双向转诊登记表

双向转诊记录表一、基本信息患者姓名：。

性别：。

年龄：。

身份证号：。

联系电话：。

家庭住址：。

二、转诊类型上转（基层医疗机构转至上级医院）/ 下转（上级医院转至基层医疗机构）三、上转记录（基层医疗机构填写）转诊时间：转诊医疗机构名称：转诊原因：主要症状及体征描述：初步诊断：转诊目的（如明确诊断、进一步治疗等）：患者病情简述：现病史：既往病史：过敏史：已做检查及结果：实验室检查（如血常规、生化等）：影像学检查（如 X 光、CT、MRI 等）：治疗经过：用药情况：其他治疗措施（如手术、康复等）：四、上级医院接诊记录（上级医院填写）接诊时间：接诊医疗机构名称：接诊科室：进一步检查及结果：实验室检查：影像学检查：其他特殊检查：明确诊断：治疗方案：住院治疗 / 门诊治疗具体治疗措施（如手术、药物治疗、康复方案等）：五、下转记录（上级医院填写）转诊时间：转诊医疗机构名称：转诊原因：治疗后病情稳定，可回基层康复其他原因说明：出院诊断：出院医嘱：药物治疗方案：康复指导：随访要求：六、基层医疗机构接收记录（基层医疗机构填写）接收时间：接收医疗机构名称：患者病情现状：后续治疗计划：执行出院医嘱情况：随访计划安排：七、备注特殊情况说明（如患者及家属要求等）。

此记录表可根据实际情况进行调整和完善，以满足不同医疗机构之间双向转诊的记录需求。

双向转诊单
存根
患者姓名性别年龄档案编号
家庭住址联系电话
于年月日因病情需要，转入单位
科室接诊医生。

转诊医生（签字）：
年月日
孕妇或家属签名：
双向转诊（转出）单
档案编号：
（机构名称）：
现有患者性别年龄因病情需要，需转入贵单位，请予以接诊。

初步印象：
主要现病史（转出原因）：
主要既往史：
治疗经过：
转诊医生（签字）：
联系电话：
（机构名称）
年月日
填表说明
1.本表供居民双向转诊转出时使用，由转诊医生填写。

2.初步印象：转诊医生根据患者病情做出的初步判断。

3.主要现病史：患者转诊时存在的主要临床问题。

4.主要既往史：患者既往存在的主要疾病史。

5.治疗经过：经治医生对患者实施的主要诊治措施。

表10双向转诊单------------------------------------------------------------------------------存根患者姓名性别年龄岁档案编号家庭住址联系电话于年月日因病情需要，转入单位科室接诊医生。

转诊医生（签字）：年月日-------------------------------------------------------------------------------双向转诊（转出）单（机构名称）：现有患者（性别年龄岁）因病情需要，需转入贵单位，请予以接诊。

初步印象：主要现病史（转出原因）：主要既往史：治疗经过：转诊医生（签字）：联系电话：年月日注本表为《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》中居民健康档案管理服务规范的附件 7。

填表说明：1．本表供患者双向转诊转出时使用，由转诊医生填写。

2.初步印象：转诊医生根据患者病情做出的初步判断。

3.主要现病史：患者转诊时存在的主要临床问题。

4.主要既往史：患者既往存在的主要疾病史。

5.治疗经过：经治医生对患者实施的主要诊治措施。

-------------------------------------------------------------------------------存根患者姓名性别年龄岁病案号家庭住址联系电话于年月日因病情需要，转回单位接诊医生。

转诊医生（签字）：年月日--------------------------------------------------------------------------双向转诊（回转）单（机构名称）：现有患者（性别年龄岁）因病情需要，转回贵单位，请予以接诊。

诊断结果住院病案号主要检查结果：治疗经过、下一步治疗方案及康复建议：转诊医生（签字）：联系电话：（机构名称）年月日------------------------------------------------------------------------注：本表为《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》中居民健康档案管理服务规范的附件 7。

双向转诊单（存根）
患者姓名性别年龄门诊/住院号
家庭住址联系电话
于年月日因病情需要，转入，科室接诊。

转诊医师（签字）：
日期：年月日
双向转诊（转出）单
（机构名称）：
现有患者性别年龄因病情需要，需转入贵单位，请予以接诊。

初步印象：
主要现病史（转出原因）：
主要既往史：
治疗经过：
转诊医师（签字）：
日期：年月日说明：1.本表仅供患者双向转诊转出时使用，由转诊医师填写。

2.初步印象：转诊医师根据患者病情做出的初步诊断。

3.主要现病史：患者转诊时存在的主要临床问题。