土方回填工程检验批质量验收记录表
页脚内容
管沟验槽记录表
工程名称： 工程编号：
质基表1
工程部位 开挖时间
验槽日期 完成时间
项次 项 目 验 收 情 况
1 地基形式（人工或天然）
2 持力层土质和地耐力
3 地基土的均匀、密度程度
4 基 底 标 高
5 基槽轴线位移
6 基 槽 尺 寸
7 其 它
附
图
说
明
施工单位意见：
项目经理：
项目技术负责人：
施工单位：
年 月 日 监理单位意见：
总监理工程师：
监理单位：
年 月 日
设计单位意见：
结构专业负责人：
设计单位：
建设单位意见：
项目负责人：
建设单位：
土方回填工程检验批质量验收记录表
页脚内容 年 月 日 年 月 日
序号678910111213项目负责人监理（建设）负责人自检结果主控项目全部合格，一般项目满足规范规定要求；检查评定合格验收结论 年 月 日 年 月 日技术负责人质 检 员技术负责人检 查 员 检查支撑构件3.3.10符合要求 钢板桩的轴线位移和垂直度3.3.11.4符合要求 撑板支撑的布置3.3.3符合要求 在不稳定土层中开始支撑的 沟槽深度3.3.5符合要求 槽底高程允许偏差3.2.7.4符合要求 撑板支撑采用木材的构件规 格3.3.2符合要求 人工开挖多层沟槽的层间留 台宽度3.2.3.2符合要求 人工挖槽堆土高度3.2.4.3符合要求标准规定项目检查记录项 目标准条号施工单位自检监理（建设）单位验收给水排水管道工程沟槽开挖与回填施工质量验收记录（GB 50268-97）续表工程名称市政编 号001施工单位分项工程名称分项工程部位给水排水管道工程沟槽开挖与回填施工质量验收记录（最新版）执行标准
地基验槽检查记录表
编号：ZSY-WG-008
工程名称 宜章弘源化工地下管网工程 验槽日期 年月日
验槽部位 外管基础S51、S50
依据：施工图纸（施工图纸号W001-00TG-02）、设计变更/洽商（编号）及有关规范、规程。
验槽内容：
1、基槽开挖至勘探报告第2层，持力层为粘土层；
2、基底绝对标高和相对标高214.60；
3、土质情况2类粘土，均匀密实；
4、桩位置/、桩类型/、数量/，承载力满足设计要求。
（附：□施工记录□桩检测记录）
注：若建工程五桩基或人工支护，则相应在第4条填写处划“/”。
申报人：
检查意见：
检查结论：□无异常，可进行下道工序□需要地基处理
签字
公章栏 建设单位 监理单位 设计单位 勘察单位 施工单位
地基验槽报验申请表
工程名称:宜章弘源化工有限责任公司地下管网工程区编号：ZSY-WG-008 致：天津辰达工程监理有限公司
我单位已完成了外管基础S51、S50工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。
附件：
1、地基验槽（坑）记录
承包单位(章)
项目经理
日期
审查意见
项目监理机构（章）
总/专业监理工程师
日期
地基验槽检查记录表
编号：ZSY-WG-009
工程名称 宜章弘源化工地下管网工程 验槽日期 年月日
验槽部位 外管基础S48、S49
依据：施工图纸（施工图纸号W001-00TG-02）、设计变更/洽商（编号）及有关规范、规程。 验槽内容：
1、基槽开挖至勘探报告第2层，持力层为粘土层；
2、基底绝对标高和相对标高214.60；
3、土质情况2类粘土，均匀密实；
4、桩位置/、桩类型/、数量/，承载力满足设计要求。
（附：□施工记录□桩检测记录）
注：若建工程五桩基或人工支护，则相应在第4条填写处划“/”。
申报人：
检查意见：
检查结论：□无异常，可进行下道工序□需要地基处理
签字
公章栏 建设单位 监理单位 设计单位 勘察单位 施工单位
地基验槽记录
工程名称
验槽部位
施工单位
验槽日期
检 查
记 录 验槽内容：
1、槽基开挖至勘探报告 层，持力层为 层。
2、基底绝对高程 符合设计要求 。
3、土质情况 符合设计要求 。
沟槽开挖横断面图
检 查
意 见
参 加
验 收
单 位 建设单位 监理单位 勘察单位 设计单位 施工单位
（公章）
签字：
日期： （公章）
签字：
日期： （公章）
签字：
日期： （公章）
签字：
日期： （公章）
签字：
日期：
地基验槽记录
工程名称 验槽部位 W6-W11 污水管道基槽
施工单位 验槽日期 2016.1.15
验槽内容：
1、槽基开挖至勘探报告 层，持力层为 中粗砂 层。
2、基底绝对高程 。
3、土质情况 符合设计要求 。
沟槽开挖横断面图
检 查 意
见
建设单位 监理单位 勘察单位 设计单位 施工单位
参 （公章） （公章） （公章） （公章） （公章）
加
验
收
单
位
签字： 签字： 签字： 签字： 签字：
日期： 日期： 日期： 日期： 日期： 检
查
记
录 地基验槽记录
工程名称 验槽部位 W6-w9 污水管道基槽
施工单位 验槽日期 2015.10.15
验槽内容：
1、槽基开挖至勘探报告 层，持力层为 中粗砂 层。
2、基底绝对高程 。
3、土质情况 符合设计要求 。
检 查 记 录
检 查 意 见
建设单位 监理单位 勘察单位 设计单位 施工单位
参 （公章） （公章） （公章） （公章） （公章）
加
验
收
单
位
签字： 签字： 签字： 签字： 签字：
日期： 日期： 日期： 日期： 日期：
沟槽开挖横断面图 地基验槽记录
工程名称 验槽部位 W10-w11 污水管基槽
施工单位 验槽日期 2015.8.31
验槽内容：
1、槽基开挖至勘探报告 层，持力层为 中粗砂 层。
2、基底绝对高程 。
3、土质情况 符合设计要求 。
地基验槽记录
表2.1.3.1
单位工程名称 工程编号 001
分部工程名称 排水沟、挡土墙砌筑 工程部位 K0+421.10～K0+615.00
基 壁 土 层 分 布 情 况 及 走 向（附示意图）
槽 底 土 质 情 况
1、基底为岩石，在基底均匀分布；
2、由于地下水较深，在施工过程中没有地下水渗出。
基坑实际尺寸 长：193.9m；宽：2m；深：1m；底标高： -1.0m。
验 收 情 况
验收日期:
施 工 单 位 设计单位 监 理 单 位 建 设 单 位
技术负责人： 现场代表： 监理工程师： 现场代表：
地基验槽记录
表2.1.3.1
单位工程名称 工程编号 001
分部工程名称 排水沟、挡土墙砌筑 工程部位 K0+000.00～K0+421.00
基 壁 土 层 分 布 情 况 及 走 向（附示意图）
槽 底 土 质 情 况
1、基底为岩石，在基底均匀分布；
2、由于地下水较深，在施工过程中没有地下水渗出。
基坑实际尺寸 长：421m；宽：2.3m；深：2.3m；坡度：1：0.25 ；底标高： -2.3m。
验 收 情 况
验收日期:
施 工 单 位 设计单位 监 理 单 位 建 设 单 位
技术负责人： 现场代表： 监理工程师： 现场代表：
