胃癌——护理床旁综合能力考核

床旁综合能力考核病例分析胃癌一、一般情况：姓名：徐** 性别：男年龄：59岁职业：务农，建筑学历：初中入院诊断：胃占位入院时间：2015.10.29二、主诉：上腹部不适1月余。

三、病史：现病史：患者1月前无明显诱因出现上腹部剑突下烧灼样疼痛不适，多于餐前饥饿时发作，进食后缓解，伴反酸、嗳气。

约于1周前，患者剑突下疼痛加重，进食后无明显缓解，伴进食后上腹部饱胀不适，反酸、嗳气较前明显加重。

患者于济南市第五人民医院行胃镜检查示“胃癌，食管炎”，病理结果“（胃体-贲门）腺癌”，现为行进一步治疗，门诊以"胃占位"收入我科。

既往史：否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认传染病史及密切接触史，否认手术及外伤史，无输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种随当地。

个人史：生于原籍，饮食长期无规律，吸烟，每日两盒。

喝酒，每日约50ml。

家族史：父母兄妹均体健，否认家族性传染病、遗传病及恶性肿瘤疾病史。

四、体格检查：T36.8℃P 66次/分R18次/分BP 130/85mmHg中年男性，发育正常,营养中等,神志清楚,自主体位，检查合作。

全身皮肤无黄染、无瘀点、无出血点。

全身浅表淋巴结未触及肿大。

专科查体：腹部平坦，未见胃肠形及蠕动波，腹壁静脉无曲张。

腹软，剑突下轻压痛，无反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及。

腹部叩诊正常鼓音区，移动性浊音（-）。

肠鸣音正常，未闻及气过水声及振水音。

肛诊未见明显异常。

五、辅助检查心电图示窦性心律，正常心电图。

胸片示肺部纹理增多。

血常规示血小板96mmol/l，血红蛋白143g/l，白细胞计数6.52mmol/l，凝血、入院五项、肝肾功、电解质均正常。

消化道肿瘤标记物无异常改变。

胃镜示胃体上部小弯侧近后壁有一巨大不规则隆起性增生组织，表面粗糙不平，糜烂、质脆、易出血，累计贲门，病理示（胃体-贲门）腺癌。

腹部CT示胃体小弯侧及贲门胃壁增厚。

六、治疗经过：1、患者10.29日入院，腹部CT结果符合胃体贲门占位诊断，做择期手术术前准备。

2、患者于11.02 ，8:00在全麻下行姑息性胃全切除、空肠J字代胃术，13:10返回病房。

术前置胃管、鼻肠管，术中在左上腹置引流管。

术后持续氧气吸入，心电监护，生命体征平稳。

次日晨胃肠减压引出血性液体约200ml，持续导尿通畅，引出尿量3200ml，腹部引流管引流淡血性液体约25ml。

3、11.04，生命体征稳定，胃肠减压通畅，已排气、未排便，切口愈合良好，开始给予应用鼻饲管鼻饲营养液，瑞代500ml，鼻饲，起始量为25ml/h。

输注200ml后患者出现腹胀腹痛难以忍受，终止输注。

4、11.05，给予葡萄糖氯化钠注射液500ml，鼻饲，患者述腹胀腹痛，无法忍受，中止输注。

5、患者目前术后恢复良好，已排便排气，拔出胃肠减压，今日拔出腹腔引流管，已拆小线，未继续肠内营养治疗。

术后病理示：贲门腺癌（中度分化），大小为5.5*5*2.1cm，侵穿浆膜，累计食管下段。

七、护理问题及措施（一）病人的准备1.签署各项同意书2.术前向患者做好解释工作，做抗生素过敏试验、备皮、合血、清洁肠道、置胃管和鼻肠管。

3.患者术前12小时禁食，4-6小时禁水。

4.指导患者练习床上翻身、深呼吸咳嗦、踝泵运动。

5.术前注意事项：除去假牙、配饰，更换病员服。

（二）术前相关护理问题1、焦虑、恐惧：（1）患者人院后给予热情接待, 介绍主管医生和护士、消除陌生感。

（2）用通俗易懂的语言介绍医院环境、相关检查的注意事项等。

（3）向患者介绍成功的案例, 加强与患者家属的沟通, 与他们一起帮助患者树立信心, 积极配合治疗。

(4) 建立良好的护患关系，尽量满足病人的需求，解答病人的疑问。

安慰鼓励病人。

2、疼痛：（1）评估疼痛的程度、性质,及时通知医生，遵嘱使用止痛药，观察镇痛效果。

（2）协助患者取舒适体位，指导其有节律的深呼吸，指导患者可以采用转移注意力的方法来缓解疼痛。

（3）进食高蛋白、高维生素、高热量、低脂肪、易消化和少渣的饮食，避免食用干硬、油炸、辛辣等刺激性食物，必要时禁食、胃肠减压，减轻腹胀和腹痛。

3、营养失调：（1）能进食者术前应给予病人高蛋白、高热量、高维生素、易消化的少渣饮食，少量多餐，避免过饱。

（2）梗阻不能进食者静脉给予营养支持治疗，补充电解质等，必要时给予白蛋白、血浆等。

4、相关知识缺乏：（1）向患者及家属介绍疾病的相关知识、所用药物、讲明手术的必要性。

（2）责任护士对患者进行术前相关知识宣教。

（3）积极地做好患者各种情况评估, 以便更好的做好围手术期护理。

（三）术后相关护理问题1、卧位患者全麻术后未清醒前给予平卧位，头偏向一侧，防止误吸；麻醉清醒后给予半卧位。

2、病情的观察1)密切观察生命体征并记录，出现变化及时通知医生。

2)观察引流液的颜色、性质和量并记录，关注尿量及颜色，如果尿色深黄或茶色，尿量少，提示体液不足应及时补充体液。

3、疼痛：1)评估疼痛的程度、性质，及时通知医生，协助患者取半卧位，指导其有节律的深呼吸，指导患者可以采用转移注意力的方法来缓解疼痛。

2)术后静脉放置PCA止疼泵，以2ml/小时的速度匀速进入静脉，起到止疼的作用。

3)若患者仍感疼痛难忍，可自己按压止疼泵的控制器，来增加药物的剂量而达到止疼的效果。

中间需间隔15min，若疼痛仍无法忍受，通知医生，根据医嘱进行处理，观察镇痛效果。

4、引流管护理：1)妥善固定好各种引流管，定时挤捏，保持通畅，防止受压、扭曲、堵塞，妥善固定，防止脱出。

2)观察引流液的颜色、性质及量，并记录。

3)定时更换引流盒，坚持无菌操作。

4)胃管：留置48-72h，保持引流管通畅，防止松动和脱出，使之持续处于负压引流状态。

5)腹腔引流管根据引流量的多少，于术后5-7d拔除，留置引流管期间，发现敷料渗湿，及时更换。

5、饮食护理：1)术后48-72h内应禁食，行持续胃肠减压，减压期间可通过静脉补充水和电解质及营养，防止水电解质失衡。

2)术后2-3d肠蠕动恢复排气、排便后，拔除胃管，开始进食流质饮食，并根据不同的手术部位及进食后的反应逐渐过渡至半流质饮食。

3)远端胃大部及其他手术方式：术后3天流质，7天半流质。

4)全胃、近端胃大部切除：术后5天流质，10天半流质。

6、切口护理：观察局部切口情况，保持切口敷料清洁、干燥。

若渗液较多及时更换，坚持无菌操作原则。

7、发热：术后3天内发热为手术热，一般不超过38.5℃,超过3天后应排除伤口、呼吸道及泌尿道等其他部位的感染。

发热相关护理措施：1)密切监测体温变化，作好记录。

2)遵医嘱使用消炎药物。

3)病情许可的情况下，鼓励病人多饮水。

4)及时擦拭汗液，更换衣物，保持干燥。

8、腹胀：1)妥善固定胃管，保持引流通畅，及时吸出胃内的积液，防止腹胀。

2)严格遵医嘱禁食。

3)指导患者早下床活动，增加肠蠕动。

9、活动：1)根据病情及身体恢复情况逐渐增加活动量，以防肺部并发症.肠粘连和下肢静脉血栓，鼓励早期下床活动，争取术后第一天下床。

2)全麻清醒后可嘱其在床上练习踝泵运动，预防下肢静脉血栓。

3)术后可先在床上做起，然后床边垂下腿坐，逐步下床站立，然后再在室内活动。

10、心理护理1)解释术后恢复是一个缓慢、循序渐进的过程，帮助患者及家属解除术后的焦虑。

2)责任护士进行详细的术后宣教，帮助患者解除疑惑。

3)与患者及家属进行良好的沟通，消除距离感。

10、并发症的观察及处理：1)术后出血：短期内从胃管内流出大量新鲜血液，甚至有呕血、便血，持续不止，应积极给予止血、补充血容量治疗，必要时再次手术。

2)肺炎、肺不张：术后鼓励患者深呼吸、有效咳嗽，帮助患者拍背咳痰，患者咳痰可嘱其双手扶住刀口，以减轻刀口张力，减轻疼痛感。

遵医嘱应用抗生素。

3)十二指肠残端破裂：为毕Ⅱ式术后严重并发症，表现为右上腹突发剧痛及急性弥漫性腹膜炎症状，应立即手术处理。

4)胃排空障碍：又称胃瘫，发生在术后一周以后，可表现为上腹部饱胀、钝痛、呕吐，呕吐物含胆汁和食物，可予胃肠减压、禁食、营养支持等。

5)吻合口破裂或瘘：为术后较严重的并发症，表现为腹膜炎症状，引流管引流出胃内容物，一般经保守治疗，数周后吻合口瘘可治愈，若经久不愈则须再次手术。

八、健康教育1、遵医嘱饮食，少食多餐，进清淡易消化食物，避免刺激油腻食物。

进食高蛋白、高热量、高维生素饮食，适当增加铁的摄入。

2、适量活动，采取半坐卧位。

勤翻身活动，做深呼吸咳嗽，帮助肺扩张，预防坠积性肺炎。

3、每日按时漱口、刷牙，做好个人卫生，防止口腔感染。

4、肠内营养时摇高床头，防止发生返流误吸。

咳嗽时用手扶住鼻肠管，防止其脱出。

5、出院后定期复查，如有不适，及时复诊。

6、保持愉快的心情，避免情绪激动，戒烟戒酒。

胃癌一、概述胃癌是最常见的恶性肿瘤之一，在我国各种消化道恶性肿瘤中居第二位，好发年龄在50岁以上，男女发病率之比为2：1。

胃癌的预后与胃癌的病理分期、部位、组织类型、生物学行为以及治疗措施有关。

二、解剖生理1、胃为一弧形囊状器官，上连食管，入口为贲门，出口为幽门，连接十二指肠。

介于贲门与幽门区的胃右侧成为胃小弯，左侧为胃大弯，胃小弯和胃大弯平均分成三等份的连线将胃可分为三个区：1、贲门胃底区2、胃体区3、胃窦幽门区。

胃具有运动和分泌功能，胃的运动包括容纳、研磨和输送功能。

空腹胃容量为50ml，容纳性舒张时容量达1000ml。

胃完全排空约需4-6h。

胃正常成人每天分泌1500-2500ml胃液。

胃壁由外向内为浆膜层、肌层、黏膜下层和黏膜层。

三、与疾病相关因素1．地域环境：胃癌发病有明显的地域性差别，我国西北与东部沿海地区胃癌发病率明显高于南方。

世界范围内，日本发病率最高，而美国则很低。

生活在美国的第二、三待日裔移民的发病率逐渐降低，表明地域生活环境对胃癌的发生有较大的影响。

2．饮食生活因素：长期食用熏烤、盐腌食品的人群中胃远端癌发病率高，与食品中亚硝酸盐、真菌霉素等致癌物或前致癌物含量高有关，而高盐饮食破坏了胃粘膜的保护层，使致癌物与胃粘膜直接接触有关。

吸烟者的胃癌发病率危险性较不吸烟者高50%。

3．幽门螺杆菌（HP）感染。

幽门螺杆菌感染也是引发胃癌的主要因素之一。

HP感染率高的国家和地区，胃癌发病率也增高。

4．遗传和基因。

胃癌病人有血缘关系的亲属其胃癌发病率较对照组高4倍，其一级亲属患胃癌的比例显著高于二三级亲属，说明遗传因素起一定作用。

5．胃的慢性疾患和癌前病变：易发生胃癌的胃疾病包括慢性萎缩性胃炎、胃息肉及胃部分切除后的残胃。

四、病理1．大体类型：①早期胃癌，病变限于粘膜或粘膜下层，不论病灶大小或有无淋巴结转移。

癌灶直径在10mm以下称小胃癌，5mm以下为微小胃癌；②进展期胃癌，指癌组织浸润深度超过黏膜下层的胃癌。

2．组织类型：世界卫生组织2000年将胃癌分为乳头状癌、管状腺癌、黏液腺癌、印戒细胞癌、腺鳞癌、未分化癌等。