科技创新券发放申请表

2024年度科技创新券兑现申请指南一、申请内容对服务机构已接收科技创新券并完成科研活动干脆相关科技服务事项后的兑现。

二、设定依据（一）《深圳市科技创新券实施方法（试行）》，深科技创新规〔2024〕1号；（二）《深圳市科技安排项目管理方法》，深科技创新规〔2024〕9号；（三）《深圳市创客专项资金管理方法》，深财规〔2024〕10号。

三、支持强度与方式支持强度：有数量限制，受市创客专项资金年度总额限制，采纳事后资助方式。

支持方式：单位申报、部门审核、托付审计、社会公示、审批机关审定。

四、审批条件（一）创新券兑现需满意下面全部条件：1.申请单位是深圳市科技创新券已入库服务机构，根据相关规定与持券单位签订了科技服务合同、接收了创新券并按服务合同约定完成了相关科技服务事项；2.科技创新券仅支持2024年1月1日(含)之后签订的科技服务合同(协议)；科技创新券支持的服务内容以合同签订日期所在年度审核入库的服务内容为准：表1.2024年度科技创新券适用范围及服务机构资质表2.2024年度科技创新券适用范围及服务机构资质3.服务协议（合同）的双方应无任何投资与被投资，隶属、共建、产权纽带等影响公允公正市场交易的关联关系;4.企业持创新券缴费的科技服务项目的兑现金额，原则上不超过服务总费用的50%,实际资助金额以创新券兑现金额为准。

（二）有下列情形之一的，不予兑现：1.未按要求供应兑现申请材料（如自筹资金财务凭证、服务证明材料等）的项目，不予兑现；2.未按服务内容要求运用创新券的项目，不予兑现；3.科技服务合同(协议)签订日期和科技服务项目完成日期不在资助期限，不予兑现；4.持券单位与服务机构存在投资与被投资，隶属、共建、产权纽带等影响公允公正市场交易，不予兑现；5.服务机构供应的间接服务（如外包服务），不予兑现；6.已申请或取得其他市级财政资金的项目，不予兑现；7.供应虚假材料，骗取财政资金的项目，不予兑现，并依法追究法律责任。

南阳市科技创新券认领申请登记表
填报日期：年月日
申请单位基本信息
单位名称（盖章）
企业地址邮政编码
法人代表联系号码
联系人联系电话
主导产品
所属行业电子邮箱
职工总数研发人员数
上年度销售收入上年度研发投入
近三年研发
活动情况
财务信誉度
企业类型
□1、高新技术企业2、创新型（试点）企业3、“小巨人”企业4、
现代农业企业5、科技型中小企业备案企业
6、其它
合作单位基本信息单位名称
单位性质□1、科研院所2、高等学校3、仪器设备供应商4、其它注册时间组织机构代码
通讯地址
联系人手机
传
真
邮政编码电子邮箱
科技创新券项目信息
项目名称
项目类别
□1、合作研发2、购买技术服务3、研发过程中检测检验
试验4、购置科研仪器设备
起止时间年月——年月
项目简介（主要
包括项目的必要
性、先进性和产
业性,300字以
内）
项目的经济效益
和社会效益
创新券项目资金投入
（万元）使用创新券
（万元）
银行贷款
（万元）
自筹
（万元）
其他
（万元）
申报单位意见
（签章）
年月日
企业所在县（区）科技主管部门意见（签章）
年月日
市科技创新券管理工
作领导小组办公室
意见（盖章）
年月日
说明：1.在填写“申请单位基本信息”栏目时，须分别附上符合科技创新券申报条
件的证明材料；2.此表一式二份，用word文档A4纸正反面打印。

法人签字： （单位盖章）
序号
服务项目名称Leabharlann 服务方名称企业已付金额（元）
创新券抵用金额（元）
备注
合计：
瑞安市科技创新券兑现申请表
填表日期：年月 日
企业名称
银行账户信息
户名：
开户行：
账号：
联系人
手机
地址
本单位承诺：服务方为非关联单位，双方的交易真实，不属于法律法规或者强制性标准要求开展的强制检测和法定检测等其他商业活动;不属于列入各级科技项目资金资助的在研项目,且在使用创新券的过程中所提供的材料真实有效，无虚假信息。若发生与上述承诺相违背的事实，愿承担全部责任。

附件4
上海市科技创新券兑现申请表
（苗圃）
苗圃名称__________________________________________ 依托单位__________________________________________ 通讯地址__________________________________________ 联系人_______________ 邮政编码_______________
联系电话__________________ 手机__________________ 电子邮箱_______________ 传真__________________
开户银行__________________________________________
银行账号__________________________________________
上海市科学技术委员会编制
年月日
一、兑现科技创新券的服务项目明细
创业团
队
团队负责人
序号服务单位名称发票代码发票号码发票日期发票金额(元) 服务项目服务金额(元)
合计
创业团
队
团队负责人
序号服务单位名称发票代码发票号码序号服务单位名称发票代码发票号码
合计
创业团
队
团队负责人
序号服务单位名称发票代码发票号码序号服务单位名称发票代码发票号码
合计
二、科技创新券使用成效
使用科技创新券解决的关键问题和取得社会经济效益，分团队以案例说明。

三、审核意见
审核意见（申报信息是否属实）：
苗圃所在依托单位盖章：
年月日。

□科技企业孵化器、大学科技园、众创空间等创新创业孵化载体内的在孵企业口获得风险投资、创业投资或其他金融资本投资的企业
□上一年度销售收入不超过IOOO万元的科技型小微企业
近两年是否获得财政资金项目支持
口是
□否
项目名称
是否获得贵州省科技创新券支持
口是
□否
项目名称及发放额度（万元）
企业生产经营及研发情况
技术合同情况
项目编号
科技创新券发放申请表
申请单位申请日期
企业名称
所属市州
组织机构代码
注册时间
主营业务
通讯地址
邮政编码
联系人
姓名
联系电话
电子邮箱
职工总数
研究开发人员
注册资金
上年末总资产
上年度总收入
上年度纳税总额
上年度研发投入
本年度研发投入预算
企业类别
口上市企业
口高新技术企业
□省级知识产权优势企业
口贵州省科技型种子企业、科技型小巨人成长企业、科技型小巨人企业
项目名称
技术领域
高校、科研院所名称
注册地
技术合同类别
口技术开发合同口技术转让合同口技术许可合同□技术服务合同
技术合同认定登记合同编号
合同签订日期
年月日
合同完成时间
年月日
合同总额
()万元
技术交易额
()万元
技术合同认定单位名称
()技术合同认定登记站
申请发放科技创新券额度
()万元
申请单位签章
法定代表人(签章)公章
年月日
市(州)科技局推荐意见
负责人(签

附件1上海市科技创新券申请表（中小微企业）法人单位__________________________________________ 通讯地址__________________________________________ 联系人__________________ 邮政编码_____________ 联系电话__________________ 手机_______________ 电子邮箱__________________ 传真_______________ 开户名__________________________________________ 开户银行__________________________________________ 银行账号__________________________________________上海市科学技术委员会编制年月日附件2上海市科技创新券推荐表（苗圃）苗圃名称__________________________________________ 依托单位__________________________________________ 通讯地址__________________________________________ 联系人___________________ 邮政编码_____________ 联系电话__________________ 手机_______________ 电子邮箱___________________ 传真_______________ 开户名__________________________________________ 开户银行__________________________________________ 银行账号__________________________________________上海市科学技术委员会编制年月日附件3上海市科技创新券兑现申请表（中小微企业）申请单位__________________________________________ 通讯地址__________________________________________ 联系人____________________ 邮政编码_____________ 联系电话____________________ 手机_______________ 电子邮箱____________________ 传真_______________ 开户银行__________________________________________ 银行账号__________________________________________上海市科学技术委员会编制年月日附件4上海市科技创新券兑现申请表（苗圃）苗圃名称__________________________________________ 依托单位__________________________________________ 通讯地址__________________________________________ 联系人___________________ 邮政编码_____________ 联系电话___________________ 手机_______________ 电子邮箱___________________ 传真_______________ 开户银行__________________________________________ 银行账号__________________________________________上海市科学技术委员会编制年月日— 11 —— 12 —。

洛阳市科技创新券申请登记表
填报日期：年月日
申请单位基本信息
单位名称
企业地址邮政编码
法人代表联系号码
联系人联系电话
主导产品
所属行业电子邮箱
职工总数研发人员数
上年度销售收入上年度研发投入
市级以上研发
机构情况
近三年研发
活动情况
财务信誉度
企业类型
□ 1、高新技术企业2、创新型（试点）企业3、“小巨人”企业4、现
代农业企业5、科技型中小企业备案企业6、其它
合作单位基单位名称
单位性质□ 1、科研院所2、高等学校3、仪器设备供应商4、其它注册时间组织机构代码
通讯地址
联系人手机传真
本
信
息
邮政编码电子邮箱
创新券项目信息
项目名称
项目类别
□ 1、合作研发2、购置科研仪器设备3、技术交易4、研发过程
中检验检测
起止时间年月——年月
项目简介（主要包
括项目的必要性、
先进性和产业
性,300字以内）
项目的经济效益
和社会效益
创新券项目资金投入
（万元）使用创新券
（万元）
银行贷款
（万元）
自筹
（万元）
其他
（万元）
申报单位意见（签章）
年月日企业所县（市、区）科
技主管部门意见（签章）
年月日审核意见
（签章）
（委托专业机构）
年月日
市创新券工作
领导小组办公室
（盖章）意见
年月日
说明：1.在填写“申请单位基本信息”栏目时，须分别附上符合创新券申报条件的证明材料；
2.此表一式二份，用word文档A4纸反正面打印。

使用创新券主要科技创新和经济社会效益，200字以内。
本单位承诺申请兑付创新券提供的项目信息和相关佐证材料属实。
（盖章）
年 月曰
四、运营机构综合审核意见
材料形式审查
是否合格
合格不合格
审查
员
是否同意兑付 创新券（不同 意注明理由）
（盖章）
年月
日
XX市科学技术局编制
南科发[2020]1号附件3
XX
、申请单位基本情况
申请单位
名称
银行账户
信息
开户银行（准确到支行）：
开户名：
银行账号：
联系人
联系电
话
手机
电子邮
箱
一、兑付科技创新券的服务项目明细
序
号
服务对象
项目名
称
合同技 术交易 额（万
元）
申请兑付 创新券金 额（万
元）
创新券
编号
（选Biblioteka 填）运营单位审核意
见
合计
二、科技创新券使用成效及真实性承诺

汕尾市科技创新券后补助
兑换申请书
项目名称：
申请单位（盖章）：
法定代表人（签字）：
项目联系人：
联系方式：（座机）
（手机）
电子邮箱：
汕尾市科学技术局
二〇一五年制
填写说明
1、本申请表中填写的总投入、科技指标和经济指标是作为创新券兑现绩效评价的重要指标，技术指标主要是指项目实施后产品性能、劳动生产率、生产成本、节能降耗减排等可量化的指标。

2、起止时间应在购买技术服务或成果的协议有效期内。

3、申请金额不超过20万元，且不超过购买技术服务（或成果）总投入的1/3，金额应为万元整数（四舍五入）。

4、执行期内累计达到的销售收入是指购买技术服务（成果）开展科技活动而产出的销售收入。

5、技术领域分为：A、电子信息B、生物与新医药C、航空航天D、新材料E、高技术服务F、新能源及节能G、资源与环境H、高新技术改造传统产业。

6、所有表格栏目都应填写，没有数据的地方请填/或无。

一、市科技创新券申领情况
二、项目完成情况
附件：
科技创新券后补助兑现需提供材料清单
（一）汕尾市科技创新券后补助兑现申请书；
（二）已备案技术服务合同、技术交易合同、研发设备照片、型号及购置合同等；
（三）科技成果登记证明（如专利、软件著作权、新产品、新工艺、样机等）或权威机构出具的检测报告；
（四）内部立项报告、实验记录、测试记录或内部成果登记等研发记录；
（五）企业自筹配套资金不低于创新券申请金额3倍的相关材料（如财务凭证等证）；
（六）项目支出情况证明材料（包括支出明细表、财务凭证等）；
（七）申报指南中要求的其他材料。