肺栓塞的诊断与治疗指南
日期：2007-10-10 15:27:51 来源： 责任编辑：
常用的溶栓药物有尿激酶（UK）、链激酶（SK）和重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）。三者溶栓效果相仿，临床上可根据条件选用。rtPA可能对血栓有较快的溶解作用。目前尚未确定完全适用于国人的溶栓药物剂量。以下方案与剂量主要参照欧美的推荐方案，供参考使用：
（1）尿激酶负荷量4400 IU／kg，静注10分钟，随后以2200 IU／kg/h持续静滴12小时;另可考虑
2小时溶栓方案：2万 IU/kg持续静滴2小时。
（2）链激酶负荷量25万IU，静注30分钟，随后以10万IU／h持续静滴24小时。链激酶具有抗原性，故用药前需肌注苯海拉明或地塞米松，以防止过敏反应。
（3）rtPA50～l00mg持续静滴2小时。使用尿激酶、链激酶溶栓期间勿同用肝素。对以rtPA溶栓时是否需停用肝素无特殊要求。
溶栓治疗结束后，应每24小时测定一次凝血酶原时间（PT）或活化部分凝血激酶时间（APTT），当其水平低于正常值的2倍，即应重新开始规范的肝素治疗。溶栓后应注意对临床及相关辅助检查情况进行动态观察，评估溶栓疗效。
抗凝治疗 为PTE和DVT的基本治疗方法，可以有效地防止血栓再形成和复发，同时，机体自身纤溶机制溶解已形成的血栓。目前临床上应用的抗凝药物主要有普通肝素(以下简称肝素)、低分子量肝素和华法林。一般认为，抗血小板药物的抗凝作用尚不能满足PTE或DVT的抗凝要求。临床疑诊PTE时，即可安排使用肝素或低分子量肝素进行有效的抗凝治疗。
应用肝素／低分子量肝素前，应测定基础APTT、PT及血常规(含血小板计数、血红蛋白），注意是否存在抗凝的禁忌证，如活动性出血、凝血功能障碍、血小板减少、未予控制的严重高血压等。对于确诊的PTE病例，大部分禁忌证属相对禁忌证。
肝素的推荐用法（供参考)：予2000～5000 IU或按80IU／kg静注，继之以18IU/kg/h持续静滴。在开始治疗后的最初24小时内每4～6小时测定APTT，根据APTT调整剂量，尽快使APTT达到并维持于正常值的1.5～2.5倍。达稳定治疗水平后，改每天上午测定1次APTT。使用肝素抗凝务求达到有效水平。若抗凝不充分，将严重影响疗效并可导致血栓复发率的显著增高。
１１２ 新医学２００７年２月第３８卷第２期
豳 急性肺栓塞的诊断与治疗现状 中国医学科学院阜外心血管病医院（１００３７） 郑欣馨 荆志成
［关键词］ 急性肺栓塞 急性肺血栓栓塞症 危险因素 血浆Ｄ・二聚体 溶栓治疗 抗凝治疗
进修医生教授。请您谈谈急性肺栓塞的定义。它有 哪几种类型？
教授急性肺栓塞是指内源性或外源性栓子堵塞肺动
脉而导致机体功能障碍的病理生理综合征。常见有急性肺
血栓栓塞症（ａｃｕｔｅ ｐｕｌｍｏｎａｒｙ ｔｈｒｏｍｂｏｅｍｂｏｌｉｓｍ，ＡＰＴＥ）、脂
肪栓塞综合征以及羊水栓塞等类型。如果肺栓塞导致肺出
血或坏死则称之为肺梗死。栓塞２个肺叶及以上者，或虽
少于２个肺叶但伴血压下降（收缩压低于９０ ｍｍＨｇ或下降 超过４０ ｍｍＨｇ／１５ ｍｉｎ，１０ ｍｍＨｇ＝１．３３ ｋＰａ），称为大面积
肺栓塞，其余统称为非大面积肺栓塞，非大面积肺栓塞中
一部分病例出现右心室功能不全者称之为次大面积肺栓塞
亚型。其中ＡＰＴＥ为肺栓塞最常见的类型，通常称为急性
肺栓塞。 进修医生教授，请问ＡＰＴＥ有哪些危险因素？
教授ＡＰＴＥ的危险因素包括原发性和继发性两大类。
总的来说，ＡＰＴＥ与静脉血液淤滞、静脉系统内皮损伤和血
液高凝状态等３大因素有关。原发性危险因素由遗传变异 引起。继发性危险因素是指后天获得的易发生静脉血栓栓
塞症的多种病理生理异常，包括骨折、创伤、手术、恶性
肿瘤和口服避孕药等。年龄是急性肺栓塞的独立危险因素， 随着年龄的增长，静脉血栓栓塞症的发病率有逐渐升高的
趋势。 进修医生教授，请谈谈ＡＰＴＥ的病理和病理生理特 点好吗？
教授肺栓塞的栓子最多见为血栓，空气、脂肪、羊
水等栓子较少见。栓子的大小可从微血栓到巨大的骑跨型
血栓，较大的血栓栓塞多来源于下肢深静脉。脱落的血栓 主要由纤维蛋白、红细胞及血小板组成。肺栓塞双侧多于
单侧，右肺多于左肺，下肺多于上肺。肺栓塞为一急性过
程，一旦发生，血管腔被堵塞，血流减少或中断，可引起
・ ３２６ ・ 山西医药杂志２Ｏ１０年４月第３９卷第４期下半月 Ｓｈａｎｘｉ Ｍｅｄ Ｊ，Ａｐｒｉｌ ２０１０，Ｖｏ１．３９，Ｎｏ．４ ｔｈｅ ｓｅｃｏｎｄ
急性肺栓塞的诊断和治疗进展
朔州市平鲁区人民医院（０３６８００） 杨 福 郭 良
肺栓塞（ＰＥ）是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉引起
肺循环障碍的临床和病理生理综合征 ］。本病在临床上有
很高的病死率和误诊率。据研究，未经治疗的ＰＥ病死率
为３Ｏ％，而治疗后病死率可能降至２ 口］。可见正确的诊
断和治疗对患者的预后非常重要。近年来，对ＰＥ的诊断
和治疗学研究进一步提高，使病死率明显下降，本文就此综
述。
１临床表现
１．１症状：肺栓塞的临床表现多种多样，最常见的症状是
不可解释的呼吸困难快速发作和胸膜性胸痛，少数可表现
为心绞痛发作。患者可有咯血、咳嗽、惊恐、晕厥等。临床
有典型ＰＥ三联征者（胸痛、咯血、呼吸困难）不足３ｏ 。
１．２体征：急性ＰＥ常见的体征可有低热、发绀、心动过
速、呼吸急促、颈静脉怒张和低血压。听诊可闻及哮鸣音和
干湿哕音。也可有肺血管杂音和胸膜摩擦音。另外可有肺
动脉第二音亢进；胸骨左缘第二肋间闻及收缩期喷射性杂
音及三尖瓣区反流性杂音。最有意义的体征是反映右心负 荷增加的颈静脉充盈、下肢深静脉血栓形成所致的下肢肿
胀、压痛、僵硬等。严重的表现为休克和心跳骤停。
总之，目前尚无适于急诊准确、快速、特异性强的诊断 方法。文献Ｅ３］报道９例急性ＰＥ患者，其突然发生的胸
闷，呼吸困难，肺动脉瓣听诊区第二心音亢进，低氧血症，低
碳酸血症，同时有下肢静脉系统病变或下肢外伤史为本病 的基本临床特征。
２诊断方法
除病史、体征外，一些特殊检查很重要，所有ＰＥ可疑
的患者均应行以下检查，包括胸部Ｘ线片、动脉血气分析、
心电图，另外还可行有利于ＰＥ诊断的检查如：放射性核素
肺显像、超声心动图、螺旋ＣＴ和磁共振显像（ＭＲＩ）、肺动
脉造影等。
肺栓塞的鉴别诊断与治疗
肺栓塞的鉴别诊断与治疗
一． 肺栓塞的鉴别诊断：
1．呼吸困难、咳嗽、咯血、呼吸频率增快等呼吸系统表现为主的患者多被诊断为其它的胸肺疾病如肺炎、胸膜炎、支气管哮喘、支气管扩张、肺不张、肺间质病等。
2．以胸痛、心悸、心脏杂音、肺动脉高压等循环系统表现为主的患者易被诊断为其它的心脏疾病如冠心病（心肌缺血、心肌梗死）、风湿性心脏病、先天性心脏病、高血压病、肺源性心脏病、心肌炎、主动脉夹层等和内分泌疾病如甲状腺机能亢进。
3．以晕厥、惊恐等表现为主的患者有时被诊断为其它心脏或神经及精神系统疾病如心律失常、脑血管病、癫痫等。
二．误诊分析
1．主要误诊疾病类型为心脏疾病（冠心病、风心病、先心病、肺心病、扩张型心肌病、心肌炎、感染性心内膜炎等），呼吸系统疾病（支气管炎、肺炎、原发性肺动脉高压、支气管扩张、肺结核、哮喘等），高血压病，脑血管病，右房黏液瘤，肿瘤，癫痫等。其中以冠心病为各种误诊疾病首位。
肺栓塞时除在肺血管处形成第一个恶性环路外，由于在冠状动脉局部转化为内皮素量也明显增多，导致冠状动脉痉挛，造成冠脉灌流不足，心肌缺血，在心脏冠脉处形成第二个恶性环路。因此一些肺栓塞患者心电图可表现出V1-4导联，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联T波倒臵等心肌缺血的表现。
心电图是肺栓塞诊断的双刃剑，恰当应用可以辅助肺栓塞的诊断，相反则造成误诊，其中最容易误诊为冠心病和心肌梗塞, Lefebrvre等认为胸前导联心电图出现T波倒臵是肺栓塞的"诊断陷阱"。对这种心电图变化，临床医生应该加强认识，鉴别诊断时必须考虑肺栓塞，而不能一概而论诊断为"冠心病"或"心内膜下心肌梗死"。
2.肺栓塞约有10%的患者出现晕厥，远低于肺栓塞主要症状-呼吸困难的发生率(约85%-90%)，因而极易被忽视，鉴别诊断时也不易考虑到肺栓塞，正如Varon所指出的那样：晕厥是被人遗忘的肺栓塞征象。可能被误诊为冠心病、癫痫、右房粘液瘤、心肌炎、扩张性心肌病、甲状腺机能亢进等。
