病历管理制度

病历管理制度包括哪些1. 病历管理的基本原则病历管理应当遵循保密、准确、完整、及时、规范等基本原则。

保密原则是病历管理的首要原则，病历中的患者信息应当严格保密，遵守相关法律法规和医疗伦理规范。

准确原则是指病历中的医疗记录应当准确无误，真实反映患者的病情和治疗过程。

完整原则是指病历应当记录完整，包括患者的基本信息、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗过程等内容。

及时原则是指病历应当及时完成和归档，确保医疗记录能够随时查阅。

规范原则是指病历管理应当遵循相关的法律法规、标准和规范，确保病历的质量和合法性。

2. 病历管理的组织架构病历管理的组织架构应当明确，包括病历管理部门、病历质控委员会、病历审核委员会等。

病历管理部门负责医疗记录的管理和归档工作，病历质控委员会负责对医疗记录的质量进行监督和评估，病历审核委员会负责对医疗记录的合法性和规范性进行审核和监督。

各个部门之间应当形成有机的协作机制，确保病历管理工作的顺利进行。

3. 病历管理的流程规范病历管理的流程包括病历的填写、审核、归档、查阅、保管等环节。

病历的填写应当由医务人员按照规定的格式和内容要求完成，确保病历的准确性和完整性。

病历的审核应当由专门的审核人员进行，对病历的内容进行严格审核，确保病历的规范性和合法性。

病历的归档应当按照规定的时间要求完成，确保医疗记录能够随时查阅。

病历的查阅应当严格控制，只有经过授权的医务人员才能查阅相关的医疗记录。

病历的保管应当按照规定的要求进行，确保病历的安全性和完整性。

4. 病历管理的质控机制病历管理应当建立完善的质控机制，对医疗记录的质量进行监督和评估。

定期对病历的质量进行抽查和评估，发现问题及时整改。

建立定期的病历质量评估机制，对医疗记录的准确性、完整性、及时性等方面进行评估，提出改进建议。

加强对医务人员的病历管理培训，提高医务人员的病历管理意识和能力。

建立患者病历满意度调查机制，了解患者对医疗记录的满意程度，为提高医疗服务质量提供依据。

《病历书写制度》病历书写制度（一）：病历书写制度（一）病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等能够例外。

诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。

（二）病历记录应用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。

医师应签全名。

（三）门诊病历的书写要求：1．要简明扼要。

病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室填写。

主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师书写签字。

2．每次诊察，均应填写日期，急诊病历应加填时间。

3．间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员。

一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断，并应写明初诊字样。

4．被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。

5．请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。

6．门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。

7．门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。

（四）住院病历的书写要求：1．新入院病员务必填写一份完整病历，资料包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见等，由医师书写签字。

2．病历由实习医师负责填写，经住院医师审查签字，并做必要的补充修改，住院医师另写住院记录（入院志）。

如无实习医师时则由住院医师填写病历。

主治医师应审查修正并签字。

3．书写时力求详尽、整齐、准确，要求入院后２４小时内完成，急诊应即刻检查填写。

4．再次入院者应写再次入院病历。

5．病员入院后，务必于２４小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记于病程记录内。

6．病程记录（病程日志）包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。

病历管理制度病历管理制度一、管理制度的定义管理制度是组织、机构、单位管理的工具，对一定的管理机制、管理原则、管理方法以及管理机构设置的规范。

它是实施一定的管理行为的依据，是社会再生产过程顺利进行的保证。

合理的管理制度可以简化管理过程，提高管理效率。

二、病历管理制度（精选6篇）为进一步提高医务人员病历书写水平，医院制定了相关管理规定，下面小编给大家介绍病历管理制度（精选6篇），希望对您有所帮助。

病历管理制度1一、日常管理(一)负责集中管理全院病案。

(二)凡出院病案，应于病人出院24小时内(死亡病历一周内)全部回收病案室。

(三)负责出院病人病案的整理、查核、登记、索引编目、装订以及保管工作，在与病房交接病历时，逐一登记住院号、姓名、出院日期、上交日期，并在每次交接登记处由交接双方签字。

(四)计算机组与病案管理员进行病案交接手续，认真进行病案录入及核对工作，按月造表及打印台帐。

二、病案保管与供应1、负责临床、教学和科研以及个别调阅病案的供应和回收工作。

2、负责办理院际病案摘录和经过医务科同意的外调接待工作。

3、配合统计人员做好有关统计资料的整理、分析。

4、把好病案书写质量的初查关，促进病案书写质量的不断提高。

5、切实做好病案储藏室的安全和对病案内容的适当保密工作。

6、住院病案一律由病案室长期统一保管，负责各种资料收集、整理、分类、统计、登记、顺号上架，不得丢失和破损，要保持清洁，妥善保管。

并准确及时的供应医疗、教学、科研所需要的资料，以及接待外来查访和持有批准手续的借阅、抄录病历等。

7、医疗统计工作的原始资料应以病案为主，只有病案内容所反映的情况才是最真实、最确切的，所以在医院中统计工作与病案管理工作应密切配合。

8、病案室工作人员必须严格保守病案中一切秘密，不得随意泄露。

9、病案室工作人员应认真检查病历质量和内容是否系统、完整，从中提出存在问题，不断提出改进办法。

10、患者门诊须要参阅住院病案时，由门诊医师到病案室查阅。

病历管理制度〔精选18篇〕篇1：病历管理制度〔一〕凡出院〔死亡〕72小时后的病案都应回收到病案室，复印病历有关资料必须在病历归档后到病案室办理。

特殊情景由医务科及时办理。

〔二〕患者的住院病历应由所在病区负责集中、统一保管。

病区应当在收到住院患者的化验单〔检验报告〕、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历；病历已回病案室的结果检查单，要到病案室补贴。

〔三〕住院病历因医疗活动需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管；病人转科时，病历不得交病人或家属转送；病人转院时，病历不得借出。

〔四〕病区医务人员应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历资料。

除涉及对患者施行医疗活动的'医务人员及医疗效劳质量监控人员外，病人或家属不得擅自查阅病历，采用非法手段〔如偷窃、抢夺〕获取的病历资料视为无效。

〔五〕因医疗、科研、教学需要查阅病历的，必须是医院医护人员持签名的借阅单，到病案室登记查阅，阅后立即归还，不得随意带出病案室。

如必须借出时，需办理借阅手续，并在2周内归还，过期归还者按违规处分。

〔六〕严禁我院医务人员违背规章制度帮助患者复印或者复制病历的有关资料，一经发现将严肃处理，其造成的不良后果自负。

〔七〕病历封存的处理程序：封存病历原件者-医患双方在场-双方签字封存〔病案室留复印件〕。

篇2：病历管理制度〔一〕、建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“四级”病历质量控制体系并定期开展工作。

四级病历质量监控体系：1、一级质控小组由科主任、病案委员〔主治医师以上职称的医师〕、科护士长组成。

负责本科室或本病区病历质量检查。

2、二级质控部门由医院行政职能部门有关人员组成，负责对门诊病历、运行病历、存档病案等，每月进展抽查评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目的考评资料，进展量化管理。

3、三级质控部门由医院病案室专职质量管理医师组成，负责对归档病历的检查。

4、四级质控组织由院长或业务副院长及有经历、职责心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务管理部门负责人组成。

病历管理制度一、总则为了规范医院的病历管理工作，确保病案信息的准确性、完整性和安全性，保护患者的隐私权，提高医疗质量和效率，特制定本病历管理制度。

二、管理规定（一）病历的编写与管理1.严格按照国家和地方有关规定和标准，对每位患者建立完整的病历档案。

病历档案包括病历首页、病程记录、检验检查结果、治疗方案等相关信息。

2.医务人员在填写病历时必须如实记录患者的临床表现、诊断和治疗情况，不得删除、篡改病历内容。

对于病历中的错字、涂改，应及时更正并注明更正的日期和说明。

3.每一份病历必须由主治医生或经授权的医务人员签名并注明签署日期，且签名应清晰可辨。

对于多科联合治疗的病历，各科医生均应签署并注明职称、科室。

4.病历的纸质备份应按时归档，并采取安全保密措施，禁止未经授权的人员查阅、复制和转移病历。

5.病历的电子备份应存储在安全、可靠、隔离的系统中，建立严格的权限管理机制，确保只有授权人员才能访问和修改病历。

（二）病历的查询和使用1.严格按照患者的合法、合规授权进行病历查询和使用，未经患者同意，禁止查阅和使用患者的病历。

2.医务人员在查询和使用病历时应确保操作规范、合法、安全，不得泄露、篡改、滥用患者的病历信息。

3.病历查询和使用记录应存档并定期进行审查，对于违规操作者，将依法依规进行处理。

（三）病历的保存和归档1.病历的纸质原件应按照统一的编号、分类进行归档，建立完善的病历档案管理制度。

2.病历的纸质原件应保存至少15年，对于特殊情况（如未成年人的病历），可根据法律法规的规定，延长保存期限。

3.病历的电子备份应进行定期备份并存储在不同的位置，确保数据的安全和可靠性。

4.病历档案的借阅应符合相关规定，借阅者需提供合法、合规的借阅申请，并承诺保密病历内容，借阅时间一般不超过30天。

5.借阅人员应对所借阅的病历负责，严禁私自复印、摄影或泄露病历内容。

三、安全检查（一）定期组织对病历管理工作的检查和评估，发现问题及时整改并制定相应的改进措施。

病历管理制度(15篇)病历管理制度1一、医院病案管理小组负责全院病历（门诊、住院）的质量管理工作。

严格按照《医疗机构病历管理规定》管理。

二、门诊和住院病人应有完整的病历。

门诊病历未建档的`，由患者保管；已建档的门诊病历由挂号室负责存放、保管。

住院病历由病案管理员负责整理、存档，并在病房保管。

三、病历的日常管理制度1、由病案管理员负责管理住院病历资料。

2、出院、转院、死亡病历应在病人出院时完成，经主治医师和护士长进行质量检查，签字后存档。

3、住院病历不外借。

4、使用病历时，由病历管理人员负责提供和归档。

5、保持病历整洁有序，做好防火、防潮、防丢失工作。

6、严守病历资料保密制度。

7、住院病历原则上要永久保存。

四、病历借阅制度1、严格按照《医疗机构病历管理规定》执行病历的借阅和复印。

2、病历只限本院医生在本院内查阅。

3、患者看门诊或再次住院需参阅病历时，应由本院医师办理，不得委派患者或患者家属借阅。

4、凡借阅病历，不得进行涂改、玷污、拆散、换页、丢失。

病历管理制度2一、住院病人病历应由护士长进行管理，护士长不在时由值班护士负责，医护人员均按管理要求执行二、患者住院期间的病历，在病房要加强保管，凡借阅病历者一律签字。

三、病历中各种表格均按顺序排列，不得撕毁、拆散、涂改或丢失，用后必须归还原处四、病历一般不允许出病区，需要手术、特殊检查的.患者病历应由相关科室人员负责携带。

患者出院或死亡后，病历按出院要求顺序排列整齐，送病案室保管。

病历管理制度31.所有在本透析中心接受血液透析治疗的患者均应建立血液透析病历2.根据病人病情不同，血液透析病历分为临时透析病历和长期透析病历，其各自病历要求如下：1、临时透析病历：要求包括中心静脉置管知情同意书、血液透析知情同意书（已归入住院病历者除外）及血液透析治疗记录单2、长期透析病历：要求包括中心静脉置管知情同意书（必要时）、血液透析知情同意书、病历首次病程日志、医嘱单、血液透析治疗记录单、所有化验检查及其它辅助检查报告单及血液透析月小结3.对于所有住院及急诊留观的透析患者，在每次血液透析结束后，应由透析中心的医生将患者的透析情况以透析记录单的形式记录于各自病历中4.所有首次于本透析中心接受血液透析患者和/或其家属均应签署血液透析知情同意书及中心静脉置管知情同意书（必要时）5.对所有在本透析中心接受长期血液透析治疗的患者，均应详细采集相关病史，包括导致肾衰竭的原发病因、既往病史、用药史、药敏史、首次查体结果及相关辅助检查结果，以及医疗付费方式等，并记录到首次病程记录中6.所有首次于本透析中心接受血液透析患者均应提供近期乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病相关病毒学检查结果，如近期未行上述检查者，应在血液透析开始前抽取血样做以上相关检查，并将结果归入透析病历中。

病历管理制度有哪些一、病历管理制度的基本要求1. 病历的完整性病历应当对患者的病情全面准确地记录，包括患者的基本信息、既往病史、现病史、体格检查、辅助检查结果、诊断、治疗方案、医嘱等内容。

病历应当在患者就诊后及时填写，不能出现漏填漏项的情况。

2. 病历的保密性病历是患者的隐私，医院及医护人员应当保护好患者的隐私信息，不得随意泄露。

只有患者本人或经过患者授权的人员才能查阅病历，其他人员未经允许不得查阅。

3. 病历的准确性医院及医护人员在填写病历时应当认真细致，不得虚构信息或者漏报重要内容，保证病历的准确性。

对于不确定的信息应当注明，以便后续的医疗团队能够及时了解。

4. 病历的存档管理医院应当建立健全的病历存档管理制度，对病历进行分类存档、定期清理、定期归档等措施，确保病历的安全性和完整性。

医院应当依法保存病历记录，保留一定的保管期限。

二、病历管理制度的实施1. 建立病历管理规范医院应当制定病历管理规范，明确各个环节的责任和要求，建立病历管理的制度和流程。

医院应当对医护人员进行相关的培训，提高其对病历管理制度的认识和执行。

2. 强化信息技术支持随着信息化的发展，医院应当引入信息技术来支持病历管理，建立电子病历系统，降低病历管理的成本和提高工作效率。

电子病历系统不仅能够减少纸质病历的存储和检索成本，还可以提高信息的安全性和完整性。

3. 强化审核和监督医院应当建立病历审核和监督制度，定期对病历进行审核，发现错误和不合规的情况及时进行整改。

医院还应当建立病历质控小组，对病历管理进行监督和评估，确保病历管理制度的有效实施。

4. 加强沟通与协作医院内部不同科室之间应当加强沟通协作，确保病历信息的及时传递和共享。

医护人员之间应当建立良好的合作关系，相互协作，共同完成病历的记录和管理工作。

三、病历管理制度的效果评估医院应当对病历管理制度进行定期的评估和审查，评估其实施效果和存在的问题，及时进行改进和完善。

通过不断地评估和改进，提高病历管理的质量和效率，确保医疗服务的安全性和可靠性。

病历管理制度第一章：总则第一条：为规范医疗机构的病历管理工作，提高医疗服务的质量和安全，制定本病历管理制度。

第二条：本制度适用于本医疗机构的全体医务人员。

第三条：医疗机构的病历应按照国家相关法律法规和行业标准，规范健全，及时完善。

第四条：病历应当真实、准确、完整、规范。

对于患者的个人隐私应该做好保护。

第五条：医疗机构应当确保病历的安全可靠，防止病历信息的泄露、丢失、篡改等风险。

第六条：病历管理工作应当与医疗质量管理工作相结合，形成良好的互动机制。

第七条：医疗机构应当建立健全病历管理的责任制度，明确各级管理人员的职责。

第八条：医疗机构应当加强对医务人员的病历写作培训，提高其病历写作能力和专业素养。

第二章：病历的建立和管理第九条：医疗机构应当对每一位就诊患者建立电子病历和纸质病历，要求医生在患者就诊后48小时内完成病历的书写。

第十条：病历应当按照医疗行为的时间顺序，记录患者的个人信息、病史、体格检查、诊断结果和治疗方案等内容。

第十一条：医生应当在病历上签名，并注明姓名、职称和执业证书编号。

病历上记录的医学诊断和治疗建议应当由医生本人负责。

第十二条：医疗机构应当确保病历的保存环境符合相关标准，并及时进行病历的数字化备份和存档。

第十三条：医疗机构应当对患者的病历进行定期的质量检查，发现问题及时进行整改。

第十四条：医疗机构应当建立健全病历管理的流程和制度，确保病历的查询、打印和传递安全可靠。

第三章：病历的保密和使用第十五条：医疗机构应当建立完善的病历保密制度，确保患者的个人隐私安全。

第十六条：医疗机构的全体医务人员在处理病历时应当遵守相关的保密规定，不得非法获取、使用或泄露病历信息。

第十七条：医务人员处理病历时应当注意保持病历的完整性和准确性，不得随意篡改、删除或造假。

第十八条：病历的使用应当遵循患者知情同意的原则，不得超出医疗服务的需要无合理理由泄露患者的病历信息。

第十九条：病历的传递应当采取安全可靠的方式，确保病历不被篡改、丢失或泄露。

病历质量管理控制制度引言概述：病历质量管理控制制度是医疗机构为保证病历质量、提高医疗服务水平而制定的一套规范和标准。

它对医疗机构的病历书写、管理、归档等环节进行全面监控和管理，以确保病历的准确性、完整性和可靠性。

本文将从五个方面详细介绍病历质量管理控制制度的内容。

一、规范病历书写1.1 严格要求医生书写规范医生在书写病历时，应遵循规范的书写要求，包括病历的格式、内容和用词等方面。

病历应包括患者基本信息、主诉、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等内容，确保病历的完整性和准确性。

1.2 强调医生书写的时效性医生应及时记录患者的诊疗过程，保证病历的时效性。

在紧急情况下，医生应当优先完成病历的书写，确保患者的治疗能够及时进行。

1.3 加强对医生书写的培训和监督医疗机构应定期组织对医生的病历书写进行培训，提高医生的书写水平和规范意识。

同时，医疗机构还应建立监督机制，对医生的病历书写进行抽查和评估，及时发现问题并进行纠正。

二、加强病历管理2.1 建立病历管理制度医疗机构应建立完善的病历管理制度，明确病历的存储、归档和保密等方面的要求。

制度应包括病历的分类、编号、存档期限等内容，确保病历的安全和可追溯性。

2.2 定期进行病历质量评估医疗机构应定期对病历进行质量评估，包括病历的完整性、准确性和规范性等方面。

评估结果可作为医疗机构改进病历管理的依据，提高病历质量。

2.3 加强病历保密措施医疗机构应加强对病历的保密措施，确保患者个人隐私的安全。

惟独经过授权的医务人员才干查阅和使用病历，避免病历信息的泄露和滥用。

三、提高病历质量检查3.1 建立病历质量检查机制医疗机构应建立病历质量检查机制，定期对病历进行检查。

检查内容包括病历的完整性、准确性、逻辑性等方面，确保病历的质量符合标准。

3.2 设立病历质量检查小组医疗机构可组建病历质量检查小组，由专业人员组成，负责对病历的质量进行检查和评估。

小组成员应具备丰富的临床经验和病历管理知识，能够全面、客观地评估病历质量。

病历管理规章制度及流程一、总则为加强医疗质量管理，规范病历管理工作，提高医疗服务质量，制定本规章制度。

二、病历管理工作的目的1. 保持医疗记录的完整、准确、及时和合法性。

2. 提高医疗质量，确保医疗服务的安全和有效性。

3. 保护患者的合法权益，维护医疗机构的声誉。

4. 完善医疗保险结算工作，确保医保、自费、商保费用能够准确、规范地结算。

三、病历管理工作的主体1. 医务人员：应依法依规，认真记录、妥善保存和合理利用病历。

2. 医务部门：应加强对医务人员的病历管理培训和监督，确保病历管理规章制度的贯彻执行。

四、病历管理工作的内容1. 病历的书写要求：病历应清晰、准确、无涂改、连续有序，涂改处必须用划线、注释，注明时间、姓名及原因。

2. 病历的保存：病历应按照规定进行保存，对于特殊病例如急重症、法医病例等应加强保密处理。

3. 病历的利用：病历只能用于医疗服务目的，不得用于其他用途。

患者授权他人代为索取病历资料，医疗机构应核实授权书件及身份信息。

4. 病历的归档：病历应按照规定进行归档，包括纸质和电子两种形式。

归档后应定期进行巡查和整理，确保安全可靠。

五、病历管理工作的流程1. 患者就诊：患者在就诊时应提供有效身份证明，医务人员应认真记录患者的基本信息、病史、诊断及治疗方案等有关信息。

2. 病历书写：医务人员应按照规章制度要求，认真书写病历。

涉及重要内容如手术、特殊诊疗等，需由主治医师亲自书写或签名确认。

3. 病历审核：医务部门应设立病历审核人员，对病历进行审核，确保病历内容的准确性和合法性。

4. 病历归档：医务部门应建立完善的病历归档制度，对病历进行分类、整理、盖章和归档，确保病历的安全和可靠性。

5. 病历查阅：患者、医务人员及其他相关人员均可通过合法渠道查阅病历，需填写查阅申请表，并经相关审核人员同意后方可查阅。

6. 病历销毁：医务部门应定期对无用病历进行销毁，确保病历的安全和隐私性。

六、病历管理工作的责任1. 医务人员：应遵守有关规章制度，认真维护病历的完整、准确和合法性，对违规操作应承担相应法律责任。