柳州市城镇职工基本医疗保险暂行规定实施细则

柳州市城镇职工基本医疗保险暂行规定实施细则

文章属性

• 【制定机关】柳州市人民政府

• 【公布日期】

• 【字 号】柳政发[2004]34号

• 【施行日期】

• 【效力等级】地方规范性文件

• 【时效性】已被修订

• 【主题分类】卫生医药、计划生育综合规定

正文

柳州市城镇职工基本医疗保险暂行规定实施细则

（柳政发〔2004〕34号）

第一条 为保证本市医疗保险顺利实施，根据《柳州市城镇职工基本医疗保险暂行规定》，制定本实施细则。

第二条 城镇所有企业、机关、事业单位、社会团体和民办非企业单位及其职工，有雇工的城镇个体工商户，应以单位整体方式参加基本医疗保险。

城镇灵活就业人员以个人方式参加医疗保险，其办法见《柳州市城镇灵活就业人员参加医疗保险暂行办法》。

第三条 用人单位参加基本医疗保险，按以下程序办理：

（一）用人单位提供组织机构代码证、批准成立证件、营业执照或其他执业证件，机关、事业单位须同时提供市机构编制委员会核定人员编制及经费来源的文件，特困企业同时提供相关证明材料，破产企业须提供市人民政府批文及人民法院裁决书（上述文件均需提供复印件）。

（二）填写单位参保登记表及新参保职工基本情况登记表（同时报送软盘），提供职工有效身份证或户口复印件2份，正面免冠半身1寸近照1张。

（三）经市医保中心审核后，用人单位按规定缴纳基本医疗保险费，签订基本医疗保险参保协议。

（四）领取《柳州市城镇职工医疗保险证》（以下简称《医疗证》）、工商银行牡丹社保IC卡（以下简称IC卡），同时按规定交纳《医疗证》工本费和IC卡手续费。

第四条 单位参保人员按规定办理参保手续并缴纳基本医疗保险费，30天后即可享受基本医疗保险待遇。

第五条 新设立或新组建单位正式成立30天内，应按规定为职工办理基本医疗保险参保手续。

第六条 参保单位名称、所在地、组织机构代码、单位类型、法定代表或负责人、开户银行、账号等登记事项发生变更或参保单位发生合并、分立、破产及依法终止的，应在30天内到市医保中心办理变更登记手续，同时提供有关机关批准变更证明的复印件。

第七条 参保单位人员变动时，须于当月持发生变动的有关材料、证件到市医保中心办理变动手续。

每月除1日-10日以外的工作日，均可办理医疗保险参保及变更等相关手续。除更改定点医疗机构、定点零售药店、个人姓名、身份证号码以及IC卡、《医疗证》挂失可由个人办理以外，其他变更手续必须由单位经办人办理。

第八条 单位新增参保人员须提供工资、档案材料（没有档案的新招聘的聘用人员提供聘用合同），新招聘的大中专毕业生提供毕业分配的相关材料。

第九条 参保人员由原单位调入本市另一单位，需提供工作调动的相关证明材料、《医疗证》、IC卡，填写医疗保险调入调出登记表，办理医疗保险调入调出手续。

第十条 年度结转

市医保中心每年6月21日-6月30日对参保人员的医疗保险档案信息进行年度结转，以确认次年的医疗保险缴费及待遇标准。在此期间，不办理任何参保及变更手续。参保单位及参保人员需办理人员信息变更等相关业务，必须在6月21日前办理完毕。

每年7月1日，市医保中心按照参保人员当年度的缴费基数计算个人账户金额，并一次性划入个人账户，同时结转上年度个人账户余额。

6月30日仍需住院的参保人员，当次住院的医疗费用可在出院时按新年度的标准支付。也可在6月30日前先按一次住院结账，其余医疗费用到7月1日以后再按一次住院结账，按新年度标准支付。

当年度（医保年度）的医疗费用，必须在当年度的6月25日前报销完毕（如确属6月份发生的医疗费用未能及时在当年度报销的，可按下年度的支付标准报销）。

第十一条 因单位欠费停保的，停保期间不享受任何医疗保险待遇，责任由单位承担；参保人员因其他个人原因停止缴纳医疗保险费，由个人提出申请，办理停保。停保期间不享受任何医疗保险待遇，所发生的医疗费用由个人承担。

办理停保时须提供《医疗证》、IC卡（如无证卡，须由单位出具证明，因提供虚假证明停保造成经济纠纷等后果的由单位承担责任），并填写停保登记表，办理手续后次月起停止缴纳基本医疗保险费。停保时个人账户予以冻结，已使用的未缴费部分须现金补交。

参保人员停保后只能办理续保，不得进行新参保登记。如不续保，个人账户余额待其年满60周岁或死亡时，退给本人或合法继承人，如无继承人，转入统筹基金。

第十二条 参保人员续保时须按规定补缴停保期间的医疗保险费。在停保当年度内续保的，按当年的缴费基数和缴费比例补缴；在次年及以后续保的，办理续保时以上年度本人工资总额为缴费基数，如上年度工资总额不明确的，以上年度全市职工平均工资为缴费基数，按相应比例补缴；如续保时已退休的，须按在职人员的缴费比例补缴，续保后次年按退休人员缴费比例缴费。补缴的个人账户在续保次年进行年度结转时划入。

停保90天（含90天）以内的，从续保次日起恢复基本医疗保险待遇；连续停保90天以上的，从续保次日起90天为等待期，等待期内不享受医疗保险待遇，医疗费用由责任单位或个人承担，90天后享受基本医疗保险待遇。

办理续保手续时，需提供停保登记表、原《医疗证》和IC卡。

第十三条 停保时为在职人员、续保时需转为灵活就业人员的，凭个人身份证、本市城镇户口（退休人员提供本市退休证）等办理变更手续。如调入其他单位，需同时办理续保和调动手续。

第十四条 参保人员死亡后，必须及时结清医疗费用，办理退保手续，终止医疗保险关系。

办理退保时需提供死亡通知书、户口注销证明或火化证明三者之一，以及《医疗证》、IC卡。个人账户余额（已缴费部分）退还给合法继承人。个人账户余额中未缴费部分须退回，已使用的未缴费部分须现金补交。

第十五条 2002年7月1日以前参加工作或参加基本养老保险的其他统筹地区的参保人员到本市工作，必须将基本医疗保险关系迁移到本市。参保人员在本市的初次参保时间，根据迁移到本市的时间和在原统筹地区累计缴费时间，折算出本市参保时间，经折算参保时间在2002年7月1日以后的，需按本市医疗保险缴费年限的相关规定补缴相应的保险费，其2002年7月1日以前符合国家法定工龄和基本养老保险年数方可作为视同缴费年数。补缴的保险费按规定配置个人账户。

参保人员迁移到本市时，必须办理基本医疗保险个人账户转移手续，转入的个人账户余额及移入时补缴的个人账户金额，均在次年进行年度结转时划入个人账户。 迁移手续办理完毕30天后，参保人员享受基本医疗保险待遇。

第十六条 本市参保人员调出到其他统筹地区工作，将基本医疗保险关系迁移到其他统筹地区。办理迁移手续时其个人账户余额（已缴费部分）由市医保中心直接转到所到地区的医保经办机构。个人账户余额中未缴费部分须退回，已使用的未缴费部分须现金补交。

第十七条 参保单位须及时缴纳医疗保险费，每月15日前缴纳当月的医疗保险费，未及时缴费的，30天后市医保中心冻结其参保人员个人账户并停止使用统筹基金，冻结期间参保人员的医疗费用由参保单位负责。在90天内（含90天）缴清欠缴的医疗保险费后，参保人员恢复享受医疗保险待遇，其冻结期间在定点医疗机构、定点零售药店发生的医疗费用，凭《医疗证》、IC卡、正式发票及相关病历材料，由市医保中心审核后，按有关规定办理报销手续。超过90天仍未缴清的，按自动停保处理。自动停保以后再缴清费用的，按续保办理，冻结期间的医疗费用不予报销。

第十八条 《医疗证》、IC卡使用规定

（一）《医疗证》作为参保人员的就诊病历。病历内页用完后，可到市医保中心更换；

（二）IC卡用于记录个人账户及统筹基金的资金使用情况，作为参保人员就医和支付医疗费用的凭证；

（三）《医疗证》、IC卡（社保功能）只限参保人员在选定的定点医疗机构或定点零售药店使用，就诊、购药时必须出示《医疗证》、IC卡；

（四）IC卡手续费、年费按中国人民银行有关规定收取，IC卡手续费由参保人员到市工商银行指定地点缴纳，年费由参保人员到市工商银行各储蓄所缴纳；

（五）《医疗证》、IC卡应妥善保管，不得涂改、损坏、伪造、转借他人使用或为他人支付医疗费用； （六）《医疗证》遗失时，应及时到市医保中心挂失，凭IC卡补办《医疗证》；

（七）IC卡遗失或损坏时，凭本人有效身份证件复印件，分别到市医保中心、市工商银行牡丹支行办理挂失和补办新卡手续。

（八）参保人员非本人因素造成IC卡无法使用时，应及时报告市医保中心。经确认后，按规定办理新的IC卡。

第十九条 在IC卡挂失、发生故障期间，参保人员在定点医疗机构或定点零售药店所发生的医疗费用，凭IC卡挂失登记表或故障处理单、定点医疗机构或定点零售药店有效发票和病历、《医疗证》以及新办的IC卡办理报销。

第二十条 参保人员需更改定点医疗机构或定点零售药店，凭《医疗证》、IC卡到市医保中心办理变更手续。

第二十一条 参保人员的《医疗证》或IC卡遗失、《医疗证》或IC卡因本人原因损坏以及需要更改定点医疗机构或定点零售药店时，需重新办理《医疗证》或IC卡，并按规定缴纳工本费或手续费。

第二十二条 重病人群确认

（一）凡患有急性心肌梗塞、慢性肾功能衰竭、再生障碍性贫血、心脏瓣膜病、急性脑血管病、暴发性肝功能衰竭、白血病、各种恶性肿瘤、肾脏移植、器官移植后排异反应、呼吸衰竭、急性肺栓塞、严重心力衰竭、肝硬化失代偿期发生并发症者、上消化道大出血、急性重症胰腺炎、重症肝炎、糖尿病酮症酸中毒、骨髓增生性疾病（真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、原发性骨髓纤维化）、难治性肾病综合症、颅内良性肿瘤、中枢神经系统疾病引起的昏迷等重病的参保人员简称重病人群，除此之外的简称普通人群。

（二）重病人群确认，须凭具有重病人群初审资格的定点医疗机构专科中级职称以上医师出具的疾病诊断书、相关确诊检查及化验报告单，经定点医疗机构医务科、医保办初审后，由市医保中心确认。

（三）确认重病人群后，根据疾病种类的不同，参保人员可在一定时间内享受重病人群医疗待遇。门诊医疗从确认后当日起享受重病人群医疗待遇；住院时确认的，从该次住院起享受重病人群医疗待遇。如超过重病人群有效期，不符合续办条件，但仍需住院治疗的，可将当次住院费用按重病人群有效期之内、有效期之后分两次住院结账，否则当次住院全部按普通人群的待遇标准支付。

（四）如因病情需要继续享受重病人群医疗待遇，须在到期之前由有重病人群初审资格的定点医疗机构重新填写重病人群确认审批表，同时提供原重病人群确认审批表，由市医保中心重新确认后方可继续享受重病人群待遇。未经重新确认的，待遇到期后将停止享受重病人群医疗待遇。

（五）重病人群的确认标准见附件4。

第二十三条 参保人员因患急危重症在非个人所选定点医疗机构抢救，因抢救所发生的符合基本医疗范围内的费用，由个人先垫支，凭《医疗证》、IC卡、疾病证明、病历复印件或缴费清单、有效发票、单位或社区证明，到市医保中心按相应人群标准办理报销手续。

急危重症是指：休克、昏迷或意识障碍、严重呼吸困难、自发性气胸、血气胸、喉梗塞及支气管严重堵塞、严重心律失常、内外出血而危及生命、急性心衰、呼吸衰竭、急性肾功能衰竭等。