肺栓塞的诊断与治疗指南
日期：2007-10-10 15:27:51 来源： 责任编辑：
常用的溶栓药物有尿激酶（UK）、链激酶（SK）和重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）。三者溶栓效果相仿，临床上可根据条件选用。rtPA可能对血栓有较快的溶解作用。目前尚未确定完全适用于国人的溶栓药物剂量。以下方案与剂量主要参照欧美的推荐方案，供参考使用：
（1）尿激酶负荷量4400 IU／kg，静注10分钟，随后以2200 IU／kg/h持续静滴12小时;另可考虑
2小时溶栓方案：2万 IU/kg持续静滴2小时。
（2）链激酶负荷量25万IU，静注30分钟，随后以10万IU／h持续静滴24小时。链激酶具有抗原性，故用药前需肌注苯海拉明或地塞米松，以防止过敏反应。
（3）rtPA50～l00mg持续静滴2小时。使用尿激酶、链激酶溶栓期间勿同用肝素。对以rtPA溶栓时是否需停用肝素无特殊要求。
溶栓治疗结束后，应每24小时测定一次凝血酶原时间（PT）或活化部分凝血激酶时间（APTT），当其水平低于正常值的2倍，即应重新开始规范的肝素治疗。溶栓后应注意对临床及相关辅助检查情况进行动态观察，评估溶栓疗效。
抗凝治疗 为PTE和DVT的基本治疗方法，可以有效地防止血栓再形成和复发，同时，机体自身纤溶机制溶解已形成的血栓。目前临床上应用的抗凝药物主要有普通肝素(以下简称肝素)、低分子量肝素和华法林。一般认为，抗血小板药物的抗凝作用尚不能满足PTE或DVT的抗凝要求。临床疑诊PTE时，即可安排使用肝素或低分子量肝素进行有效的抗凝治疗。
应用肝素／低分子量肝素前，应测定基础APTT、PT及血常规(含血小板计数、血红蛋白），注意是否存在抗凝的禁忌证，如活动性出血、凝血功能障碍、血小板减少、未予控制的严重高血压等。对于确诊的PTE病例，大部分禁忌证属相对禁忌证。
肝素的推荐用法（供参考)：予2000～5000 IU或按80IU／kg静注，继之以18IU/kg/h持续静滴。在开始治疗后的最初24小时内每4～6小时测定APTT，根据APTT调整剂量，尽快使APTT达到并维持于正常值的1.5～2.5倍。达稳定治疗水平后，改每天上午测定1次APTT。使用肝素抗凝务求达到有效水平。若抗凝不充分，将严重影响疗效并可导致血栓复发率的显著增高。
什么是肺栓塞 ?该如何治疗 ?
肺栓塞属于常见的一种肺部疾病，其严重危及人们的健康和日常生活。基于此，本文给各位讲一讲关于肺栓塞的知识，让各位准确识别肺栓塞，并知晓其怎么治疗。
一、什么是肺栓塞？
肺栓塞英文简称PF，是指外源性栓子、内源性栓子将肺动脉或其分支阻塞，引起右心功能障碍和非循环障碍的一种疾病，肺栓塞是临床综合征或者一组疾病的总称。肺栓塞具有较高的致残率、致死率，据数据统计，发病7日内肺栓塞患者全因病死率在1.9%至2.9%之间，发病30日内肺栓塞患者全因病死率在4.9%至6.6%之间。相比年轻人群，年龄在40岁以上的人们发生肺栓塞的风险要更高，每增长10岁其患病风险就增加1倍。
一旦患上肺栓塞，久坐或者卧床之后会出现呼吸困难，静息之后这种症状能自行缓解，轻微活动或者日常活动后呼吸困难就会加重。且单侧肢体或者双下肢还会出现不明原因的变粗，并伴有呼吸困难现象。同时还会发生一时性意识丧失，但数分钟后能自行恢复，对意识丧失期间发生的事情无记忆。此外，还会出现肺动脉高压、不明因素的心慌等症状。
二、急救肺栓塞患者的措施？ 肺栓塞患者发病后的2日内是最危险的时期，应入住ICU病房进行治疗，且治疗期间严密监测患者的血气、心率、中心静脉压、心电图和呼吸等情况。具体急救措施如下：
(1)一般处理：安抚好患者，让其保持安静，并给予吸氧、保暖、止痛、镇静等处理。必要时，可使用可待因、哌替啶和吗啡等药物。此外，还需给予抗生素药物治疗静脉炎，且还能避免患者出现肺内感染。
(2)改善迷走神经张力过大导致的冠状动脉痉挛和肺血管痉挛，先给其静脉注射0.5mg至1.0mg的阿托品，若临床症状没有缓解，可每隔1至4小时给其重复用药一次。也可以静脉注射或者肌内注射、皮下注射30mg的罂粟碱，以缓解临床症状，且此药还具有降低血小板聚集、镇静的效果。
(3)抗休克：肺栓塞患者出现休克后，要使用多巴酚丁胺、多巴胺、去甲肾上腺素等药物进行治疗，以快速纠正低血压导致的心律失常，例如心房颤动、心房扑动等。将平均动脉血压控制在80mmHg以上，心脏指数控制在2.5L/(min·M2)，尿量控制在50ml/h以上。于此同时，积极进行抗凝治疗和溶栓治疗，以便迅速缓解临床症状。注意需争分夺秒抢救肺栓塞患者，因为约有80%的急性肺栓塞死亡患者是在发病后的2小时内去世的。
１１２ 新医学２００７年２月第３８卷第２期
豳 急性肺栓塞的诊断与治疗现状 中国医学科学院阜外心血管病医院（１００３７） 郑欣馨 荆志成
［关键词］ 急性肺栓塞 急性肺血栓栓塞症 危险因素 血浆Ｄ・二聚体 溶栓治疗 抗凝治疗
进修医生教授。请您谈谈急性肺栓塞的定义。它有 哪几种类型？
教授急性肺栓塞是指内源性或外源性栓子堵塞肺动
脉而导致机体功能障碍的病理生理综合征。常见有急性肺
血栓栓塞症（ａｃｕｔｅ ｐｕｌｍｏｎａｒｙ ｔｈｒｏｍｂｏｅｍｂｏｌｉｓｍ，ＡＰＴＥ）、脂
肪栓塞综合征以及羊水栓塞等类型。如果肺栓塞导致肺出
血或坏死则称之为肺梗死。栓塞２个肺叶及以上者，或虽
少于２个肺叶但伴血压下降（收缩压低于９０ ｍｍＨｇ或下降 超过４０ ｍｍＨｇ／１５ ｍｉｎ，１０ ｍｍＨｇ＝１．３３ ｋＰａ），称为大面积
肺栓塞，其余统称为非大面积肺栓塞，非大面积肺栓塞中
一部分病例出现右心室功能不全者称之为次大面积肺栓塞
亚型。其中ＡＰＴＥ为肺栓塞最常见的类型，通常称为急性
肺栓塞。 进修医生教授，请问ＡＰＴＥ有哪些危险因素？
教授ＡＰＴＥ的危险因素包括原发性和继发性两大类。
总的来说，ＡＰＴＥ与静脉血液淤滞、静脉系统内皮损伤和血
液高凝状态等３大因素有关。原发性危险因素由遗传变异 引起。继发性危险因素是指后天获得的易发生静脉血栓栓
塞症的多种病理生理异常，包括骨折、创伤、手术、恶性
肿瘤和口服避孕药等。年龄是急性肺栓塞的独立危险因素， 随着年龄的增长，静脉血栓栓塞症的发病率有逐渐升高的
趋势。 进修医生教授，请谈谈ＡＰＴＥ的病理和病理生理特 点好吗？
教授肺栓塞的栓子最多见为血栓，空气、脂肪、羊
水等栓子较少见。栓子的大小可从微血栓到巨大的骑跨型
血栓，较大的血栓栓塞多来源于下肢深静脉。脱落的血栓 主要由纤维蛋白、红细胞及血小板组成。肺栓塞双侧多于
单侧，右肺多于左肺，下肺多于上肺。肺栓塞为一急性过
程，一旦发生，血管腔被堵塞，血流减少或中断，可引起
・ｌ７８・ 华北煤炭医学院学报２００８年３月第１０卷第２期Ｊ Ｎｏａｈ Ｃｈｉｎａ Ｃｏａｌ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ ２００８ Ｍａｒｃｈ．１０（２）
肺栓塞的诊断与治疗研究进展
崔学荣
（天津市宝坻区人民医院呼吸内科天津宝坻３０１８００）
［关键词］肺栓塞诊断肺动脉造影肺血管ＣＴ造影治疗 ［中圈分类号］Ｒ ５６３．５［文献标识碣】Ａ
［文章编号］１００８－６６３３（２００８）０２—１７８—０２
肺栓塞（ＰＥ）是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支
引起的肺循环障碍的临床和病理生理综合征。肺栓塞的诊断一
般性的检查方法有心电图、动脉血气分析、胸部ｘ线片、血浆Ｄ
一二聚体、超生心动图，而肺动脉造影、肺．通气／灌注扫描、核磁 共振成像、肺血管ｃＴ造影（ＣＴＰＡ）等。肺栓塞的治疗方法主要
有抗凝治疗、溶栓治疗、介入治疗与手术治疗等，临床上根据不
同情况应选择合适的治疗方法。本文就其诊断及治疗的研究进
展综述如下。
１ ＰＥ的诊断 １．１临床表现ＰＥ可从１、２个肺段栓塞无任何症状到多个肺 段栓塞，而引起急性肺源性心脏病，甚至猝死。绝大多数ＰＥ患
者都有发病诱因，如下肢和盆腔静脉血栓形成、慢性肺部疾病、 充血性心力衰竭、急性心肌梗死、脑血管意外、恶性肿瘤、多发性
外伤、骨折、手术、肥胖症、血液病、妊娠和口服避孕药及长期卧
床等。由于典型的ＰＥ三联征，即不明原因的呼吸困难、胸痛及
咯血的患者不足１／３，因此，重视ＰＥ的症状和体征十分重要。
有资料认为，ＰＥ的临床症状中，呼吸困难占８４％，以原因不明的
劳力性呼吸困难最常见，胸膜型胸痛７４％，焦虑５９％，咳嗽 ５３％，咯血３０％，出汗２７％，晕厥１３％…；最有意义的体征是反
映右心负荷增加的颈静脉充盈、搏动及下肢深静脉血栓形成所 致的肿胀、压痛、僵硬、色素沉着和浅静脉曲张等。一侧大腿或
小腿周径较对侧大Ｉｃｍ，即有诊断意义 ｊ。
１．２心电图ＰＥ的心电图改变是非特异性的，但如能结合病 情，仔细观察心电图动态变化则是颇有价值的。其心电图常是
