住院期间患者外出风险告知书
尊敬的患者：
医护人员向您及其家属告知如下:
1.患者在住院期间严禁外出，宜安心治疗；
2.特告知患者外出的风险：病情加重或恶化、原有 治疗取得结果的丧失、失去最佳诊治疾病的时机、摔伤、猝死，以及其他不可预知的意外风险所致的伤残、死亡等.
本人及其家属明白及完全了解外出的危险包括上述医疗风险及其它不可预知的意外风险，本人自愿承担外出一切风险和后果。如自行外出期间发生不良后果本人在此免除所有医务人员和医疗机构的一切责任。
本人已被告知外出期间如有意外时应立即拨打120并与所住院科室取得联系，以便得到及时治疗。
联系电话：
患者或其家属签名：
年 月 日
住院期间患者外出风险告知书
尊敬的患者：
医护人员向您及其家属告知如下：
1.患者在住院期间严禁外出，宜安心治疗；
2.特告知患者外出的风险:病情加重或恶化、原有 治疗取得结果的丧失、失去最佳诊治疾病的时机、摔伤、猝死,以及其他不可预知的意外风险所致的伤残、死亡等.
本人及其家属明白及完全了解外出的危险包括上述医疗风险及其它不可预知的意外风险,本人自愿承担外出一切风险和后果.如自行外出期间发生不良后果本人在此免除所有医务人员和医疗机构的一切责任。
本人已被告知外出期间如有意外时应立即拨打120并与所住院科室取得联系，以便得到及时治疗。
联系电话：
患者或其家属签名：
年 月 日
危重病人外出检查告知书
姓名： 性别： 年龄： 住院号：
入院诊断：
并于 2013 年 12 月 10 日告病重，因病情需要，需外出行
检查，若不行检查则无法动态观察病情变化，治疗无法准确到位，延误治疗，甚至危及生命。但患者目前病情危重，检查途中可能发现
风险和意外告知如下：
在检查转运途中可能随时出现呼吸、心跳骤停而危及生命，请家属慎重考虑是否愿意外出进行 检查及谅解各种突发意外情况，在检查过程中我科医护人员全程陪同（检查时医务人员在玻璃隔窗外严密观察，如病人有病情变化，家属立即示意，暂停检查），如有意外情况及时处置，将风险降至最低。
主管医师意见： 签名：
主治（科主任）医师意见： 签名：
患者（家属）意见： 签名：
年 月 日
住院期间患者外出风险告知书
尊敬的患者：
医护人员向您及其家属告知如下:
1.患者在住院期间严禁外出，宜安心治疗；
2.特告知患者外出的风险：病情加重或恶化、原有 治疗取得结果的丧失、失去最佳诊治疾病的时机、摔伤、猝死，以及其他不可预知的意外风险所致的伤残、死亡等.
本人及其家属明白及完全了解外出的危险包括上述医疗风险及其它不可预知的意外风险，本人自愿承担外出一切风险和后果。如自行外出期间发生不良后果本人在此免除所有医务人员和医疗机构的一切责任。
本人已被告知外出期间如有意外时应立即拨打120并与所住院科室取得联系，以便得到及时治疗。
联系电话：
患者或其家属签名：
年 月 日
住院患者外出告知书
患者姓名：＿＿＿＿ 科室：＿＿＿＿ 病历号：＿＿＿＿ 床号：＿＿＿＿
本人因＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿一事，特申请外出。
外出时间：＿＿＿＿年＿＿月＿＿日＿＿时＿＿分，外出去向：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿，联系电话：＿＿＿＿＿＿＿，预计回院时间＿＿＿＿年＿＿月＿＿日＿＿时＿＿分。
一 医师声明
患者住院期间宜安心治疗，不得任意离院外出。外出对本人健康甚至生命的危害包括但不限于：
1、病情加重或恶化；
2、原有治疗取得结果的丧失；
3、失去最佳诊治疾病的时机；
4、病情变化时不能得到及时诊治；
5、医疗以外的其它意外；
6、其它：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。
医师/护士签名： 年 月 日 时 分
二 患者声明
本人明白外出的危险包括上述医疗风险及其他不可预知的风险，但本人仍然坚持外出，本人自愿承担外出的一切风险和后果。如外出期间发生不良后果，本人在此免除所有医务人员和医疗机构的一切责任。
患者签名＿＿＿＿＿ 日期：＿＿＿＿年＿＿月＿＿日＿＿时＿＿分
见证人签名＿＿＿＿＿ 日期：＿＿＿＿年＿＿月＿＿日＿＿时＿＿分
柏埔卫生院住院部
年 月 日
