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贫困户扶贫政策及帮扶责任落实情况调查表1..受访户2017年获得了哪些帮扶措施？（可多选）：___________①产业扶贫；②就业扶贫；③易地扶贫搬迁；④农村危房改造；⑤扶贫小额信贷；⑥低保救助；⑦健康扶贫；⑧其他帮扶措施：___________；⑨没有获得帮扶。
2.如获得产业扶贫项目支持：（1）参加产业扶贫项目的方式是：_____（可多选）①直接获得生产补贴，发展家庭生产经营；②用政府支持资金组建合作社，或加入合作社和企业生产经营；③政府支持资金给合作社或企业使用，自己只享受分红收益；④政府支持资金给合作社或企业使用，自己既享受分红收益，又为其提供原料、产品或打工；⑤其他方式__________。
（2）如选①，产业补贴资金为______；发展产业实际获得的毛收入为：____________；实际支出为：_________；发展的产业是否能够为贫困户带来长期稳定增收：_______①能；②不能。
（3）如选③、④，政府为您家在合作社或企业入股的股金是多少?______；分红的金额每年是多少？_______；分红占入股股金的比重：_________；分红有没有落实？______①有；②没有。
如“没有”，原因是什么？_______________________________。
3.如获得了就业扶贫帮扶：（1）家里有没有人参加过劳动力技能培训？_______①参加了；②没参加。
培训产生了什么效果？__________（可多选）①改进了种养方法；②实现了务工就业；③开始创业；④与以往没什么变化。
（2）就业扶贫项目有没有帮助家里劳动力实现就业？_______①有；②没有。
如实现就业，是不是公益性岗位？____①是公益性岗位；②不是公益性岗位。
4如获得了易地扶贫搬迁项目支持：（1）是否住进了新房？__________①是；②否。
如没有入住，原因是什么？_______。
①项目未完工；②已完工，还在办理房屋交接手续；③已交接，尚未装修；④生活居住、教育医疗和家庭经营、务工不方便。
尊敬的受访者：您好！为了更好地了解贫困户的生活状况、需求以及相关政策落实情况，我们特开展此次问卷调查。
您的宝贵意见将对我国扶贫工作提供重要参考。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的姓名：（请填写）2. 您的性别：（单选题）A. 男B. 女C. 其他3. 您的年龄：（请填写）4. 您所在的地区：（请填写）5. 您的家庭人口数：（请填写）二、家庭经济状况6. 您家庭年人均可支配收入：（请填写，单位：元）7. 您家庭主要收入来源：（多选题）A. 农业B. 工业C. 服务业D. 个体经营E. 租赁收入F. 其他（请填写）8. 您家庭主要生活开支包括：（多选题）A. 食品B. 衣物C. 住房D. 医疗E. 教育F. 交通G. 其他（请填写）9. 您家庭是否有因病致贫、因灾致贫的情况？（单选题）A. 是B. 否三、居住条件10. 您家庭的住房类型：（单选题）A. 砖混结构B. 砖木结构C. 木结构D. 土木结构E. 其他（请填写）11. 您家庭的住房面积：（请填写，单位：平方米）12. 您家庭住房是否存在以下问题？（多选题）A. 门窗破损B. 墙体裂缝C. 漏雨D. 漏风E. 其他（请填写）四、教育状况13. 您家庭中有多少名在校学生？（请填写）14. 您家庭学生就读学校类型：（多选题）A. 公办学校B. 民办学校C. 职业学校D. 其他（请填写）15. 您家庭学生教育费用来源：（多选题）A. 家庭自筹B. 政府补贴C. 社会捐助D. 其他（请填写）五、医疗状况16. 您家庭中有多少名成员患有慢性病？（请填写）17. 您家庭医疗费用主要来源：（多选题）A. 自费B. 新农合C. 城乡居民医保D. 其他（请填写）18. 您家庭在过去一年内因疾病花费了多少？（请填写，单位：元）六、社会保障状况19. 您家庭是否享受以下社会保障政策？（多选题）A. 最低生活保障B. 特困供养C. 临时救助D. 养老保险E. 医疗救助F. 其他（请填写）20. 您家庭对以上社会保障政策的满意度：（单选题）A. 非常满意B. 满意C. 一般D. 不满意E. 非常不满意七、其他21. 您认为目前扶贫政策对您家庭有哪些帮助？（请填写）22. 您认为目前扶贫政策还存在哪些不足？（请填写）23. 您对扶贫工作的建议和意见：（请填写）感谢您抽出宝贵时间填写本问卷，祝您生活愉快！。
社会组织2018年至2019年度
开展扶贫帮扶情况统计表
填报单位（盖章）：填报人：填表日期：年月日社会组织名称联系人
邮箱联系电话
截至2018年底，在我市开展，已经完成或正在实施的扶贫项目及帮扶措施落实情况扶贫项目（或帮扶活动）名称：
实施地点：（精确到村）
实施时间（从××开始至××结束）
项目资金（）：
（有多个项目请依次列举，可另附纸张）
截至2018年底，为我市贫困地区捐资、捐物情况物资规模：
资金数量：
捐助地点（精确到村）：
捐助时间：
(有多个项目请依次列举，可另附纸张）
2018年参与贫困县区开展脱贫帮扶相关的专业（技能）培训、专业知识讲座、捐助等活动情况培训（或讲座）名称：
活动地点：
培训次数：
培训人数：
捐助资金（或物资）折合（万元）：
计划2019年开展的项目项目名称：
项目资金或规模：
实施地点：
实施时间（）：
(有多个项目请依次列举，可另附纸张）
其他待说明事项。
XX县建档立卡贫困户惠民政策落实情况统计表
乡（镇） 村社 填表时间： 年 月 日
注： 1、“享受政策对象（家庭成员姓名）”一栏可填写多个名字，如有家庭成员享受同一政策在“已享受补助金额”一栏中金额累 计填写；
2、在“享受政策标准”栏中无对应标准的，根据贫困户实际享受补助标准情况据实填写；
3、“已落实、未落实、待落实”项在对应栏中填“是”；
4、序号1产业扶持周转金、2扶贫小额信贷、11创业担保贷款、39大学生生源地信用助学贷款政策等借款贷款项目不计入合计；
5、减免的相关费用折算成补助金额填写；
6、序号48财政专项扶贫资金到户资金及物资中的物资折算成补助金额填写。
【调研问卷模板】精准扶贫政策的落实问卷调查1. 您的性别男女2. 您的户籍性质农村城市3. 您的年龄25以下25-35岁35-45岁45-55岁55-65岁65岁以上4. 您的家庭年人均收入1200元及以下1200-2400元2400-3600元3600-5000元5000以上5. 您家的主要收入来源种植养殖经商外出务工收入政府提供的保障资金或扶贫资金子女或亲戚援助其他6. 导致您的家庭不富裕的原因除农业以外没有其他收入来源家庭成员患重病或残疾子女上学负担重赡养老人负担重抚养子女负担重劳动力缺乏自然灾害或突发事件其他7. 您的家庭所参加的社会保障项目有哪些最低生活保障新型农村社会养老保险新型农村合作医疗农村“五保”政策农村医疗救助其他8. 您是否了解当地政府正在开展的扶贫项目非常了解比较了解不太清楚完全没听说过9. 当地政府及相关部门是否召开村名代表大会对返贫、脱贫户进行明主评议评选是否不知道10. 当地政府及相关部门有没有对扶贫资金、物资、项目等相关扶贫信息进行公示经常有偶尔有从没有不知道11. 就您所知当前的扶贫项目有没有漏掉一些贫困家庭或是错给非贫困家庭有没有不清楚12. 您是否得到过贫困救助是没有13. 您觉得政府扶贫政策给农村困难群体带来的帮助如何非常大一般很小不清楚14. 政府正在开展的扶贫项目有没有针对当地的现实情况有没有不知道15. 对于政府安排的各类扶贫活动，您是如何对待的？积极参加消极参加不参加。
贫困户扶贫政策及帮扶责任落实情况调查表
1..受访户2017年获得了哪些帮扶措施？（可多选）：
___________①产业扶贫；②就业扶贫；③易地扶贫搬迁；④农村危房改造；⑤扶贫小额信贷；⑥低保救助；⑦健康扶贫；⑧其他帮扶
措施：___________；⑨没有获得帮扶。
2.如获得产业扶贫项目支持：
（1）参加产业扶贫项目的方式是：_____（可多选）①直接获
得生产补贴，发展家庭生产经营；②用政府支持资金组建合作社，
或加入合作社和企业生产经营；③政府支持资金给合作社或企业使用，自己只享受分红收益；④政府支持资金给合作社或企业使用，
自己既享受分红收益，又为其提供原料、产品或打工；⑤其他方式
__________。
（2）如选①，产业补贴资金为______；发展产业实际获得的毛收入为：____________；实际支出为：_________；发展的产业是否能够为贫困户带来长期稳定增收：_______①能；②不能。
（3）如选③、④，政府为您家在合作社或企业入股的股金是多少?______；分红的金额每年是多少？_______；分红占入股股金的
比重：_________；分红有没有落实？______①有；②没有。
如“没有”，原因是什么？_______________________________。
3.如获得了就业扶贫帮扶：
（1）家里有没有人参加过劳动力技能培训？_______①参加了；
②没参加。
培训产生了什么效果？__________（可多选）①改进了
种养方法；②实现了务工就业；③开始创业；④与以往没什么变化。
（2）就业扶贫项目有没有帮助家里劳动力实现就业？_______①有；②没有。
如实现就业，是不是公益性岗位？____①是公益性岗位；②不是公益性岗位。
4如获得了易地扶贫搬迁项目支持：
（1）是否住进了新房？__________①是；②否。
如没有入住，原因是什么？_______。
①项目未完工；②已完工，还在办理房屋交接手续；③已交接，尚未装修；④生活居住、教育
医疗和家庭经营、务工不方便。
⑤其他：______________________。
（2）新房人均面积是否超过25平米？__________①超过；②
未超过。
若超过，请说明是否有其他原因：
________________________。
（3）易地扶贫搬迁政府补贴了多少？__________。
自己负担了多少？______________。
是否造成了负债？_____①是；②否；若是，负债______①1万以下；②1-3万；③3-5万；④5万以上。
（4）易地扶贫搬迁后是否有后续帮助措施？____①有；②没有；目前是否解决了就业问题或有可持续发展的产业？____①解决；②
未解决。
5.如享受了农村危房改造项目支持：
（1）住房是哪一年改造的？____________。
改造后，县里有没有进行鉴定？______①有；②没有。
（2）改造住房政府补贴了多少？__________。
自己负担了多少？______________。
是否造成了负债？_____①是；②否；若是，负债______①1万以下；②1-3万；③3-5万；④5万以上。
6.如获得扶贫小额信贷支持：
（1）贷了多少钱？________元；贷款年限_______年；银行有
没有要求抵押和担保？_________①有；②没有。
（2）贷款利息是如何支付的？_____①全部由政府补贴；②政
府补贴一部分，个人支付一部分；③全部由个人支付。
（3）贷款方式是：________。
①户贷自用；②户贷企用。
如为户贷自用，贷款用途是_____；①用于发展产业；②还欠账；③生活消费；④看病；⑤其他。
通过户贷自用发展产业每年大约可以实现
增收_______元。
若为户贷企用，是否知道自己的贷款入股到了哪家企业？____
①知道；②不知道；贷款企业的主要经营范围是什么？____①知道；
②不知道；您家通过户贷企用每年可以分红_______元，2017年有
没有得到分红？___①得到；②没得到；若没得到分红，原因是：
____________。
7.如有家庭成员享受了低保：
（1）你家共有几人享受低保？_____。
每年共发放低保______元。
（2）若非整户享受低保，你认为家里其他人还应该享受低保吗？____①应该；②不应该。
如果“应该”，原因是什么？
__________________________________。
8.如享受了其他帮扶措施。
您认为该帮扶措施是否具有实质性
帮扶效果？_________①有实质性成效；②无实质性成效。
9.2017年，你家的帮扶联系人一共上门多少次？_____。
他给了你们什么实质性的帮扶？（可多选）：___________①帮助种养经营；
②帮助安排外出打工和就业；③帮助盖（修）房子；④帮助看病；
⑤帮助孩子上学；⑥帮助获得各种救助；⑦走访慰问送钱送物；⑧
其他帮扶措施：_____；⑨没有给予帮扶。
10.您对帮扶联系人工作是否满意？_______①满意；②不满意。
若不满意，请简要说明原因：
_____________________________________。
您对帮扶工作和帮扶成效是否满意？______①满意；②不满意。
若不满意，请简要说明原因
____________________________________。
11.你了解村里的驻村工作队是否住在村里？______①是；②否。
你认识驻村工作队长吗？_______①认识；②不认识。
你是否经常看到驻村工作队员开展工作落实帮扶措施？______①是；②否。
你对
驻村工作队的工作情况是否满意？_______①满意；②不满意。
（该项仅询问贫困村中的一般农户）
12.你家目前还有什么困难：
________________________________。
还希望政府提供什么帮助？
___________________________________。
