姓名
身份证号
性别 民族 出生年月残疾类别
家庭住址
联系电话
未入学， 就读学校 年级 入学方式 说明原因
四3班 六3班 六3班 二1班 五2班 四2班

19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36
秦子祥 任怀法 蒋彪彪 韦清音 韦梦雷 韦冰艳 肖亚霖 朱金福 彭燕飞 史明明 于雪文 秦运强 朱阿龙 韦素素 王路成 王傲龙 卢小雨 韦 兰
男 男 男 女 女 女 男 男 女 男 女 男 男 女 男 男 女 女
未入学适龄残疾儿童少年调查汇总表
序 号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 姓名 韦慧冬 韦浩然 韦小雪 崔雨露 崔好坤 韦秀芳 韦 祥 韦志锋 王 明 秦思雨 秦嘉瑞 于雯雲 宋玉停 曹秋风 李艳利 韦胜杰 李文龙 秦 祥 性 别 男 男 女 男 男 女 男 男 男 女 女 女 女 女 女 男 男 男 民 族 残疾证号 残疾类别 智力 智力 智力 多重残疾 听力 语言 语言 肢体 多重残疾 肢体 视力 肢体 智力 听力 听力、语 言 听力、语 言 肢体 智力 2 1 2 2 2 1 2 1 1 等级 2 1 户口 类别 农 农 农 农 农 农 农 农 农 农 农 农 农 农 农 农 1 2 农 农 家庭地址 韦寨镇韦周村韦大营三队 韦寨镇韦周村韦大营西队 韦寨镇韦周村韦大营东队 韦寨镇韦周村大崔庄 韦寨镇韦周村大崔庄 韦寨镇韦大村韦刘庄 韦寨镇韦大村韦西 韦寨镇韦大村韦西 韦寨镇韦大村杜庄 韦寨镇韦大村井庙 韦寨镇韦大村井庙 韦寨镇于庙村于庄 韦寨镇李靖庄宋庄 韦寨镇柘树庄曹寨 韦寨镇秦芦村李庄 韦寨镇秦芦村韦腰庄 韦寨镇秦芦村李庄 韦寨镇秦芦村秦小寨 联系电话
未评 未评 1 1 2 1 1 1 1 2 2
农 农 农 农 农 农 农 农 农 农 农
汉 34122120031204377052 汉 2001.6 汉 341221200209203756 汉 341221200209203756 汉 2006.11 汉 2004.3.14 汉 341221200607243817 汉 2004.8.13 汉 2005.3 汉 34122120010502377751 汉 34122120050830378141 汉 341221220011114377552 汉 3412212002112375141 汉 34122120050620376041 汉 341221120000930375241 汉 3412211920001020393641 汉 34122120060918382X42 汉 34122119981010378552

2012-2013学年度残疾儿童入学情况统计表单位：水泉寺小学注：“残疾类别”指“视力、听力、智力、精神、多重残疾”。

3、请按照残疾儿童少年年龄由小到大、分小学初中填写，于8月10日前报市教体局普教科。

即墨市适龄儿童免予入学证书（存根）编号________儿童姓名__________ 性别________出生年月日免予入学原因：________________________________________________________家长（监护人）姓名_________________家庭住址___________________________ 发证时间________年___月___日┇┇┇┇┇┇┇┇┇┇┇┇┇┇┇┇┇┇┇┇┇┇┇┇┇┇┇即墨市适龄儿童免予入学证书__________村儿童________出生于____年______月______日，应于______年______月到__________学校接受义务教育，但因______________________________________丧失入学能力，经复审，依据《中华人民共和国义务教育法》第十一条的规定，对其家长（监护人）___________提出的免予入学的申请予以批准。

_________镇人民政府（章）_______年____月___日即墨市适龄儿童延缓入学证书（存根）编号________ 儿童姓名__________ 性别________ 出生年月日延缓入学原因：_____________________ ___________________________________ 家长（监护人）姓名_________________ 家庭住址___________________________ 发证时间________年______月_______日┇┇┇┇┇盖┇┇┇┇┇骑┇┇┇┇┇缝┇┇┇┇┇章┇┇┇┇┇即墨市适龄儿童延缓入学证书编号__________________村儿童______出生于_________年______月_____日，应于_______年_____月_____日到___________________学校接受义务教育，但因___________________________________________其家长（监护人）____________提出延缓入学的申请，经复审，依据《中华人民共和国义务教育法》第十一条的规定，批准其延缓一年入学。