肝移植病人的术后护理及健康教育

肝移植术后护理常规（一）按外科术后护理常规进行管理（二）心理护理肝移植术后病人因手术创伤及其并发症等因素，以及与家属隔离。

身心完整性受损，死亡或将要死亡等心理因素的影响，常表现为焦虑，恐惧和移植他人器官的“不安全感”.护士应以积极的教育的方式帮组病人调整心态，排除不良情绪，协助病人度过难关。

（三）病情观察；1、生命体征检测；持续心电监测,Q1H测T,P,R,BP,并做好记录。

2呼吸道护理鼓励患者深呼吸，有效咳嗽，必要时给以雾化吸入, 有助于痰液排除，还可以练习吹气球，增加肺活量。

2、24H出入量监测准确计入24 h出入量，出入量的记录对移植患者有着重要的意义，特别是排除量的变化往往是超级性排斥或急性排斥的早期表现。

3、生化指标的监测术后一周每天监测血常规，肝肾功，凝血功能, 血FK506浓度。

4、管道的护理保持各种管道的固定和通畅，防止管道折叠，扭曲，受压，打折，脱出。

观察并记录引流液的量，颜色，性状。

5、疼痛的护理协助患者调整舒适的体位，在翻身，咳嗽时应按压住伤口，减少伤口的张力。

（3）皮肤护理保持床单元的整洁，干净，使病人处以舒适的状态, 定是翻身，拍背，每班用温水擦身，并跟换衣服，床单元，用温水床上泡足，防止血栓形成。

（五）营养支持肠蠕动功能恢复后，鼓励患者早期进食，他不仅可以维持肠道粘膜的正常屏障，防止肠道细菌移位。

还可以促进肝脏功能的恢复，但应避免进食高脂肪，油腻饮食，多食高蛋白，高维生素饮食。

（六）使用免疫抑制剂注意事项及毒副作用1指导病人正确服用免疫抑制剂免疫抑制剂是肝移植术后防止排斥反应的必要手段，须终身服用。

但是免疫抑制剂毒副作用大，应在医生指导下，根据血药浓度及肝肾功能情况合理用药。

按时服药，不可擅自更改药物剂量或停药，禁止服用未经允许的任何药物。

2观察药物副作用免疫抑制剂的副作用除了肝肾毒性外，还可出现高血糖，高血压，高血脂，多毛，腹泻，上消化道出血等。

服药期间应定期检测血压，血糖，肝肾功能等，若有不适随时就诊。

摘要：割肝手术，尤其是亲体肝移植手术，是一项高风险、高技术的医疗操作。

术后护理对于患者的康复至关重要。

本文将详细介绍割肝手术后的护理措施，包括生命体征的监测、体位管理、引流管护理、饮食调整、活动指导、感染预防和健康教育等方面。

一、生命体征监测1. 密切观察患者的血压、心率、呼吸和体温，确保生命体征稳定。

2. 定期进行血常规、肝功能、凝血功能等检查，及时了解患者病情变化。

二、体位管理1. 术后患者应采取半卧位，以减轻腹部张力，有利于呼吸和引流。

2. 避免剧烈咳嗽和呕吐，防止肝脏损伤。

三、引流管护理1. 严密观察引流液的量、颜色和性质，及时发现异常情况。

2. 保持引流管通畅，避免扭曲、受压和脱落。

3. 定期更换引流袋，防止感染。

四、饮食调整1. 术后第1天禁食，以减轻胃肠道负担。

2. 术后第2天可进食少量流食，如米汤、稀饭等。

3. 术后第3天逐渐过渡到半流质饮食，如面条、粥等。

4. 术后1周内，以易消化、高蛋白、高维生素的饮食为主。

5. 避免油腻、辛辣、刺激性食物。

五、活动指导1. 术后第1周，患者应在床上进行肢体活动，防止血栓形成。

2. 术后第2周，患者可下床活动，但要逐渐增加活动量。

3. 术后3个月内，避免剧烈运动和重体力劳动。

六、感染预防1. 严格执行无菌操作，防止感染。

2. 定期更换床单、被褥，保持病房清洁、卫生。

3. 适当使用抗生素，预防感染。

七、健康教育1. 患者及家属应了解肝移植术后护理的重要性，积极配合医护人员进行护理。

2. 指导患者进行自我监测，如观察体温、伤口愈合情况等。

3. 告知患者按时服药，避免自行停药或更改药物剂量。

4. 嘱患者定期复查，了解病情变化。

八、心理护理1. 关注患者心理变化，及时进行心理疏导，消除患者焦虑、恐惧等负面情绪。

2. 鼓励患者树立信心，积极配合治疗和护理。

3. 建立良好的护患关系，增进患者对医护人员的信任。

九、出院指导1. 出院后，患者应继续遵循医嘱，按时服药，定期复查。

肝移植术后健康宣教(1)家庭护理用品的准备：移植病人出院后应自备家庭护理用具，如体温表、血压计，听诊器、快速血糖仪等。

有条件者，可在家庭内设专人房间，装备紫外线登一个。

(2)注意劳逸结合，生活要有规律，保持良好的情绪，适当进行体育锻炼，如散步、打太极拳，做一些轻便的家务活，也可参加轻便工作，但应注意时间短、强度小，避免疲劳过度。

6个月内禁止剧烈体育活动。

(3)感染的预防：1）居住环境要清洁，保持空气新鲜、流通、每天用消毒液擦拭室内家具。

个人的用具、餐具、日用品要注意消毒。

有条件者可安装紫外线灯管，进行定时空气消毒。

2）尽量少去公共场所，外出时尽可能戴口罩和手套。

禁止饲养任何宠物。

避免皮肤粘膜外伤，避免过度的日光照射，诱发皮肤癌。

3）注意个人清洁卫生，勤换衣裤，勤晒被褥，勤沐浴，餐前便后务必洗手，避免不良卫生习惯而导致感染。

注意“T”管周围的清洁，防止“T”管滑脱。

4）注意饮食卫生，3～4周内饮食需加热消毒，3个月内避免食用乳酸类饮料，6个月内避免进生鱼、生肉等食物，禁止饮用酒类饮料，禁止任何形式的暴饮暴食，以低盐、低脂、高蛋白饮食为宜。

（四）各项指标监测：按随访计划定期来院复查各种化验项目，以便了解肝功能状况及免疫抑制剂在血中的浓度，以及时调整用药量，把握病情发展。

教会病人及家属测血压、血糖、看各种化验单等一些简单的技能。

每日定时监测记录体温、血压、脉搏、定时测量体重及身高。

（五）尽早发现可能出现的症状，告知病人，如出现发热、畏寒、疲乏、咳嗽、呕吐、头痛、腹痛、腹泻、高血压、四肢震颤、下肢水肿、黄疸等应及早就医，以免耽误病情。

按医嘱按时服药，强调病人切勿擅自更更改药物剂量或停药，特别是免疫抑制剂。

肝移植术后的康复护理要求
一、术后第一天：
- 严密监测病人生命体征，包括体温、脉搏、呼吸频率和血压；
- 观察术后伤口情况，及时更换敷料，并保持伤口清洁；
- 监测尿量，确保病人有正常的尿液排出；
- 给予镇痛药物，控制疼痛感；
- 提供足够的液体摄入，保持充分的水分补充；
- 保持严密隔离，预防感染；
- 鼓励病人早期进行活动，但避免过度劳累。

二、术后第二至第七天：
- 继续密切监测病人生命体征，并做好相关记录；
- 观察术后伤口情况，每天更换敷料，并定期检查伤口愈合情况；
- 监测尿量，确保病人有正常的尿液排出；
- 给予镇痛药物以控制疼痛感；
- 逐渐增加病人的体力活动，但仍需注意避免剧烈活动；
- 进行肝功和肝功能相关指标的监测。

三、术后第八至第四十二天：
- 继续观察病人生命体征，并做好相关记录；
- 检查术后伤口，确保伤口完全愈合；
- 监测尿量和尿液的状况；
- 根据病人的具体情况，逐渐减少或停止镇痛药物的使用；- 进一步增加病人的体力活动，鼓励适当的锻炼；
- 进行肝功和肝功能相关指标的监测。

四、术后第四十二天后：
- 持续观察病人生命体征，并做好相关记录；
- 定期复查肝功和肝功能相关指标；
- 继续鼓励病人进行适度的体力活动，加强康复锻炼；
- 提供营养丰富的饮食，确保病人的身体健康；
- 定期随访，及时发现和处理可能出现的并发症。

以上是肝移植术后的康复护理要求，根据病人的具体情况，医
护人员需进行个性化的护理方案制定，并密切观察病人的康复进展。

肝移植病人的护理【观察要点】1、按肝叶手术前观察要点。

2、心理状态。

3、生命征：包括体温、脉搏、呼吸、血压，神经系统、循环系统、呼吸系统、腹部情况、肢体状况、肾功能状况、体重。

4、实验室检测：血常规、血生化全套、血气分析、全血CSA浓度、细菌和霉菌培养及药敏、凝血功能、病毒学检查。

5、引流管：尤其通过“T”管观察胆汁分泌作为移植肝功能恢复的指标之一。

6、排异反应：发热、胆区胀痛、白细胞增多、嗜酸粒细胞和淋巴细胞增多、胆汁的色和量变少、血清胆红素明显增高和各种酶的升高。

7、评估营养状况。

8、潜在并发症：腹腔内出血、胃肠道出血、胆管梗阻、胆漏、肝动脉狭窄或栓塞、感染。

【护理措施】术前护理1、心理支持移植受体均是身临绝境，不移植他人器官不能存活的患者。

他们对器官移植的基本知识，医生的医疗技术及移植后的生命质量、生活前景等缺乏客观认识。

最常见的心里问题有信心缺乏、焦急心理。

护士应进行针对性的心理护理，护士长每日进行心理查房，对患者家属的心理支持也极为重要。

2、术前健康教育评估患者的情况，制定完整的宣教计划，帮助患者逐步了解肝移植的有关知识以及术后用药的注意事项，向患者说明术前准备及检验、检查的必要性，指导患者掌握有关术后康复过程的配合技巧及相关知识，以确保对手术的风险及可能出现的问题有明确见解，以便合作。

3、术前检查、检验术前配合完善各种特殊检查和化验检查，组织配型、配血等。

注意观察患者全身有无感染病灶。

4、肠道准备肝移植患者术前大多为肝功能失代偿期，营养不良者居多。

应指导患者进优质蛋白、高热量、高维生素、易消化的低脂饮食为原则，以免加重肝脏负担。

术前3天进半流质，术前1日进流质，口服肠道抗生素，术前晚清洁灌肠（禁用肥皂水），禁食、禁饮水。

术日晨灌肠一次。

5、皮肤准备手术前日常规准备皮肤（颈部至大腿上1／3，两侧至腋后线），淋浴后用1：4碘伏溶液进行药浴，卧床者可温水擦拭全身后再用1：4碘伏溶液擦拭全身。

一、引言肝移植手术是治疗终末期肝病的重要手段，但术后护理同样至关重要。

良好的护理措施能够帮助患者减轻术后不适，预防并发症，提高生存质量。

本文将简要介绍肝移植术后的护理措施。

二、术后生命体征监测1. 密切观察患者的体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，及时发现异常情况。

2. 术后前3天每小时监测一次生命体征，3天后每2小时监测一次，逐渐过渡到每日4次。

3. 观察患者的面色、神志、皮肤颜色等，以便及时发现休克、出血等严重并发症。

三、引流管护理1. 术后引流管包括胆汁引流管、腹腔引流管、尿液引流管等，应妥善固定，防止脱落。

2. 观察引流液的颜色、性质、量，及时发现胆汁渗漏、出血、感染等情况。

3. 保持引流管通畅，避免扭曲、受压，定时更换引流袋。

四、体位与活动1. 术后初期取半坐卧位，有利于呼吸、减少腹压，促进引流。

2. 术后1-2周，逐渐过渡到坐位，避免长时间卧床导致的血栓形成。

3. 术后2-3周，在医护人员指导下进行床上活动，如翻身、抬腿等。

4. 术后3-4周，在医护人员指导下下床活动，注意活动量适中，避免劳累。

五、饮食护理1. 术后初期给予低脂、高蛋白、高维生素的半流质饮食。

2. 术后1-2周，逐渐过渡到普食，注意食物的易消化、营养丰富。

3. 避免刺激性食物，如辛辣、油腻、高盐等。

4. 定期监测血糖、血脂等指标，调整饮食结构。

六、药物护理1. 严格按照医嘱使用免疫抑制剂，注意观察药物不良反应。

2. 定期监测血常规、肝肾功能等指标，及时发现药物毒性。

3. 术后1-2周，逐渐调整免疫抑制剂剂量，避免药物过量。

七、心理护理1. 肝移植患者心理负担较重，护理人员应给予关心、鼓励和支持。

2. 主动与患者沟通，了解其心理需求，帮助其树立战胜疾病的信心。

3. 组织病友交流，分享治疗经验，减轻患者心理压力。

八、预防感染1. 保持病房清洁、通风，定期消毒。

2. 术后前3周，避免去公共场所，减少感染机会。

3. 观察体温、切口等情况，及时发现感染迹象。

肝移植术后病人的护理及健康教育作者：王英等来源：《健康必读·下旬刊》2012年第11期【中图分类号】R47【文献标识码】A【文章编号】1672-3783（2012）11-0139-01【摘要】： [目的]总结肝移植术后病人的护理措施及健康教育。

[方法]回顾性分析7 例肝移植术后病人的临床资料。

[结果]本组病人术后异常情况能及时发现和处理，并发症减少，生活质量提高。

[结论]加强肝移植术后病人的护理及健康教育是手术成功的保证。

【关键词】：肝移植；术后护理；健康教育目前肝移植已成为治疗终末期肝病的最有效的方法[1]，然而肝移植是一个具有巨大创伤性的手术，术后大量免疫抑制剂的应用、无肝期和新肝的灌注等均可导致机体生理、病理、生物化学及血液动力学方面的改变及各种并发症的发生。

术后护理及健康教在肝移植中起着举足轻重的作用，它为患者从移植至重返生活的整个期间提供了连续的评估和护理，术后护理质量的高低直接影响着肝移植的成功与否。

国外研究证明，在临床护理中进行患者健康教育，不但有助患者主动参与、积极配合治疗和护理，还能促进功能康复，是提高生活质量的一个有效途径.1 临床资料本组移肝移植术后病人7例，男6例，女1例；35 岁～55岁。

其中2例为肝炎后肝硬变；2例为终末期肝硬化合并肝癌；2倒为原发性肝癌；1例为急性肝功能衰竭。

通过对7例肝移植术后病人进行护理和健康教育，病人术后异常情况能时及时发现和处理，并发症减少，生活质量提高。

2 护理2. 1 心理护理由于病程长，肝移植手术的特殊性和抗排异药物的应用等原因，肝移植术后出现精神异常并发症（表现为不同程度的焦虑、恐惧）的比例高达33%[2]。

患者神志清醒后，护士就可以根据患者的需要进行相应的心理疏导，向患者说明手术已经成功，处于严密监护之下，使患者有安全感。

帮助患者尽快适应重症监护病房的环境，尽量满足患者要求，向患者提供有关疾病恢复过程中一些相关知识，耐心倾听患者的反映，对患者周围环境进行调整（如听音乐、看电视），分散其注意力以减轻患者的不安。

肝移植病人护理常规一.术前护理一受体的术前护理1.为病人创造良好的生活环境和心理护理;限制探视;做好病室的消毒;防止交叉感染..2.病人的清洁护理很重要;清醒者;可帮助病人洗澡;对昏迷的病人应给床上擦洗;床上洗头;术前一日每日3次用酒精擦洗头发..彻底清洗脐及皮肤皱折处的污垢..腹部皮肤于手术前一日及术日晨先用2.5%消毒;再用75﹪酒精脱碘;后用无菌布方巾包裹..3.根据医嘱术前3天;用抗霉菌的药物对皮肤皱折、指甲、会阴部等进行每日3次涂擦..4.彻底清洗病人肠道;清醒者术前3天吃流质饮食..口服肠道不吸收抗菌素并根据医嘱给缓泻剂;术前晚及术晨进行清洁灌肠;排除肠道毒素..5.做任何操作时要轻柔;注意保暖;防止感染..二洁净病房的准备1.术前对病房应进行彻底的擦洗和消毒;墙壁、家具、床垫等..用1000g/ml次氯酸进行擦拭;并每日3次用静态层流杀菌机进行消毒..2.病人的衣服、被单、被套、枕套、尿垫等布类物品送高压灭菌..3.病房内应备齐所有要用的医疗器械、护理用品;并对其消毒..尽量减少术后医护人员出入病室..4.制定严格的出入病室的制度（1）非肝移植患者医疗关系人员谢绝入内..（2）进入时需履行下列程序：A.脱去白大衣B、洗手后用消毒液消毒C、戴上无菌的口罩、帽子 D、穿上鞋套或更换拖鞋 E、穿好无菌隔离衣（3）外来治疗仪需用消毒液擦拭后方可进入病房;轮子需要在泡有消毒液的垫子来回滚动数次..（4）凡进入室内所有的物品均需经消毒处理后方可进入病房..（5）对病人做任何治疗及护理时均应带无菌手套（6）勿将清洁物品置于床的平面以下的地方..（7）尽量减少室内人员的流动;避免过多的人在室内长时间的停留..二.术后护理（一）呼吸功能的维持和护理1.保证呼吸机的有效通气;根据医嘱及时抽取血气分析;随时根据血气分析的结果调整呼吸机各参数;做好呼吸机应用的各项护理;对躁动不安者可进行妥善的约束;并根据医嘱给病人镇静剂..2.保持呼吸道的通畅;根据痰量的多少及时吸痰;一般情况下每30-60分钟吸痰一次;吸痰前向气管内滴入2ml的化痰药;吸痰前后均应给病人吸纯氧2分钟;吸痰过程中一定要轻柔;严格执行无菌技术操作..3.每3小时用朵贝尔氏液进行口腔护理..做好气管插管外固定带的清洁;妥善固定;带气管插管者;每日3次进行口腔冲洗..为预防真菌生长;可用制霉菌素研碎以后甘油为佐剂涂抹口咽部..也可用4%的碳酸氢钠及复方硼酸水进行口腔护理;抑制真菌的生长..4.保持胃肠减压的通畅;防止胃胀气等影响肺扩张;每日2小时进行拍背排痰;拔除气管插管的病人要进行雾化吸入;每日三次5．每班测量气管插管距门齿的距离;防止气管插管的移位..（二）做好以下内容的监测和护理1．做好心电及循环的监护;要随时注意病人心率;心律;ST-T的变化; 出现心电图异常时及时排除干扰因素;寻找心电监护异常的原因..严格控制水的出入量;每天的液体量应用容量输液泵24小时内均匀输入..2．做好有创动脉压的监护;熟练掌握有创动脉压监测的装置..及应用操作;保持有测压的通畅;每2小时用2u/ml的肝素液冲洗管道;注意有创测压的管道尽量不要太长;防止打折;扭曲影响测压效果;每日用2.5﹪的碘酒和75﹪的酒精进行穿刺部位的消毒并妥善固定;防止脱落..根据动脉压随时调整血管活性药物的浓度;更换血管活性药物时要注意事前做好配制准备;迅速更换;以免影响动脉压;引起波动..如病人血压逐渐下降;心跳快;皮肤粘膜苍白;应注意有无腹腔内出血发生..3．做好中心静脉压的监护;根距医嘱每1—2小时测量中心静脉压以了解心脏情况..测量中心静脉压时应排除呼吸机正压呼吸引起中心静脉压偏高;做好中心静脉的护理;防止扭曲;打折;阻塞;感染等..4．做好体温的监测;每小时测肛温一次;使体温保持在正常范围;如体温低时;可用暖风被等措施升温..体温超过38℃则应及时行物理降温;必要时根据医嘱药物降温..5．做好尿量的监测：每小时量尿量一次;随时观察尿量;色;根据医嘱测量尿比重;有异常的及时分析原因;及时处理..6．做好胆汁和引流液的监护;每小时测量胆汁和引流液的量;胆汁是衡量肝功能是否恢复的重要指标;并观察胆汁的颜色;气味;做好T型管的护理;腹腔引流液的多少可反映有无腹腔出血及腹水的情况;要低负压持续吸引;保留引流管的通畅..7．做好呼吸功能的监测;做好气道压力;呼吸末二氧化碳、肺顺应性、潮气量、气道阻力的监测;根据监测的结果;及时分析;肺部情况;便保证病人呼吸功能的恢复..8．做好超急性排斥和急性排斥反应的监测;超急性排斥反应一般是在移植物恢复血供后数分钟至数小时内发生;极少发生..急性排斥反应发生率较高;多在肝移植术后1周至10天左右发生;如病人表现发热、精神委靡、烦躁、嗜睡、腹胀、肝区疼痛、抽搐、黄疸加深、胆汁分泌量减少、胆汁色泽变浓;化验检查转氨酶、转肽酶增高、凝血酶元时间延长;胆红素水平下降等;提示有急性排斥反应的发生..9．做好血糖监测;维持正常血糖范围;可根据血糖情况;用生理盐水或5﹪的糖水50ml加胰岛素30单位;微量泵持续静脉推注;要每30分钟监测血糖一次..10．免疫抑制剂应用的监护;免疫抑制的应用是肝移植后不可缺少的治疗措施;也是肝移植术后管理的一大难点..一定要根据医嘱精确的应用免疫抑制剂;并时刻注意以下可影响免疫抑制剂的血药浓度几点：1环孢素A和FK506均为不溶于水的油性制剂;口服后需经胆汁乳化后方可吸收;因此胆汁引流后显著影响药物的吸收;胆汁引流多时要适当增加剂量才能维持有效的血药浓度..2腹泻、呕吐时影响药物的吸收;有上述情况时应及时向医生汇报;根据医嘱及时添加药物的剂量..同时注意观察服用免疫抑制剂的毒性作用;常见的毒副作用有高热、呼吸困难;酸中毒、休克、肝肾功能损害等..三一般护理1每日更换灭菌的床单、被套、枕套、衣服等;同时及时更换受污染的床单..2每班用灭菌的温水及毛巾擦拭患者全身;用温热毛巾敷四肢末梢;促进血液循环;每日用30﹪的酒精擦拭头发3每日3次进行会阴擦洗;大便后随时擦洗;鼻腔、外耳道用消毒棉签擦洗4术后3-4周内需给消毒饮食;所有饮料及食品均需经微波炉加热灭菌后方可饮用;禁止用乳酸类饮料..质量标准术前1 通过心理疏导;病人有充分的心理准备接受移植手术..2 皮肤、头发准备符合要求..3 肠道准备充分..4 移植监护病房物品准备齐全、环境符合要求..术后1 心电、有创动脉压、中心静脉压、尿量等循环监护符合要求..2 呼吸监护符合要求;有效预防呼吸系统并发症发生..3 腹腔引流管、T管等各管道保持有效引流;及时观察、记录引流液的色、质、量;腹围测量符合要求..4 按时监测肝功能、血糖、FK506等抗排斥药物浓度..5 免疫抑制剂服用时间、剂量精确..6 移植术后并发症得到有效预防或被及时发现及治疗..7 各项基础护理合格率≥90％..8 严格执行保护性隔离制度..健康教育1 掌握出院后自我检测及护理方法..2 减少感染机会..3 正确用药..4 定期复诊肝移植术后的各系统监护肝移植术适应证终末性肝硬化肝炎后肝硬化、胆汁性肝硬化、酒精性肝硬化等、先天性代谢性疾病、急性或亚急性肝衰竭、硬化性胆道炎、肝胆恶性肿瘤原发性肝癌、原发性胆管癌等、Budd Chiari综合症、胆道闭锁..2.1 心血管系统的监测：病人抵达ICU时;一般都有二个通畅的静脉管道;以及时纠正血容量和维持液体平衡..需持续监测直接动脉压、心电图、中心静脉压、呼吸频率、深部体温等;维持血压在正常低值;HCT：20％～30％为佳..连续恒速补液;量出为入;早期输入新鲜冰冻血浆;白蛋白等..每小时一次统计尿量、各腹腔引流管引流量、引流胆汁量等;观察组织间隙水肿情况..术后保持低CVP 可利于肾灌注和肝静脉回流;并且不增加心脏负荷..随时检查并护理中心静脉及动脉置管;当病人循环指标平稳应尽早拔除中心静脉导管..应注意有创动脉压和无创血压监测之间的误差;当误差过大时应及时寻找原因;如传感器的连接技巧等..2.2 呼吸系统：2.2.1 尽早停止呼吸机的应用..持续SaO2监测对呼吸功能变化的评估很有价值;但不能完全依靠SaO2的监测;尤其是有黄疸严重或有血管内染料如亚甲蓝及末梢循环差时监测结果往往不可靠;因此在每次改变呼吸机参数后30分钟进行动脉血气分析..术后能否尽早的撤离呼吸机是判断预后的重要指标..2.2.2 预防肺感染是保证病人存活的重要环节..一旦有指征;应尽早进行气管切开..积极采用各种有效的物理疗法每日气道雾化;辅以体疗促进呼吸功能恢复;对病人平安度过危险期以及后来的康复均十分重要..2.2.3 术后胸膜渗出很常见;特别是在右侧..多数病人在术后恢复能自然吸收..尽量避免行胸穿治疗..但少数病人呼吸明显受影响或考虑继发感染时可以考虑胸腔穿刺抽液..2.2.4 肝移植术后肺水肿也很常见;尤其是重症肝炎和并发肝肾综合征的病人容易发生..有时很难诊断;因为其可发生于低充盈状、尿输出量正常甚至增多的情况下..速尿的试验性治疗;重复查体及胸部X线检查有助鉴别诊断..充盈压增高对速尿又无反应的病人;肾剂量的多巴胺2～5mcg/kg/hr有时可促进利尿反应..肺毛细血管损伤偶尔可迅速出现;通常是严重移植肝排斥、梗塞或感染;应引起高度重视..术后病人应加强肺部护理;如翻身拍背;排痰机震动排痰及雾化吸入等..2.2.5 临床证明;高浓度环孢菌素直接经中心静脉给予;可以促发肺水肿..环孢菌素一定要经外周静脉缓慢滴注;应用自动注射泵最安全..当然目前由于普乐可复等的广泛应用;临床已很少应用环孢菌素..2.3 体温过低：由于长时间的手术暴露、大剂量的液体输入和供肝的低温灌注及血液灌注不足等因素;均可导致患者体温过低;病人抵达ICU时;体表或中心温度有可低至33℃..复温的方法包括①呼吸器加温;②体表保温;③在输入液体时管道应经过热水槽;使液体进入体前得到加温..当病人入ICU前应在病床放置暖风被;调节温度至35～40℃..病人入室后立即予暖风被复温..严禁使用热水袋等直接接触患者皮肤进行复温;防止烫伤..2.4腹腔引流：2.4.1 移植后腹水仍会出现..引流液是典型血浆性的;部分为血性..如可疑为新鲜出血;可测定Hb..大量出血应及时再次手术..腹腔各引流管在手术后当日应每小时统计引流量;随后酌情改至每12小时统计一次..2.4.2 引流液偶尔为乳糜性的;可发生于腹腔动脉周围剥离较多的病人..应及时补充病人丢失较多的血浆蛋白..2.4.3 胆漏通常发生在术后2～8天;每日观察漏量;常需手术或介入治疗..2.4.4 一般情况腹部引流管宜在术后48～72小时左右拔除..预防拔管后经引流孔的腹腔感染..2.5镇静与止痛：可用小剂量2mg 吗啡iv prn. 不可以连续滴注麻醉剂止痛..2.6中枢神经系统：2.6.1 术后出现肝性脑病意味着原发性移植物无功能..但是在镇静或麻醉状态下很难鉴别..神志及精神状态的观察：如果病人术前精神状态良好;术后可较快地清醒;否则要高度警惕肝脏功能不全..但术前昏迷的病人术后神志转清的时间较长;这时病人的精神状态就不能作为评估病人肝脏功能的指标..2.6.2 瞳孔反应迟钝与扩张;伴神经性过敏;可能是肝性脑病存在的唯一表现..很少出现视神经乳头水肿..循环失稳定有时为终末期颅内压升高的指示..2.6.3 颅内压升高的治疗包括抬高45°只在必要时躺平;并且要在应用甘露醇的情况下..避免应用过量的晶体液;减少骚扰;避免翻动;加用物理疗法;调节人工呼吸机至CO2分压25mmHg..20%甘露醇可每4～6小时一次快速给入15～2mg /kg..2.7电解质与葡萄糖：2.7.1晚期肝病的病人;由于长期应用利尿治疗;常常并发低血钠与低血钾..术中血清钾离子、钙离子等的改变;将使这一现象更加复杂..肝再灌注开始后由于肝内钾进入血流;可出现严重的但为一时性的高血钾血清钾可高达7～8mmol/L..移植肝恢复工作;开始摄取钾离子时;血清钾逐渐下降;直至术后..持续性高血钾意味着早期肝功不良..如出现移植肝坏死;可突然释放大量钾离子;而迅速出现血钾升高..2.7.2血清钠应维持在正常范围;不要过快地纠正;以免造成脑水肿..药物和其他附加物中的钠离子有时量很大不应忽视..2.7.3虽然新肝血运再建后常伴随后来的葡萄糖与钾离子的摄取;但手术后出现中度高血糖也不罕见..这可能来自输血中所含的糖;也可能是低温使糖利用下降;或是大量应用皮质激素的结果..必要时可用胰岛素治疗;要求血糖维持在8～12mmol/L;并常规行血糖监测..2.8 肾功能：2.8.1肝移植术后许多病人出现肾功能损伤;即使某些术前肾功能正常的病人;术中血液丢失、腔静脉阻断与肾静脉高压等均可能导致CVS的改变..某此肾毒性药物如环孢菌素、阿昔洛韦、两性霉素和复方新诺明等;也与早期肾功能障碍有关..2.8.2术中应严密观察尿输出量;必要时给予甘露醇100mg/kg/hr..多巴胺2-3mcg/kg/min也应在手术中开始应用;持续至术后24～48小时..还可应用前列腺素E等;以改善肾血流灌注..2.8.3检测PEEP;肺动脉楔压调节输液量..如果尿输出量下降;应用胶体液来纠正中心静脉压..2.8.4如果发生少尿而且尿渗透低于血浆渗透压;要给予速尿..如给予大剂量速尿仍无反应;改用甘露醇100mg/kg>15min..无效;可重复应用大剂量速尿或利尿酸静脉注射..2.8.5肾功能衰竭一旦确诊;液体的给予量应依尿量、隐性丢失、胃肠引流、腹部引流及胆汁等的累集量严格掌握..治疗方面;血液滤过是最好的方法;可减少血液动力学的改变和对肝动脉血流的干扰..2.9凝血系统：多数准备接受肝移植的病人存在凝血机能障碍;表现为PT、APTT延长、因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅶ、Ⅴ和血小板下调..纤维蛋白原和Ⅷ通常正常..许多病人还有纤维蛋白裂解增强的表现..如无活动性出血;术前可暂不处理..在术中;根据出血情况、血凝状态的化验结果;应用新鲜血浆、血小板、全血和其他制品进行纠正..术后早期亦可出现凝血机能障碍..应每天随时监测PT、APTT..PT、APTT如延长至2倍正常值;应予纠正..严重的凝血功能障碍;通常提示移植肝原发性无功能..术后腹腔内出血;有时量很大但只表现为血球比积下降和腹围增加;超声检查有助诊断腹腔内出血..如有指征;可以开腹探查;控制出血;清理血块;特别是循环系统功能不稳定时..因为Budd Chiarri综合症而进行肝移植的病人;术后应连续应用肝素及右旋糖苷以防止血检栓再形成..2.10高血压：肝移植后的血压一般不稳定;容易受血容量和环孢菌素影响..在没有持续高血压的情况;暂不必治疗;应先排除有关因素的影响如止痛、气体交换;或调整环孢菌素的用量..当存在病理性凝血异常时;高血压则必须尽快予以纠正;因为会增加出血的危险..联合应用钙离子通道阻段剂;B阻滞剂和利尿剂是最好的..血管紧张素转换酶抑制也非常有效;但与环孢菌素联合应时用;会导致高血钾..2.11营养支持：2.11.1需要作肝移植的病人;约50%有重度营养不良;肝移植后营养需要量很高;每天约消耗100g身体蛋白..尿氮丢失量可用尿素氮排泄量来计算..但是;腹部引流和第三间隙的蛋白丢失失量有时也很可观;应予注意..2.11.2大多数病人在肝移植术后72小时之内可以进食;只有少数病人蛋白与热量需要用标准的中心静脉营养液来补充..蛋白与热量的比例为1:100;每天提供30～40kCal/kg的能量..大量补充葡萄糖可能会增加CO2的产生;降低容量和造成肝脏的脂肪浸润..2.11.3中心静脉高营养要在术后36小时开始..如果病人情况稳定;可在48小时的间期内将量逐渐增至每天约2000kcal..当存在凝血机能障碍时;禁忌锁骨下静脉插管..2.11.4因为有胆汁郁滞的危险;初期不要用脂肪乳剂..一但病情允许应尽早改用小肠内饲喂..2.12感染与隔离：由于患者肾上腺皮质激素的作用;及机体本身的低抵抗力与大手术的打击;患者术后极易合并感染..因此术后对患者应实行严密的保护性隔离;进行吸痰、注射等各项操作时严格执行无菌技术;并加强皮肤护理、口腔护理;每日更换伤口敷料和引流袋..2.12.1工作人员应使用可能的隔离措施..同时尽量限制参观人员但不必禁止..感染危险最高的时间是术后近几周大量应用免疫抑制剂治疗期间..几月后;病毒性感染的易感性将与普通人口近似..2.12.2 移植近期应用抗菌素有助减少G+和G-细菌的感染;但是如没有感染潜在危险和感染征象者;3～5天的预防性用药就可以了..同时需注意抗病毒治疗乙肝病毒、巨细胞病毒等..真菌感染在肝功衰竭的病人中很多见..预防性应用有助于避免真菌感染及减少全身性疾病的发生;这类药物术后最长可连续应用至一个月..2.13 体位护理：手术后早期移植肝与膈面等周围组织未形成粘连固定;体位的改变可能造成肝脏的移位;从而影响肝脏的血液循环..因此术后24小时取平卧位;血压平稳后可取轻斜坡卧位;床头抬高不超过30度;术后1周内半卧位一般不超过45度..术后第1天每4小时轻翻身一次;对循环较差的病员可每小时用手掌根部按摩受压部位5 分钟;每2 小时翻身一次..翻身护理时需注意各导管已妥善固定以防脱落..2.14 心理护理：由于术后疼痛、环境改变、高度隔离等各种因素的影响;常有恐惧、焦虑等反应;会令患者烦躁不安、血压升高、呼吸增快、氧耗增加..护理人员对清醒的病人可主动利用图片、手势、书写等方式了解患者的感受及要求;及时提供正面信息;让患者产生安全感;并在条件允许的情况下尽量满足其需要..少数病人术后会出现抑郁等精神症状;严重者需口服“奥氮平”类药物治疗..2.15 术后急性排斥反应及抗排斥药：术后急性排斥反应的临床表现有：发热、肝区胀痛、神萎、胆汁稀少、黄疸;化验提示：肝功能异常;血象WBC↑;M％↑..肝活检：汇管区大量淋巴细胞浸润..急性排斥反应常发生于术后10天～3个月;发生率：10％～40％..一旦确诊则需进行激素循环冲击治疗并调整抗排斥药物剂量;此时更需严格无菌操作护理常规;严密观察病情变化;监测抗排斥药物浓度..目前常用的FK506/CSA、甲强龙免疫抑制方案;通常于术后第二天尿量正常时每小时尿量≥100ml开始;FK506：0.10～0.15mg/kg/d;浓度15～20μg/L；CSA：3～5mg/kg/d;浓度300～500μg/L..服用抗排斥药物前应确认剂量、避免静注;呕吐、腹泻时应及时调整剂量及服用时间..FK506应在进食前1小时或进食后3小时服用..定时或根据病情变化随时检测血药浓度;调整剂量..了解抗排斥药物的毒副作用及与抗真菌药等其它药物的协同或拮抗效应..。