石家庄市市区城镇职工基本医疗保险实施细则

石家庄市市区城镇职工基本医疗保险实施细则

石家庄市人民政府办公厅文件

石政办发[2009]91号

关于印发《石家庄市市区城镇职工基本医疗保险实施细则》的通知

市内五区人民政府，高新区管委会，市政府各部门，市属各单位：

《石家庄市市区城镇职工基本医疗保险实施细则》已经市政府研究同意，现印发给你们，请认真遵照执行。

各县（市）、矿区请结合本地实际，参照执行。

二○○九年十二月二十四日

石家庄市市区城镇职工基本医疗保险实施细则

第一章总则

第一条为完善我市市区城镇职工基本医疗保险（以下简称基本医保）及相关配套政策，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）、《河北省人民政府关于印发河北省建立城镇职工基本医疗保险制度总体规划的通知》（冀政〔1999〕12号）、《河北省医药卫生体制五项重点改革2009年工作安排》等文件精神，以《石家庄市人民政府印发〈石家庄市城镇职工医疗保险实施方案〉的通知》（市政〔2000〕64号）文件为依据，结合本市市区城镇职工基本医保实际运行情况，制定本细则。

第二条建立城镇职工基本医保制度的原则

（一）基本医保的筹资及保障水平要与本市经济和社会发展水平相适应；

（二）城镇所有用人单位及其职工都应参加基本医保，实行属地管理；

（三）基本医疗保险费（以下简称基本医保费）由用人单位和职工共同负担；

（四）基本医疗保险基金（以下简称基本医保基金）实行社会统筹和个人账户相结合；（五）基本医保统筹基金和个人账户基金分别核算，不能互相挤占；

（六）基本医保基金以收定支，收支平衡；

（七）基本医保基金纳入单独的社会保障基金财政专户，实行收支两条线管理，专款专用，并接受社会保险基金监督委员会监督。

第三条在建立城镇职工基本医保制度的同时,建立公务员医疗补助、企业补充医疗保险，组织意外伤害医疗保险、大额补充医疗保险等商业性团体保险，构筑多层次的医疗保障体系，以解决职工不同医疗需求人群的医疗保障。

第二章管理机构及职责

第四条石家庄市人力资源和社会保障局（以下简称市人社局）为全市医疗保险行政管理部门，其主要职责是：

（一）制定医疗保险制度改革的总体规划；

（二）拟订医疗保险政策；

（三）对医疗保险的实施过程进行监督、指导；

（四）审定医疗机构和零售药店定点资格,并进行监督管理；

（五）协调处理有关医疗保险争议；

（六）组织协调医疗保险实施中的有关事宜；

（七）对各县（市）的基本医疗保险工作进行指导；

（八）承办市政府交办的其他事项。

第五条石家庄市医疗保险管理中心（以下简称市医保中心）为医疗保险经办机构，其主要职责是：

（一）贯彻执行医疗保险的政策，提出改进和完善医疗保险制度的建议；

（二）编制医疗保险基金收支预、决算；

（三）负责医疗保险基金的筹集、支付和管理；

（四）确定并负责承办与定点医疗机构和定点零售药店签订合同等有关事宜；

（五）负责对定点医疗机构和定点零售药店医疗费及相关资料的审核与结算工作；（六）对医疗保险业务人员进行培训；

（七）负责全市医疗保险会计、统计报表的汇总和填报工作； （八）承办用人单位和职工对医疗保险的查询事宜；

（九）对各县（市）医疗保险经办机构的业务指导；

（十）承担市人社局交办的其他事项。

第六条用人单位应确定专人负责本单位职工医疗保险工作。其主要职责是：（一）认真执行医疗保险的政策、规定，并做好宣传教育工作；

（二）负责本单位及职工的医疗保险登记；

（三）负责医疗保险有关报表的呈报工作；

（四）按规定为本单位职工及时足额缴纳医疗保险费；

（五)负责本单位职工医疗保险IC卡、病历本的核发、换发、补发等工作；

（六）负责本单位职工有关医疗费的报销事宜；

（七）承办有关医疗保险的其他事宜。

第七条灵活就业人员基本医保代办机构,应确定专人负责医疗保险工作，其主要职责是：

（一）认真执行医疗保险政策，并做好宣传教育工作；

（二）负责所管理灵活就业人员的医疗保险登记及其医疗保险档案的建立和管理工作；（三）负责医疗保险有关报表的呈报工作；

（四）负责催促所管理灵活就业人员按规定及时足额缴纳医疗保险费；

（五)负责所管理灵活就业人员的医疗保险IC卡、病历本的核发、换发、补发等工作；（六）负责所管理灵活就业人员医疗费的报销事宜；

（七）承办有关医疗保险的其他事宜。

第八条定点医疗机构和定点零售药店应设立医保科或确定专人负责医疗保险工作，其主要职责是：

（一）配合市人社局开展对医疗服务或药事服务的监督检查等工作；

（二）承办医疗保险的医疗服务或药事服务业务，并制定相关的管理制度； （三）认真执行医疗保险政策，并做好宣传教育工作；

（四）负责职工就医购药情况的登记汇总，并按规定及时向市医保中心传送有关信息和报送有关报表；

（五）负责对本单位工作人员执行医疗保险政策、规定情况的监督、检查；

（六）承办有关医疗保险的其他事宜。

第三章实施范围和对象

第九条市区内国家机关、事业单位、社会团体、企业、个体经济组织、民办非企业单位作为用人单位，均列入市区基本医保实施范围。市区代办灵活就业人员基本医保的各级人才交流服务中心、失业保险经办机构、职业介绍服务中心，以及经市人社部门批准成立的其它职业介绍机构(含劳务派遣机构)，视为用人单位，列入市区基本医保实施范围。

第十条本市市区内所有具有市区常住户籍并与本市市区用人单位存在劳动关系的在职职工、退休、退职人员以及灵活就业人员（以下统称职工），均为基本医保的实施对象。非本市市区常住户籍职工，申请参加本市市区基本医保的，应具备在申请参保前与用人单位存在劳动关系12个月以上，并同时在该单位已参加本市市区基本养老保险12个月以上两个条件。

第十一条灵活就业人员是指具有本市市区常住户籍，以非全日制、临时性和弹性工作等灵活形式就业的下列人员：

（一）在各级档案寄存机构寄存档案并与用人单位解除或终止劳动关系的失业人员、辞职人员、自谋职业人员，档案寄存期间经人社部门批准的退休人员；

（二）从事个体劳动的人员；

（三）已办理就业失业登记的未就业人员。

第十二条有下列情形之一的灵活就业人员，暂不列为本市市区城镇职工基本医保实施对象：

（一）未在档案寄存机构存档或登记的人员；

（二）未办理就业失业登记的未就业人员； （三）超过法定退休年龄不符合退休条件的人员；

（四）没有规范的就业档案，且患有严重疾病完全丧失劳动能力的人员。

第四章医疗保险登记

第十三条符合基本医保实施范围和实施对象条件的用人单位和职工，应及时申请和参加基本医保。用人单位和职工参加基本医保应分别填写《石家庄市市区用人单位基本医疗保险登记表》和《石家庄市市区职工基本医疗保险登记表》，并凭相关证件和资料向市医保中心申请办理基本医保登记。

第十四条市医保中心受理用人单位和职工的基本医保登记，应按本办法的规定严格审核用人单位和职工的相关证件，对符合实施范围和实施对象条件的用人单位和职工予以登记和备案，对不符合条件的，应在20个工作日内给予答复。

第十五条新建单位应于取得营业执照或获准成立30日内,凭营业执照、批准成立证件或其他核准执业证件、组织机构代码证书、社会保险登记证、银行开户许可证、开户银行及账号、财务报表、单位托管职工人事档案的证明、职工基本养老保险花名册、职工身份证、职工劳动合同等到市医保中心办理单位和职工的基本医保登记。

第十六条职工调入本市或用人单位新增工作人员，应在每月10日前，凭调动手续或增人手续、参加职工基本养老保险证明、职工托管人事档案证明、职工身份证，到市医保中心办理基本医保登记。

第十七条职工在本市市区范围内调动，调出、调入单位应在次月10日前，凭调动手续、解除人事关系或终止劳动合同手续、职工身份证及复印件、医疗保险IC卡等，到市医保中心办理增减手续。

第十八条职工调离本市，调出单位应于次月10日前，凭调动手续、解除人事关系或终止劳动合同手续、医疗保险IC卡，到市医保中心办理减人手续和终止基本医保关系手续。

第十九条职工办理退休手续后，用人单位应于每月10日前，凭退休审批手续、医疗保险IC卡到市医保中心办理核减用人单位缴费基数和基本医保信息变更手续。 第二十条没有视同缴费年限的灵活就业人员，女年满55周岁和男年满60周岁的，可于每月10日前，由所在基本医保代办机构凭本人书面申请、户口本和身份证、《石家庄市区灵活就业人员享受退休人员基本医疗保险待遇审核表》、医疗保险IC卡到市医保中心办理确认基本医保最低缴费年限和按退休人员享受医疗保险待遇手续。

第二十一条职工死亡后，由所在用人单位或基本医保代办机构，于每月10日前，凭死亡或火化证明，到市医保中心办理用人单位减人手续和终止基本医保关系手续。

第二十二条职工基本医保关系在河北省其他统筹地区医疗保险经办机构管理的，调入市医保中心管理的用人单位，在办理基本医保登记时，应提供由其他统筹地区医疗保险经办机构出具的基本医保原始缴费记录和书面证明、跨市（县）流动审批手续等，作为确认其视同缴费年限的依据。

职工基本医保关系在河北省外其他统筹地区医疗保险经办机构管理的，其视同缴费年限按国家规定执行。

基本医保关系不在市医保中心管理的用人单位失业人员的视同缴费年限，按国家规定执行。

第二十三条灵活就业人员申请参加基本医保，基本医保代办机构应负责统一填写《石家庄市市区职工（灵活就业人员）基本医疗保险登记表》，并凭本人人事档案、毕业证及复印件、失业证明、解除（终止）劳动合同证明、解除人事关系证明、辞职证明、养老保险手册及主页复印件、户口本、身份证及复印件等，到市医保中心办理医疗保险登记。

第二十四条灵活就业人员到已参加市区基本医保的用人单位就业或再就业的，用人单位应在次月10日前，凭其就业手续、医疗保险IC卡，到市医保中心办理增人、基本医疗保险信息变更、缴费基数变更等手续。

第五章基本医疗保险基金的筹集和管理

第二十五条基本医保基金由下列项目构成：

（一）用人单位缴纳的基本医保费； （二）职工缴纳的基本医保费；

（三）基本医保费的滞纳金；

（四）基本医保基金的利息；

（五）依法纳入基本医保基金的其它资金。

第二十六条用人单位按本单位上年度在岗职工工资总额的8%缴纳；在岗职工按本人上年度工资收入的2%缴纳，由用人单位代为扣缴。职工上年度工资总额低于本市市区上年度在岗职工平均工资的，以本市市区上年度在岗职工平均工资作基数缴纳基本医保费；职工上年度工资总额高于本市市区上年度在岗职工平均工资的，以本人实际工资总额作基数

缴纳基本医保费。灵活就业人员以市区上年度在岗职工平均工资的8%缴纳基本医保费。

个体经济组织以市区上年度在岗职工平均工资作为基本医保费缴费基数。

第二十七条随着经济发展和医疗消费水平的变化，市人社局可根据基本医保基金的收支情况，会同财政部门提出调整基本医保费率的方案，报请市政府批准后实施。

第二十八条职工工资总额按国家统计局列入工资总额统计的项目计算。

第二十九条基本医保费按月缴纳。参保职工从缴纳基本医保费的下月起享受基本医保待遇。

第三十条职工缴纳基本医保费的年限包括实际缴费年限和视同缴费年限。视同缴费年限是指本市2000年6月30日基本医保制度实施前符合国家规定的工龄。职工缴纳基本医保费的最低年限（以下简称最低缴费年限）为：女满25年，男满30年。在此基础上，灵活就业人员最低实际缴费年限不得低于10年。本人符合参保条件，没有按规定时间参保的灵活就业人员，应按参保时的缴费基数和比例补缴欠缴的基本医保费。有视同缴费年限的，应从2000年7月开始补缴。