2019版病历书写规范
病历书写是医疗行为中至关重要的一环，它不仅是记录患者疾病发展及治疗过程的重要依据，也是医患交流、医务管理等方面的重要依据。为了提高病历书写质量，规范病历书写，2019版病历书写规范被引入，旨在规范医务人员的病历书写行为，确保医疗质量和医患双方的利益。
一、病历书写原则
1.客观真实：病历应真实反映患者的病情和诊疗过程，杜绝夸大、隐瞒、误导等行为。
2.简明扼要：在表达问题清晰的同时，尽量做到简洁明了，避免冗长的词句。
3.规范统一：严格按照规定的格式和标准进行书写，规范术语的使用，避免个人偏好和随意性。
4.完整连贯：病历内容要完整，清楚地反映出患者来诊前后全过程，确保医疗记录的完整性和一致性。
二、病历书写结构
1.首部：首部包括病历的标题、病历号、就诊日期、患者基本信息等，完整准确记录患者的个人信息，并在病历号等内容上与医院系统保持一致。 2.主诉：患者来诊的原因和症状，医务人员应细致倾听患者描述，避免漏诊或误诊。
3.现病史：记录患者当前的症状、体征、发展过程等，应详细描述病程与病情的变化。
4.既往史：包括患者的个人疾病史、手术史、外伤史、过敏史等，对于可能对现病情有影响的疾病史要重点记录。
5.过敏史：详细记录患者对药物、食物或其他物质的过敏情况，以避免发生过敏反应。
6.家族史：对于一些具有遗传性疾病的患者，应记录患者近亲的相关疾病情况。
7.体格检查：详细记录患者体格检查的相关内容，并准确描述患者的体温、血压、心率等指标。
8.辅助检查：对于患者进行的各项辅助检查，如化验、影像学等，要完整陈述检查目的、方法和结果。
9.诊断：在综合各项检查结果和患者的症状基础上，给出合理的诊断，并标明诊断的依据。
10.治疗计划：包括药物治疗、手术治疗、康复护理等，对于具体的治疗步骤和用药原则要详细说明。
11.病情观察和随访：对于患者病情的观察和随访要详细记录，包括治疗效果、病情变化等。 12.出院小结：当患者离院时，应提供一份出院小结，包括病情摘要、治疗结果、医嘱等内容。
2019电子病历书写基本规范
第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
第五条 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条 病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
第七条 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
第八条 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
第十条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字;为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
第 1 页 XXX医院
病 程 记 录
患者姓名：XX 性别：X 年龄： X岁 科别：XXX科一病区 床号：10-29 住院号：19000000
※首次病程记录书写要求及示例：
一、病例特点：（书写要求：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等）
1.患者一般项目+既往病史的归纳和整理后写出的本病例特征。
2.主诉+现病史归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性症状和具有鉴别诊断意义的阴性症状。
3.生命体征+神志、精神+专科检查包括阳性体征和具有鉴别诊断意义的阴性体征等。
4.辅助检查：与诊断有关的阳性结果，与鉴别诊断有关的阴性结果。（标明检查时间，检查医院，外院或者本院）
示例：
2019-10-10 13:20 首次病程记录
患者XXX，61岁，因“摔伤致X（侧）肘部肿痛、活动受限11小时”急诊入院。
一、病例特点：
1.老年女性，61岁，“甲亢”病史23年，平时口服甲琉咪唑，自诉控制病情平稳。无高血压、心脏病病史，无肝炎、结核等传染病病史。
2.患者于11小时前在外走路时滑倒摔伤，当即感X（侧）肘部疼痛，活动后疼痛加重，无昏迷、恶心，呕吐等不适，无顺行性及逆行性遗忘。
3.T：36.5℃ P：88次/分 R：18次/分 Bp：120/80mmHg，神志清楚，精神欠佳，急性痛苦病容。X（侧）上肢支具制动中，去除支具可见X（侧）肘部肿胀明显，可见皮下於青，未见张力性水泡，X（侧）肘关节周围压痛、叩击痛明显，轴向叩击痛阳性，X（侧）肘关节主动活动受限，被动活动疼痛剧烈，X（侧）手各指活动可，尺桡动脉可触及，X（侧）上肢感觉及末梢血运正常。
4.辅助检查：X线报告：X（侧）肱骨远端骨质连续性中断（XXX医院 2019-10-10）。
2019版病历书写规范
病历是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。它不仅反映了患者的病情，也是医疗质量和医疗安全的重要保障。2019 版病历书写规范的出台，为医务人员提供了更加明确和详细的指导，有助于提高病历书写的质量和规范性。
一、病历书写的基本要求
1、 真实性
病历所记录的内容必须真实、准确，如实反映患者的病情和医疗过程。医务人员不得虚构、篡改病历内容，确保每一项记录都有可靠的依据。
2、 及时性
病历的书写应当及时，在医疗活动过程中随时记录，不得拖延或事后补记。尤其是对于病情变化、治疗措施的调整等重要信息，要在第一时间进行记录。
3、 完整性
病历应包含患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、护理记录等内容，确保信息全面，无遗漏。
4、 规范性 病历的书写应使用规范的医学术语和文字，字迹清晰、工整，标点符号使用正确。避免使用模糊、含混或容易产生歧义的表述。
5、 保密性
医务人员应严格遵守医疗保密制度，保护患者的隐私，不得随意泄露病历中的敏感信息。
二、病历书写的格式与内容
1、 住院病历
（1）入院记录
包括患者的一般情况、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、初步诊断等。其中，现病史的书写要详细描述疾病的发生、发展过程，包括症状的特点、加重或缓解因素等。
（2）病程记录
是对患者住院期间病情变化、治疗措施及效果的连续记录。应按照时间顺序书写，包括日常病程记录、上级医师查房记录、会诊记录、术前讨论记录、术后病程记录等。
（3）出院记录
总结患者住院期间的诊疗经过、出院情况及出院医嘱。
2、 门诊病历 包括患者的基本信息、主诉、现病史、体格检查、诊断、治疗意见等。门诊病历的书写相对简洁，但也要保证关键信息的完整性。
三、病历书写中的常见问题及注意事项
1、 字迹潦草
这不仅影响病历的可读性，还可能导致信息的误读。医务人员应养成良好的书写习惯，确保字迹清晰可辨。
