肝性脑病诊断标准

肝性脑病的诊断标准

肝性脑病是一种由肝功能障碍引发的中枢神经系统功能障碍，其临床表现有神志改变、运动障碍、行为异常以及嗜眠倦怠等。临床上对于诊断肝性脑病的标准有三个方面：

首先是实验室检测。应当进行血液生化检测，以评估肝功能情况，如尿胆原水平、血清谷丙转氨酶、血清谷草氨酶和总胆固醇水平。此外，还应当进行电解质、尿常规和尿微量元素分析来评估体内电子平衡情况以及对毒物的耐受情况。此外，还要对大便进行常规化学分析以及相关微生物分型。

其次是影像学手段。核磁共振成像可以显示出大脑的定位性异常信号；CT扫描显示出大便囊在大脑皮层的体征；此外也要使用SPECT成像来评估大便囊中神经递质的含量以及合成代谢情况。

最后是神经心理测试。要对大便囊中神志、感官-运动功能、人格特征、情感-心理功能以及注意-学习功能五个方面进行测试：神志方面使用MMSE来评估注意力、写作能力、思考逻辑以及时间-地理定向能力;感官-运动方面使用Romberg Test来评估站立平衡;人格特征使用MMPI来评估人格特征;情感-心理方面使用Rorschach inkblot

Test来评估情感-心理;最后注意-学习方面使用WAIS R来测量注意学习功能。

上述三个方面都是判断一个人是否有肝性脑病的重要依据：实验室数据显示出其体内生化代谢异常;影像学显示出大便囊在大脑皮层的体征;神心理测试显式出五个方面的异常信号;三者相互印证后即可

作出肝性脑病判断。

肝性脑病疾病诊疗指南

【 病史采集 】

1．神志障碍或行为失常的发生、发展过程及严重程度。

2．诱因：上消化道出血、大量排钾利尿、放腹水、高蛋白饮食、镇静安眠药、麻醉药、便秘、外科手术、尿毒症、感染等。

3．严重肝病、门体分流术后等。

【 物理检查 】

1．肝病体征。

2．扑翼样震颤、肝臭。

3．简易智力测验、定向力、理解能力、肌腱反射及肌张力、锥体索征、病理反射阳性。

【 辅助检查 】

1．血氨。

2．脑电图。

3．有条件可做诱发电位检查。

4．其他肝炎病毒标志物、肝功能、肝脏B超、CT等检查。

【 诊断要点 】

肝性脑病的主要诊断依据为：

1．严重肝病和（或）广泛门体侧枝循环。

2．精神紊乱、昏睡或昏迷。 3．肝性脑病的诱因。

4．明显肝功能损害，血氨增高。

5．扑翼样震颤和典型的脑电图改变有重要参考价值。

【 鉴别诊断 】

1．精神病。

2．糖尿病、低血糖。

3．尿毒症。

4．脑血管意外、脑部感染和镇静剂过量等。

【 治疗原则 】

1．消除诱因。

2．减少肠内毒物的生成和吸收。

（1） 饮食：开始数日内限制蛋白质摄入、神志清楚后，可逐步增加蛋白质到40～60克／天。

（2） 灌肠或导泻：可用生理盐水或弱酸性溶液灌肠。或25%硫酸镁导泻。

（3） 口服抗生素抑制细菌生长及乳果糖应用。

3．促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代谢的紊乱。

（1） 降氨药物：谷氨酸钾和谷氨酸钠静脉点滴，精氨酸适用于大量腹水的患者。

（2） 支链氨基酸。

4．其它对症治疗：

（1） 纠正水、电解质和酸碱平衡失调。 （2） 保护脑细胞功能及防治脑水肿。

（3） 保持呼吸道畅通。

肝性脑病的诊断方法

首都医科大学附属北京天坛医院 杨昭徐

一、肝性脑病诊断依据

肝性脑病分四期。肝性脑病如果有显性临床表现的，诊断依据有以下几点：① 有严重肝病和（或）门体侧枝循环形成的基础；②出现精神紊乱、意识障碍，扑翼样震颤；③存在肝性脑病的诱因；④肝功能减退的生化指标异常；⑤脑电图异常。这 5 条 诊断依据主要是支持显性的肝性脑病，称为 OHE 。

二、肝性脑病临床分期

I 期：前驱期 ，主要表现为： 性格改变、认知力差、日夜颠倒、注意力不集中、轻微扑翼样震颤（ flapping tremor ）、脑电图多正常。

II 期：昏迷前期， 主要表现为： 意识错乱、行为失常、睡眠障碍、扑翼样震颤、锥体束征、定向力差，脑电图显示节律慢。

III 期：昏睡期， 主要表现为： 昏睡、精神错乱、扑翼样震颤、锥体束征、 Babinski

征、脑电图异常。

IV 期：昏迷期， 主要表现为： 浅、深昏迷、脑电图明显异常。

在欧美国家分成五个期，在前驱期前，有一个亚临床期，现在称为轻型肝性脑病。

西方国家多采用 West Haven 诊断标准，重点是介绍临床、亚临床的阶段，是轻微的肝性脑病或称为隐肝性脑病。它的特点：在意识状态上是正常的，在神经系统的表现和精神症状方面几乎没有症状，没有什么显性的表现，只有在做精细的精神生理的检查才发现有异常的表现，神经系统一般没有什么症状鉴别。其他 4 期，和刚才介绍的非常相近。

下面介绍亚临床型，或称为轻型肝性脑病的临床特点。用这个坐标图来表示，肝性脑病特别是第三型的，门体分流的这样的类型，是属于慢性肝性脑病。发作的形式有三大类型，一个类型，有阵发性的发病，最左边图，发作期可以出现一期、二期、三期、四期不同的临床表现。在发作的间性期，可能表现在相对正常的一个范围，再次发作之间是正常的，发作时有不同的临床表现。第二种类型是持续型的，中间这个图，在红线以下，是红线以下没有明确的临床表现，但发病以后，可能持续有相当长的时间，经常是有典型的临床表现，包括精神神经方面的综合表现。轻微的肝性脑病，右图，基本上没有明显的精神、神经方面的临床表现，只有做精细的神经心理检测，或者是电生理的检测，才能够发现隐性的疾病，对这种类型，在现实生活中的检测，是很重要的意义的。

肝性脑病诊断治疗专家共识

46

●

●

12____肝性脑病诊断治疗专家共识

肝性脑病诊断治疗专家委员会

肝性脑病（hepaticencephalopathy，HE）是临床上常见的一种以代谢紊乱为基础的神经精神异常综合征，是严重肝病常见的并发症及死亡原因之一，发病机制复杂。为更好地规范HE的临床诊疗工作，《中华实验和临床感染病杂志（电子版）》和《中国肝脏病杂志（电子版）》编辑部组织全国知名肝病专家就当前我国HE的诊断治疗方面的问题进展进行了广泛讨论，并参考国内外相关文献，形成如下共识。共识意见的循证医学证据等级见表1。

HE，常于起病2周内出现脑病症状。亚急性肝功能衰竭时，HE出现于2～12周，可有诱因。B型：门-体旁路性（portalsystemicbypass）肝性脑病，患者存在明显的门-体分流，但无肝脏本身的疾病，肝组织学正常。临床表现和肝硬化伴HE者相似。这种门-体分流可以是自发的或由于外科或介入手术造成。如先天性血管畸形、肝内或肝外水平门静脉的部分阻塞（包括外伤、类癌、骨髓增殖性疾病等引起的高凝状态所致的门静脉及其分支栓塞或血栓形成），以及淋巴瘤、转移性肿瘤、胆管细胞癌压迫产生的门静脉高压，而引起门-体分流。C型：慢性肝病、肝硬化基础上发生的HE，常常伴门脉高压和（或）门-体分流，是HE中最为常见的类型。其中肝功能衰竭是脑病发生的主要因素，而门-体分流居于次要地位。

根据HE临床症状的轻重又可将C型肝性脑病分为轻微HE（minimalHE，MHE）及有临床症状的HE（symptomaticHE，SHE）。

在我国，大多数HE为C型，即在慢性肝病、肝硬化基础上发生的，常常伴门脉高压和门-体分流；而A型及B型相对较少。2 肝性脑病的发病机制

HE发病机制迄今尚未完全阐明，目前已提

［１］

１ 肝性脑病的概念及临床分型 1.1 肝性脑病的概念HE是由急、慢性肝功能