病理科医疗质量与安全控制指标

医院对科室质量与安全管理指标XXX人民医院医务科2019-01-18修订医院对科室医疗质量与安全控制目标(一)临床医疗1.病床使用率≤93%2.病床周转次数≥35次/年3.平均住院日≤10天4.住院药占比≤30%5.住院基药比≥50%6.入院患者三日确诊率≥90%7.择期手术患者术前平均住院日≤3天8.入出院诊断符合率≥95%9.手术前后诊断符合率≥95%10.临床主要诊断、病理诊断符合率≥60%11.符合重症评估患者≥30％12.急危重症抢救成功率≥80%13.疑难病症好转率≥90%14.住院患者死亡率≤1.5%15.三级以上手术率≥30%16.无菌手术切口甲级愈合率≥97%17.甲级病案率≥90%(无丙级病案）18.无发生定性为完全或主要责任的一级医疗事故、二级医疗事故19.重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%20.不良事件报告率≥20件/百床/年21.院内急会诊到位时间≤10分钟22 .手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行告知率100%23.法定传染病报告率100%24.本地患者复诊预约比例≥20%25.住院患者满意度≥90%26.投诉按时反馈率100%27.继续医学教育学分完成率≥90%28.住院病历首页各项信息的正确率≥98%(二）急诊29.急救物品完好率100%30.急诊人员设备操作与技能考核合格率≥95%31.急诊留观时间≤72小时32.需急诊会诊患者，10分钟内获得会诊率≥95%(三）门诊33.处方合格率≥95％34.门诊基本药物使用比例≥35%35.普通门诊具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师比例≥60%36.挂号、候诊、划价、收费、取药等服务窗口等候时间≤10分钟37.门诊患者满意度≥90%(四）护理38.临床一线护士占护士总数≥95%39.静脉输液、吸氧、无菌技术、吸痰、引流管护理、背部护理、背部护理、心肺复苏等护理技术操作合格率（合格标准为90分）≥95%;基础护理合格率≥90%(合格标准为90分）40.危重患者（特护、一级护理）护理合格率≥90%(合格标准为85分）41.护理人员对所管患者病情知晓率≥90%42.患者对护理工作和服务态度满意度≥90%43.健康教育覆盖率达到100%;知晓率≥95%44.护理文书书写合格率（合格标准为85分）≥95%45.一人一针一管执行率应达到100%46.无护理并发症（压疮、坠床）（已上报的难免压疮、院前压疮例外）47.年护理事故发生次数为零48.新护士上岗前培训率100%;49.技术操作考核合格率≥95%(90分合格）；护理人员理论考试每年一次，参与率100%50.病房床位与病房护士比例1:0.451.重症医学科护床比≥2.5:152.手术室护士与手术间比≥3:153.责任护士负责患者数≤854.优质护理服务病房覆盖率100%55.护士每年离职率<10%56.护理人员“三基”考核合格率100%(90分合格）57.急救药品/物品完好率100%(五）医院感染58.手卫生依从性≥70%59.洗手正确率英≥90%61.医院感染率≤10%60.医院感染漏报率≤10%62.无菌手术切口感染率≤1.5%63.医疗器械消毒灭菌合格率达到100%64.一次性注射器、输液（血）器用后毁形率达100%(六）医技共性质量目标（包括其他辅助科室）65.医技科室检查报告科学性和准确率≥95%66.检查报告缺陷率≤2%67.报告及时性≥95%68.大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤48小时（含预约时间）69.检验、心电图、影像常规检验检查项目自检查开始到出具结果时间，急诊≤30分钟；平诊≤2小时；特殊检查出报告24-48小时，细菌培养报告≤72小时。

附件5病理专业医疗质量控制指标（2015年版）一、每百病床病理医师数定义：平均每100实际开放病床病理医师的数量。

计算公式：每百病床病理医师数= 病理医师数同期该医疗机构实际开放床位数/100意义：反映病理医师资源配置情况。

二、每百病床病理技术人员数定义：病理技术人员是指进行病理切片、染色、免疫组化及分子病理等工作的专业技术人员。

每百病床病理技术人员数，是指平均每100实际开放病床病理技术人员的数量。

计算公式：每百病床病理技术人员数= 病理技术人员数同期该医疗机构实际开放床位数/100意义：反映病理技术人员资源配置情况。

三、标本规化固定率定义：标本规化固定是指病理标本及时按行业推荐方法切开，以足量10%中性缓冲福尔马林充分固定。

有特殊要求者可使用行业规许可的其它固定液。

标本规化固定率是指规化固定的标本数占同期标本总数的比例。

计算公式：标本规化固定率= 规化固定的标本数×100%同期标本总数意义：反映处理标本是否及时规的重要指标。

四、HE染色切片优良率定义：HE染色优良切片是指达到行业优良标准要求的HE染色切片。

HE染色优良切片优良率，是指HE染色优良切片数占同期HE染色切片总数的比例。

计算公式：×100%HE染色切片优良率= HE染色优良切片数同期HE染色切片总数意义：反映病理科HE染色、制片质量的重要指标。

五、免疫组化染色切片优良率定义：免疫组化染色优良切片是指达到行业优良标准要求的免疫组化染色切片。

免疫组化染色优良切片优良率，是指免疫组化染色优良切片数占同期免疫组化染色切片总数的比例。

计算公式：免疫组化染色切片优良率= 免疫组化染色优良切片数同期免疫组化染色切片总数×100%意义：反映病理科免疫组化染色、制片质量的重要指标。

六、术中快速病理诊断及时率定义：在规定时间，完成术中快速病理诊断报告的标本数占同期术中快速病理诊断标本总数的比例。

规定时间是指单例标本术中快速病理诊断报告在收到标本后30分钟完成。

医疗质量与安全量化指标评价制度为给患者提供优质、高效、便捷、安全的医疗服务，提升医院规范化和科学化管理水平，推动医院内涵质量的改进与提高，强化科室质量意识，根据____部《二级综合医院评价标准实施细则》、结合医院的实际情况，制定临床医技科室日常工作的质量与安全指标，动态监管和科学评价，要求科室认真____学习并严格落实。

一、临床科室综合质量与安全指标量化体系监测指标由医疗(医技)质量与安全、护理质量、病案质量、医院感染管理、门、急诊质量等部分组成，由临床住院科室、手术科室、麻醉科、重症医学科及急诊医学科参与。

(一)临床住院科室质量与安全量化指标1、住院重点疾病的总例数逐年上升2、住院重点疾病的死亡例数同比下降或合理3、两周或一个月内再住院同比下降或合理4、非预期手术例数同比下降或合理5、患者安全类指标(1)手术安全核查率____%(2)医疗(安全)不良事件漏报率0(3)各类患者知情同意书签署率____%。

6、单病种质量监测指标(1)平均住院天数缩短(2)平均住院费用下降(3)患者满意度上升7、合理用药监测指标(1)全院药占比≤____%，各科药比不超过医院定标(2)i类切口手术抗菌药物预防使用率≤____%(3)住院患者抗菌药物使用率≤____%8、医院感染控制质量监测指标(1)医务人员手卫生依从性不断提高，全员手卫生依从性≥____%(2)多重耐药菌隔离措施执行率＞____%(二)手术科室质量与安全量化指标1、住院重点手术总例数逐年上升2、住院重点手术死亡例数同比下降或合理3、术后非计划重返再次手术例数同比下降或合理4、手术后并发症例数同比下降或合理5、手术后感染例数同比下降或合理6、围术期预防性抗菌药的使用时间控制在术前____分钟至____小时；抗菌药物使用强度力争控制在40ddd以下7、单病种过程(核心)质量管理(三)急诊质量与安全指标1、接受急诊诊疗总例数与死亡例数之比2、进入急诊抢救室总人数与死亡例数之比3、急诊分诊与急诊就诊患者例数之比4、急诊高危患者(符合住院指征的外伤性脑血肿、外伤性胸、腹腔内出血、开放性骨关节损伤、急性心肌梗死、急性脑梗死与脑出血等)在“绿色通道”停留时间不超过____分钟。

病理科质量安全管理制度一、总则病理科是医疗机构中负责病理学检验和诊断工作的科室，质量安全管理制度是为了确保病理科的工作质量和安全性，保障患者的权益和安全，提高医疗机构的整体工作质量而制定的规章制度。

本制度适用于所有从事病理学检验和诊断工作的工作人员。

二、质量管理体系（一）领导责任1.病理科应设立病理质量管理委员会，负责制定和推行病理科的质量管理政策和目标；2.病理科主任应对病理质量管理负总责，监督和推动病理科的质量管理工作；3.病理科主任应定期组织病理质量管理委员会会议，研究和解决日常工作中的问题，并进行总结和评估；4.病理科主任应加强对病理科工作人员的培训和教育，提高其质量管理水平。

（二）文件和记录管理1.病理科应建立健全质量管理文件和记录管理系统，包括质量管理手册、程序文件、工作指引、记录表等；2.病理科工作人员应按照文件和记录管理系统的要求进行操作，确保质量管理的有效实施和记录的完整性和准确性。

（三）设施和设备管理1.病理科应定期检查和维护病理学检验设备和设施，确保其正常运行和安全性；2.病理科应建立设备管理制度，明确设备使用的规范和要求，做到正确使用、定期校准和维护设备；3.病理科应建立设备维修和故障处理制度，及时修复设备故障，保证设备的正常运行。

（四）标本管理1.病理科应建立标本管理制度，明确标本的采集、保存、运输、存储和销毁的要求；2.病理科工作人员应按照标本管理制度的要求进行操作，保证标本的完整性和准确性；3.病理科应建立标本追踪和信息管理系统，确保标本的追溯和信息的完整和准确。

（五）质量控制与质量评价1.病理科应建立质量控制制度，包括内部质量控制和外部质量评价；2.病理科应定期进行内部质量控制，包括质量控制人员的定期培训和质量控制项目的实施；3.病理科应参加外部质量评价，对比分析自身工作水平，并及时进行改进。

三、安全管理体系（一）事故处理和报告1.病理科应建立事故处理和报告制度，明确事故的分类和处理流程；2.病理科工作人员应及时报告和处理事故，确保患者和工作人员的安全。

松桃县人民医院病理专业医疗质量控制指标一、每百张病床病理医师数定义：平均每100张实际开放病床病理医师的数量。

计算公式：每百张病床病理医师数= 病理医师数同期该医疗机构实际开放床位数意义：反映病理医师资源配置情况。

二、每百张病床病理技术人员数定义：病理技术人员是指进行病理切片、染色、免疫组化及分子病理等工作的专业技术人员。

每百张病床病理技术人员数，是指平均每100张实际开放病床病理技术人员的数量。

计算公式：每百张病床病理技术人员数= 病理技术人员数同期该医疗机构实际开放床位数意义：反映病理技术人员资源配置情况。

三、标本规范化固定率定义：标本规范化固定是指病理标本及时按行业推荐方法切开，以足量10%中性缓冲福尔马林充分固定。

有特殊要求者可使用行业规范许可的其它固定液。

标本规范化固定率是指规范化固定的标本数占同期标本总数的比例。

计算公式：标本规范化固定率= 规范化固定的标本数×100%同期标本总数意义：反映处理标本是否及时规范的重要指标。

四、HE染色切片优良率定义：HE染色优良切片是指达到行业优良标准要求的HE染色切片。

HE染色优良切片优良率，是指HE染色优良切片数占同期HE染色切片总数的比例。

计算公式：HE染色切片优良率= 染色优良切片数×100%同期染色切片总数意义：反映病理科HE染色、制片质量的重要指标。

五、免疫组化染色切片优良率定义：免疫组化染色优良切片是指达到行业优良标准要求的免疫组化染色切片。

免疫组化染色优良切片优良率，是指免疫组化染色优良切片数占同期免疫组化染色切片总数的比例。

计算公式：免疫组化染色切片优良率= 免疫组化染色优良切片数同期免疫组化染色切片总数×100%意义：反映病理科免疫组化染色、制片质量的重要指标。

六、术中快速病理诊断及时率定义：在规定时间内，完成术中快速病理诊断报告的标本数占同期术中快速病理诊断标本总数的比例。

规定时间是指单例标本术中快速病理诊断报告在收到标本后30分钟内完成。

医院医疗质量与安全控制指标Revised at 16:25 am on June 10, 2019医院医疗质量与安全控制指标一、所有科室：安全指标一医嘱合格率≥95%；处方合格率99%；二危急值报告、登记、处置率：100%；三每年医疗安全不良事件或隐患报告例数：每百张开放床位年报告≥15件；辅助科室≥2件;四不良事件上报率：100%;五传染病漏报率0;六患者满意度≥95%;二、缺陷登记处理规范,每季度投诉发生次数不得超过3次,投诉及纠纷处理及时率100%;三、临床科室一门诊病历合格率≥95%二甲级病案率＞90%；无丙级病案；三平均住院日1.医院：住院患者平均住院日≤日；2.各临床科室：出院患者平均住院日控制指标见附表一；四住院时间超30日患者例数；五出入院诊断符合率≥95%；六治愈好转率≥95%；七床位使用率≤93%；八在岗人员参加“三基”培训覆盖率100%;九手术知情同意书签署规范,内容完整,合格率100%;十门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%;十一急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%;十二住院患者抗菌药物使用率：各临床科室住院患者抗菌药物使用率控制指标另行下发十三抗菌药物使用强度住院患者抗菌药物使用强度控制指标另行下发十四接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率≥50%；接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率≥80%;十五I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%：十六药品收入占业务收入比例≤42%；十七病案首页主要诊断正确率达100%；十八出院病历3天回归率≥90%；十九“住院病历首页”各项信息的正确率≥95%；二十抢救成功率≥80%；二十一输血治疗知情同意书签署率100%;二十二输血合格率≥95%；四、临床路径与单病种质量管理：一医院开展7个病种临床路径管理；二临床路径病例入组率≧50%；三临床路径入组率较前升高；入组完成率≥70%；五、麻醉质量与安全指标：一麻醉工作量：各种麻醉例数;心肺复苏例数、麻醉复苏室例数等;二严重麻醉并发症：麻醉意外死亡、误咽、误吸引发梗阻、出麻醉复苏室全身麻醉患者Steward评分大于4分的例数等;三各类术后患者自控镇痛例数PCA;六、ICU质量与安全指标:抗菌药物临床应用相关指标、非预期的24/48小时重返重症医学科率、呼吸机相关性肺炎VAP的发生率、中心静脉导管相关性血行性感染率、导尿管相关的泌尿系感染率、重症患者预期死亡率与实际死亡率、重症患者压疮发生率、各类导管管路滑脱与再插率、人工气道脱出例数等;七、急诊科质量与安全指标：1.急救设备完好率100%；2.急诊留观时间≤72小时；3.统计数据：1接受急诊诊疗总例数与死亡的例数；2进入急诊抢救室总人数与死亡例数；3急诊分诊与急诊就诊患者例数之比；4严重外伤颅、胸、腹腔内大出血,其它威胁生命需紧急手术手术在30分钟内到达手术室的比率；5实施患者病情严重程度评估分级之各级的例数；6急诊患者中收入住院例数与比例；7急诊住院占全院住院比例;八、药剂科质量与安全指标：一处方合格率99%；二定期对药库、药房药品质量进行抽检,合格率达%；三抗菌药物品种原则上不超过35种；四住院患者抗菌药物使用率不超过60%;五门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%;六急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%;七抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下;八抗菌药物占西药出库总金额比重：逐渐降低;九、检验科质量与安全指标：一临检常规项目≤30分钟出报告;生化、免疫常规项目≤1个工作日出报告;微生物常规项目≤4个工作日;二急诊检验报告时间：临检项目≤30分钟出报告,生化、免疫项目≤2小时出报告;三特殊项目的检测,原则上不应超过2周时间；四检验报告合格率≥95%；五标本合格率≥95%；六仪器设备规范操作合格率≥95%；七POCT项目比对≥95%；十、输血科质量与安全指标：一血液的出入库记录完整率为100%;二供、受血者血型复查率为100%;三血液有效期内使用率为100%;四临床输血记录合格率和保存完整率为100%；五输血治疗知情同意书签署率100%;六输血治疗合格率≥95%；十一、病理科质量与安全指标：一病理常规诊断报告准确率≥95%；二病理诊断报告在5个工作日内发出≥85%；三细胞病理诊断报告在2个工作日内发出,抽查达到规定要求≥90%;四常规制片应在取材后1～2个工作日内完成;五常规切片的优良率应≥90%;六术中快速病理：单件标本的冰冻切片制片应在15分钟内完成；病理诊断报告在30分钟内完成;术中快速病理诊断准确率应≥90%;十二、影像科质量与安全指标：一大型X线设备检查阳性率≥50%,二CT检查阳性率≥60%;三彩超：阳性率≥55%；四设备运行完好率≥95%；五医学影像诊断与手术后符合率统计与分析,符合率≥90%;十三、血液净化科质量与安全指标：1血液透析机台数/专职医师/专职护士;2年度血液透析简称“血透”总例数;3年度血透治疗总例次普通血透、高通量血液透析、血液透析滤过、血液滤过、单纯超滤例次;4年度维持血透患者透析1年内死亡率;5年度血透中严重可能严重危及患者生命并发症发生例次;6年度可复用透析器复用率与平均复用次数;7年度血透患者乙肝病毒表面抗原或E抗原转阳病例数;8年度血透患者丙肝病毒抗体转阳病例数;9年度维持性血透患者的死亡例数、血透转腹透例数、血透转肾移植例数;10年度血管通路类别：动静脉内瘘、中心静脉血透导管、动静脉直接穿刺、其他血管通路例次;11年度血压控制透析间期血压90/60～150/90mmHg例数;12年度平均每名患者透析时间例数;13年度患者主观舒适度评价;14年度腹膜透析例次;十四、中医质量与安全指标：一中医临床科室病床使用率≥85%,二病房中医治疗率≥70%,三甲级病案率≥90%;十五、康复科质量与安全指标：一康复治疗有效率≥90%；二年技术差错率≤1%；三病历和诊疗记录书写合格率≥90%；四住院患者康复功能评定率>98%；五设备完好率＞90%；六平均住院日≤30天;十六、护理质量与安全指标：一、基础护理合格率≥95%；二、分级护理合格率≥90%；三、急救物品完好率100%；四、护理文书书写合格率≥95%；五、护理核心制度知晓率100%；六、病人对护理工作的满意度≥95%；七、护理技术操作合格率100%；八、“三基”考核合格率100%；九、护理差错发生率“0”；十、压疮发生率“0”；十一、健康宣教覆盖率100%；十二、优质护理服务覆盖率≥50%；十三、病区管理合格率100%;十七、院感质量与安全指标：一、医院感染监控率为100%二、医院感染现患率≤10%,实查率≥96%,医院感染率≤8%三、医院感染漏报率≤20%四、清洁手术切口感染率≤%；五、无医院感染流行和暴发,暴发报告流程与处置预案知晓率100%；六、住院患者抗菌药物使用率≤60%；七、Ⅰ类切口抗菌药物使用率≤30%；八、限制使用级抗菌药物治疗前微生物检验标本送检率≥50%九、特殊使用级抗菌药物治疗钱微生物检验标本送检率≥80；十、多重耐药知晓率与预防控制执行率100%；十一、医务人员手卫生知晓率100%；十二、洗手正确率≥90%十三、手卫生依从性≥70%十四、一人一针一管执行率100%十五、灭菌合格率100%十六、消毒灭菌效果按规定进行监测,合格率100%十七、在职医务人员培训≥6学时/年,新进人员岗前培训≥3学时;。

病理专业医疗质量控制指标（2015年版）一、每百张病床病理医师数定义：平均每100张实际开放病床病理的数量。

计算公式：意义：反映病理医师资源配置情况。

二、每百张病床病理技术人员数定义：病理技术人员是指进行病理、染色、及理等工作的专业技术人员。

，是指平均每100张实际开放病床病理技术人员的数量。

计算公式：意义：反映病理技术人员资源配置情况。

三、标本规范化固定率定义：规范化固定是指病理标本及时按行业推荐切开，以足量10%中性缓冲充分固定。

有特殊要求者可使用行业规范许可的其它固定液。

是指规范化固定的标本数占同期标本总数的比例。

计算公式：意义：反映处理标本是否及时规范的重要指标。

四、HE染色切片优良率定义：HE染色优良切片是指达到行业优良标准要求的H E染色切片。

HE染色优良切片优良率，是指HE染色优良切片数占同期HE染色切片总数的比例。

计算公式：意义：反映病理科HE染色、制片质量的重要指标。

五、免疫组化染色切片优良率定义：免疫组化染色优良切片是指达到行业优良标准要求的免疫组化染色切片。

免疫组化染色优良切片优良率，是指免疫组化染色优良切片数占同期免疫组化染色切片总数的比例。

计算公式：意义：反映病理科免疫组化染色、制片质量的重要指标。

六、术中快速病理诊断及时率定义：在时间内，完成术中快速病理诊断报告的标本数占同期术中快速病理诊断标本总数的比例。

规定时间是指单例标本术中快速病理诊断报告在收到标本后30分钟内完成。

若前一例标本术中快速病理诊断报告未完成，新标本术中快速病理诊断报告在收到标本后45分钟内完成。

计算公式：意义：反映病理科的重要指标。

七、组织病理诊断及时率定义：在规定时间内，完成病理诊断报告的标本数占同期组织病理诊断标本总数的比例。

规定时间是指穿刺、钳取的小标本，自接收标本起，≤3个工作日发出病理报告；其他类型标本自接收标本起，≤5个工作日发出病理报告；需特殊处理、特殊染色、免疫组化染色、的标本，按照有关行业标准增加相应的工作日。

医疗质量与安全指标医疗质量和安全是医疗机构最重要的指标之一。

以下是一些指标和目标，以确保医疗质量和安全的管理。

1.质量和安全管理：各临床科室应确保医疗质量和安全管理的执行。

2.病床使用率：每年病床使用率应超过25次。

3.病床周转次数：每张病床的周转次数应超过12次。

4.平均住院日：每个病人的平均住院日应少于12天。

5.入院病人三日确诊率：每个病人的入院三日确诊率应高于90％。

6.入院和出院诊断符合率：每个病人的入院和出院诊断符合率应高于95％。

7.手术前后诊断符合率：每个手术前后的诊断符合率应高于95％。

8.临床主要诊断与病理诊断符合率：每个病人的临床主要诊断与病理诊断符合率应高于60％。

9.常规会诊到位时间：每个常规会诊的到位时间应少于24小时。

10.急诊会诊到位时间：每个急诊会诊的到位时间应少于10分钟。

11.甲级病历率：每个病人的甲级病历率应高于90％。

12.限制使用的抗菌药物患者标本送检率：每个科室的限制使用的抗菌药物患者标本送检率应高于30％。

13.特殊使用的抗菌药物患者标本送检率：每个科室的特殊使用的抗菌药物患者标本送检率应高于50％。

14.药物不良反应每月上报例数：每个月的药物不良反应上报例数应高于80％。

15.临床试验、药品试验、医疗器械试验：每个科室应开展临床试验、药品试验和医疗器械试验，并且合格率应高于80％。

16.履行患者告知率：每个科室的履行患者告知率应达到100％。

17.危急重症抢救成功率：每个科室的危急重症抢救成功率应高于80％。

18.急救物品完好率：每个科室的急救物品完好率应高于100％。

19.急诊留观时间：每个急诊病人的留观时间应高于95％。

20.院外急救岀车时间：每个院外急救岀车的时间应高于90％。

21.开展成分输血比例：每个科室应开展成分输血，并且比例应高于120％。

22.全血和成分输血适应症合格率：每个科室的全血和成分输血适应症合格率应高于90％。

23.投诉管理办公：每个科室的投诉管理办公应达到100％。

医院医疗质量与安全控制指标一、所有科室：安全指标（一）医嘱合格率≥95%；处方合格率99%；（二）危急值报告、登记、处置率：100%；（三）每年医疗安全不良事件（或隐患）报告例数：每百张开放床位年报告≥15件；辅助科室≥2件。

（四）不良事件上报率：100%。

（五）传染病漏报率0。

（六）患者满意度≥95%。

二、缺陷登记处理规范，每季度投诉发生次数不得超过3次，投诉及纠纷处理及时率100%。

三、临床科室（一）门诊病历合格率≥95%（二）甲级病案率＞90%；无丙级病案；（三）平均住院日1.医院：住院患者平均住院日≤8.50日；2.各临床科室：出院患者平均住院日控制指标（见附表一）；（四）住院时间超30日患者例数；（五）出入院诊断符合率≥95%；（六）治愈好转率≥95%；（七）床位使用率≤93%；（八）在岗人员参加“三基”培训覆盖率100%。

（九）手术知情同意书签署规范，内容完整，合格率100%。

（十）门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%。

（十一）急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%。

（十二）住院患者抗菌药物使用率：各临床科室住院患者抗菌药物使用率控制指标（另行下发）（十三）抗菌药物使用强度住院患者抗菌药物使用强度控制指标（另行下发）（十四）接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率≥50%；接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率≥80%。

（十五）I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%：（十六）药品收入占业务收入比例≤42%；（十七）病案首页主要诊断正确率达100%；（十八）出院病历3天回归率≥90%；（十九）“住院病历首页”各项信息的正确率≥95%；（二十）抢救成功率≥80%；（二十一）输血治疗知情同意书签署率100%。

（二十二）输血合格率≥95%；四、临床路径与单病种质量管理：（一）医院开展7个病种临床路径管理；（二）临床路径病例入组率≧50%；（三）临床路径入组率较前升高；入组完成率≥70%；五、麻醉质量与安全指标：（一）麻醉工作量：各种麻醉例数。

晴隆县人民医院
医疗质量与安全管理及持续改进方案与考核标准
病理科质量管理相关目标及相关评价指标
（一）质量管理相关目标
1.病理部门布局、设施、设备、工作流程和人员结构合理，管理规范，满足临床工作需要。

2。

建立并执行病理质量管理制度,定期开展质量评价和改进工作，严格执行标本核对制度。

3.病理报告及时、准确、规范,严格审核制度。

4。

提高冰冻切片与石蜡切片的诊断符合率。

病理切片、蜡块保存符合规定.
5。

环境保护及人员防护符合规定。

6。

患者、医师与护理人员对病理部门服务满意。

(二)相关评价指标
1。

术中冰冻病理自送检到出具结果时间≤30分钟。

2。

尸检率≥15%。

3。

患者、医师与护理人员对病理科服务满意度≥90%。

病理科工作质量要求和质量控制标准(100分)病理科工作质量要求和质量控制标准(100分)病理科工作质量要求和质量控制标准(100分)1．1诊断组(50分)1．1取材时严格核对编号、联号、标本，得5分，如有不符应及时与临床科室联系并报告上级医师，如查对结果属临床差错，本科加0.5分，如属本科差错扣0．5分。

1．2取材时要正确详细描述、记录，有教学科研价值标本应交专人制作、保存，得5分，如不符合要求者酌情扣分。

1．3活体组织检查标本应于3d内出报告。

脱落细胞2d内出报告。

特殊疑难病例除外，但应及时与临床联系。

快速报告30分钟内发出，均留有副页存档，得5分，如有差错酌情扣分。

1．4病理报告书写正规，条理清晰，无错别字、无涂改，得5分，如有一项欠缺扣0．1分。

1．5执行复验制度，住院医师初验，常规外检切片、脱落细胞遇有疑难病例请值班主治医师复验，主治医师如有疑难，请主任医师复验，实行三级复验制，得5分。

1．6疑难病例科内讨论及院外会诊制度，为提高科内各级人员业务水平，每周四下午在主任医师带领下，进行讨论学习，有不同意见或有科研价值的送院外会诊，不执行制度的酌情扣分。

1．7病理和脱落细胞诊断要严肃认真，防止差错，正确诊断得10分，如有差错，分清责任，及时登记，并按情节扣分。

1．8复验完毕申请单和切片应有秩序地交档案室保管得4分，不得遗失或差错，如有差错每次扣1分。

1．9显微镜保养爱护负责者得3分，如损坏酌情扣分。

1．10下班前关好门窗，处理好水电，确保工作正常进行，无事故者得3分，有隐患或发生事故者酌情扣分。

2技术组(50分)2．1标本要严格核对联号与标本是否相符，得5分，如发现不符应及时与临床联系，属临床差错，本科加0．5分，属本科差错扣0．5分。

2．2收到标本后及时固定、编号、登记，手套器械定时消毒，刀要磨锐，得5分，不合格每项扣0．1分。

2．3取材记录要报申请单上联号、病理号及送检标本的部位、数目，集中精力如实详细记录得5分，漏报漏记酌情扣分。