北京市医学实验室传染病检测能力调查表.

传染病调查问卷
一、基本信息
1. 姓名：
2. 年龄：
3. 性别：
4. 职业：
5. 所在地区：
6. 联系方式：
二、旅行与接触史
1. 在过去14天内，您是否去过疫情严重的地区？（是/否）
- 如果是，请列出所去地区名称：
2. 在过去14天内，您是否接触过有传染病症状的人？（是/否）- 如果是，请注明接触人群及症状：
三、身体状况
1. 过去24小时内，是否出现以下症状？请回答是或否，并注明具体症状。

- 发热：
- 咳嗽：
- 嗓子痛：
- 呼吸困难：
- 肌肉或关节疼痛：
- 乏力或疲劳：
- 味觉或嗅觉减退：
2. 如果您有任何其他身体不适，请在下方详细说明：
四、就医情况
1. 当前是否正在就医或咨询医生？（是/否）
- 如果是，请注明就医类型及目的：
2. 过去14天内是否有做过传染病相关的检测？（是/否）
- 如果是，请注明检测名称及结果：
五、预防措施
1. 是否遵守了以下预防措施？请回答是或否。

- 经常洗手：
- 戴口罩：
- 保持社交距离：
- 避免触摸眼、鼻、嘴：
- 室内保持通风：
- 其他预防措施（请注明）：
2. 如果您没有遵守所有预防措施，请在下方详细说明原因：
六、其他信息
请在下方提供任何与传染病相关的其他信息或补充说明：
结束语
感谢您填写本调查问卷。

请确保填写的信息准确无误，保护自己和他人的身体健康。

传染病现场流行病学调查1、现场工作准备（1）人员准备：中心根据事件性质，安排相关专业人员参加现场处置工作组，确定工作组负责人，明确成员职责和分工.（2）技术准备：现场工作组根据已经掌握的线索,开展文献检索或处置技术复习，咨询有关专家意见，以及与相关实验室联系现场采样和检测准备事宜。

（3）物资准备:现场工作组领取应急箱、消杀药品和器械，现场警示标识等，清理准备个人防护用品、样本和标本采集、运输设备和工具、现场快速检测设备和试剂、预防药物或疫苗、消杀器械、痕迹记录器材（照相机、录音笔、摄像机)、调查表、参考资料（专业、法律）、宣传资料、通信设备、电脑、现场联系资料（联系人及联系电话）等.（4）后勤保障：安排车辆、交通、食宿等.（5)其他事项:现场工作组与事件发生地取得联系,预约预备会，交流情况、共商现场工作方案和实施计划.（6）响应时限：派出现场工作组的指令下达后，工作组应在1小时内准备完毕,从中心出发赶赴事件发生所在地。

2、现场工作实施（1）核实疫情或事件：现场工作组一旦到达现场，应立即与当地有关部门一起核实疫情或事件，召开有关会议，了解情况，交流意见，安排布置有关工作。

主要内容:①听取汇报：了解事件发生、发展过程,以及最新情况；了解当地过去有无类似事件发生；发病地区人群近期与事件相关的生产、生活、娱乐等相关活动情况；共同暴露或接触人群；已采取的措施及效果；周边地区或单位有无类似病例发生。

②核实疫情或事件：与参与诊诒的临床医生进行访谈，查阅病历记录，核实化验结果，收集临床相关资料；访视部分病例,必要时亲自对现症病例进行体格检查和采样检测。

根据病例的临床表现和体征、实验室结果，结合流行病学资料进行综合分析,对疫情或事件性质做出初步判断。

（2)确定现场工作计划：商讨现场工作思路，商议初步的预防控制措施实施计划，根据对已有资料的分析和已采取的措施效果，形成初步的预防控制方案，列出现场必须完成的工作项目，确定联络人和现场工作例会制度，商议落实实施计划.（3）设计调查表：根据事件性质,采用现有调查表，并根据现场具体情况进行补充或重新拟订。

传染病防控准备检查表一、个人防护物资。

1. 口罩。

有没有足够数量的口罩？ （按照家庭成员数量或者员工数量，至少储备能满足[X]天使用的量，例如普通一次性口罩、N95口罩等）口罩的类型是否适合应对传染病？（比如针对飞沫传播的传染病，N95口罩防护效果更好；如果是日常预防，普通医用口罩也可）2. 手套。

检查是否有一次性手套？ （特别是在可能接触污染物的情况下，如清洁、护理病人时很有用，储备量也应满足一定天数的需求）手套的质量是否可靠？（不能是容易破损的劣质手套）3. 护目镜或面罩。

家里或者工作场所是否配备了护目镜或面罩？ （在传染病可能通过飞溅物传播时，如某些呼吸道传染病患者咳嗽喷出的飞沫可能溅入眼睛，这是很重要的防护装备）如果有，是否能正常使用？（没有损坏、镜片清晰等）二、清洁消毒用品。

1. 消毒剂。

有没有消毒剂？ （像含氯消毒剂、酒精等常见消毒剂，要确保有足够的量，并且注意其保质期）知道如何正确使用消毒剂吗？（不同的消毒剂使用方法不同，例如酒精不能大面积喷洒，含氯消毒剂要按照合适的比例稀释等，避免因使用不当造成危险或无效消毒）2. 清洁工具。

拖把、抹布等清洁工具是否齐全？ （这些是保持环境清洁的基本工具，要保证数量足够并且干净卫生，避免成为污染源）是否有专门的清洁工具用于清洁不同区域？（例如卫生间和厨房的清洁工具分开，防止交叉污染）三、健康监测用品。

1. 体温计。

体温计是否能正常工作？ （无论是传统的水银体温计还是电子体温计，要确保读数准确，方便及时监测体温）家里或工作场所是否有足够数量的体温计？（如果多人需要测量体温，不能只有一个体温计导致使用不便）2. 其他健康监测设备（如有）如果有血压计、血糖仪等设备（针对有特殊健康需求的人群或传染病可能影响这些指标时），是否能正常使用？ （定期校准，确保测量的准确性）四、应急药品。

1. 常用药品。

有没有储备一些常用药品？ （如退烧药、感冒药、止咳药等，在感染传染病初期可能会用到这些药品缓解症状，储备量可根据家庭成员或员工数量来定）药品是否在保质期内？（过期药品不但不能治病，还可能有危害，要定期检查清理）2. 特殊药品（针对特定传染病）如果针对某种传染病有特定的预防或治疗药品（如流感的抗流感病毒药物），是否有储备？（可咨询医生后根据实际情况储备，有些可能需要医生处方才能购买）五、隔离准备。

尊敬的参与者：您好！为了更好地了解和掌握传染病的传播规律、防控措施以及公众的健康意识，我们特设计此问卷。

您的宝贵意见和反馈对于我们完善传染病防控策略具有重要意义。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于学术研究，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（）男（）女2. 您的年龄：（）18岁以下（）18-30岁（）31-45岁（）46-60岁（）60岁以上3. 您所在的地区：（）城市（）农村4. 您的学历：（）小学及以下（）初中（）高中/中专（）大专（）本科及以上二、传染病认知1. 您是否了解以下传染病？（）是（）否（）不太清楚（以下列出常见传染病，请您选择了解的传染病）（）艾滋病（）乙肝（）结核病（）流感（）麻疹（）水痘（）手足口病（）狂犬病（）其他（请说明：__________）2. 您认为以下哪些传染病在您所在地区较为常见？（）艾滋病（）乙肝（）结核病（）流感（）麻疹（）水痘（）手足口病（）其他（请说明：__________）3. 您认为以下哪些传染病有较高的传播风险？（）艾滋病（）乙肝（）结核病（）流感（）麻疹（）水痘（）手足口病（）狂犬病（）其他（请说明：__________）三、传染病预防措施1. 您是否了解以下传染病预防措施？（）是（）否（）不太清楚（以下列出常见传染病预防措施，请您选择了解的预防措施）（）接种疫苗（）注意个人卫生（）避免与患者接触（）勤洗手（）使用公筷公勺（）其他（请说明：__________）2. 您认为以下哪些传染病预防措施在您所在地区较为有效？（）接种疫苗（）注意个人卫生（）避免与患者接触（）勤洗手（）使用公筷公勺（）戴口罩（）其他（请说明：__________）3. 您在日常生活中是否采取以下传染病预防措施？（）是（）否（）不太清楚（以下列出常见传染病预防措施，请您选择采取的措施）（）接种疫苗（）注意个人卫生（）避免与患者接触（）勤洗手（）使用公筷公勺（）戴口罩（）其他（请说明：__________）四、传染病防控建议1. 您认为以下哪些措施有助于提高传染病防控效果？（）加强传染病监测和预警（）加大传染病预防宣传教育力度（）提高疫苗接种率（）加强医疗机构传染病防控能力（）加强社区防控工作（）其他（请说明：__________）2. 您对传染病防控工作有哪些意见和建议？（）__________感谢您的参与！祝您生活愉快，身体健康！[问卷填写截止日期]。

传染病流行病学调查表传染病流行病学调查表1、一般情况：1.1姓名：年龄：性别：职业：1.2家庭住址及电话：单位住址及电话：2、临床症状2.1神志清楚：（1）是（2）否2.2发热：（1）有（2）无2.3皮肤粘膜：（1）出疹（2）黄染（3）结痂（4）出血（5）完好2.4淋巴结：2.5呼吸系统症状：2.5.1咳嗽：（1）有（2）无2.5.2咳痰：（1）有（2）无2.5.3咯血：（1）有（2）无2.5.4流涕：（1）有（2）无2.5.5呼吸困难：（1）不能平卧（2）需要呼吸机（3）正常2.6消化系统症状：2.6.1腹痛：（1）有（2）无2.6.1.1腹痛部位：2.6.1.2排便能缓解：（1）是（2）否2.6.2腹泻：（1）是（2）否2.6.2.1大便性状：1）稀水样便（2）脓血样便（3）粘液便（4）成形便2.6.2.2一天大便次数：2.6.3呕吐：（1）有（2）无2.6.3.1呕吐内容物：2.6.3.2呕吐方式：（1）喷射状（2）其他2.6.4腹痛、腹泻、呕吐三者先后联系：2.7泌尿系统症状：2.7.1肉眼血尿：（1）有（2）无2.7.2少尿或无尿：（1）有（2）无2.7.3肾区疼痛：（1）有（2）无2.7.4全身浮肿：（1）有（2）无2.8神经系统症状和体征：2.8.1头痛：（1）有（2）无2.8.2体征：2.9临床医生诊断：3、实验室检测：3.1血常规：红细胞，白细胞，中性粒，淋巴；血小板3.2尿常规：3.3血生化：肝功；肾功3.4 X线检查：3.5血清学检测：4、流行病学调查：4.1发病前一周的外出史：（1）有（2）无4.2平时的作息安排（如上班→下班→回家→看电视→睡觉）：4.2发病前一周参加过任何集体性活动（1）有（2）无4.3饮用水水源：（1）自来水（2）井水（3）江、河水（4）山泉水（5）其它4.3.1你认为最近水源的水质有没有发生变化：4.4近半个月来家中有否发生新事物？包括动物群间的异常？（1）有（2）无4.5计划免疫史：（1）有（2）无4.5.1今年接种过何种疫苗：4.6近期家庭菜谱的改变情况（是否有购买时兴菜）：（1）有（2）无5、小结：5.1患者目前是否出于隔离状态：（1）是（2）否5.2处于何种隔离：（1）居家隔离（2）住院隔离（3）强制隔离5.3开始隔离的时间：调查单位调查者调查日期。

举例饮食状况个案调查表1。

姓名性别年龄（岁）患病：是、否2。

在下列的食谱中,您吃过或未吃过哪种食品？（吃过者在下列的食品中打“√",未吃过者，打“×”）食品名称①②③④⑤⑥⑦⑧⑨⑩3. 在第二项所列的食品中，您最喜欢吃的是哪种食品？请列出①②③4. 在第二项所列的食品中，您吃的最多的是哪种食品?请列出①②③5. 就餐时,您是否发现有异味或变质的食品？有、无。

如发现有异味或变质食品,请列出该食品的名称①②③6。

对有异味的食品您是吃、未吃还是咀嚼时发现有异味而吐掉？（上述三种情况，您属于哪一种，请在上面打“√”来表示）一般情况资料收集表1.暴发点名称（地区或单位）2.暴发点总人口数，男人，女人3.人口构成(根据需要分年龄组）4.首例病人出现时间年月日，报告时间年月日，开始调查处理时间年月日5.截止到本次调查时已发生病例数人，死亡人6.发病升高时间月日，发病人数人7.本次暴发疫情分布情况7。

1 男人，女人7。

2 发病年龄(岁)：成人人，儿童人7.3 病人的职业分布(根据本次暴发疫情情况而定）7。

4 疫情在本地区（或单位）的分布情况（哪些单位多？哪些单位少或没有？）7。

5 周围临近地区（或单位）有无类似疫情8.该地区（或单位)过去有无类似病例发生？有、无。

时间及发病人数食源性暴发疫情资料收集表1。

一般情况1。

1暴发地点1.2 宴请者（或户主）姓名1。

3 办席桌数1.4设宴起止时间1。

5设宴地点：露天、室内（餐馆) 1。

6 聚餐人数1。

7 来客波及范围个省个市（县）乡（镇或街道）个行政村(居委会）自然村（或单位）1.8 聚餐者追踪调查人数，发病人数，其中病原确诊人数，临床确诊人数,死亡人数1.9 聚餐者中病原携带人数1。

10 密切接触人数,做相关病原或血清学检查人数，结果2。

食谱调查2。

1第一天：就餐人数,桌数，早餐食谱，中餐食谱,晚餐食谱2.2第二天：就餐人数，桌数,早餐食谱,中餐食谱,晚餐食谱2.3第三天：就餐人数,桌数，早餐食谱，中餐食谱，晚餐食谱3. 现场卫生状况3.1食品采购时间及种类3。

临床医师传染病防控知识能力调查问卷——参考答案一、基本情况这部分自行填写。

二、知识储备2.1 传染病相关知识2.1.1 传染病的基本知识9. 流行性脑脊髓膜炎的病原体是：* 1. 细菌10. 新型隐球菌病的病原体是：* 3. 真菌11. 人禽流感的病原体是：* 2. 病毒12. 肺结核的病原体是：* 1. 细菌2.1.1.5 请您判断以下说法是否正确（13-22题）13. 麻疹患者是麻疹的唯一传染源。

* 1. 对14. 甲型肝炎无病毒携带状态，传染源只有急性期患者。

* 2. 错15. 鼠疫的传播途径主要是经鼠蚤媒介传播、经皮肤传播、经呼吸道传播。

* 1. 对16. 手足口病主要经呼吸道飞沫途径传播，其次是粪-口途径传播。

* 1. 对17. 肺结核以空气传播为主，痰涂片检查阳性的肺结核患者为主要传染源。

* 1. 对18. 人感染高致病性禽流感主要通过人与人之间经呼吸道进行传播。

* 1. 对19. 对于艾滋病，人群普遍易感，男性同性恋、性乱者、静脉吸毒者等为高危人群。

* 1. 对20. 在医院内获得感染而在出院以后才发病的感染也属于医院感染。

* 1. 对21. 感染后获得的免疫力属于被动免疫。

* 2. 错22. 抗生素和杀虫剂的滥用使病原体和传播媒介耐药性日益增强。

* 1. 对2.1.2 传染病的预防接种2.1.2.1 请您判断以下说法是否正确（23-27题）23. 预防接种一般反应主要有发热和局部红肿，同时可能伴有全身不适、倦怠、食欲缺乏、乏力。

* 1. 对24. 预防接种轻度局部反应通常可不做处理。

* 1. 对25. 卡介苗的局部反应可以热敷。

* 2. 错26. 常见的预防接种异常反应有无菌性脓肿、热性惊厥、过敏性休克等。

* 2. 错27. 疑似预防接种异常反应有五类：不良反应、疫苗质量事故、接种事故、偶合症、心因性反应。

* 2. 错2.1.3 传染病相关法律法规28. 发现甲类传染病和乙类传染病中的肺炭疽、传染性非典型肺炎、脊髓灰质炎、高致病性禽流感的病人、疑似病人以及其他暴发传染病、新发传染病以及原因不明的传染病疫情时，在_________小时内报告。