护理安全案例11.25

一、医嘱篇案例1：未写剂量的医嘱可拒绝一名高热病人，极度衰竭，「恶液质」状态。

一日，病人烦躁，进修医生医嘱：冬眠灵1 支肌肉注射。

一位资深的护士值班，护士说：医生，请你写上剂量。

医生急眼了：让你打1 支就打1 支，护士拿了1 支50 mg 的冬眠灵给病人肌肉注射。

结果病人血压下降，再也没升上来。

提醒：常用药物的剂量应牢记，对不熟悉的药物应向医生核对剂量，未写剂量的医嘱可拒绝。

案例2：护士不能帮医生开医嘱有一位护士，认真得要命。

某医生下临时医嘱：西地兰0.4 加入液体中静脉注射。

这位护士没有执行这个医嘱，对医生说：医嘱错了，重写。

医生看了半天不知道咋回事儿。

护士只好告诉他：剂量出了问题，我不能执行这种剂量的医嘱。

医生不以为然：你给写上mg 不就行了么。

护士说：那不是我的职责，我的职责是执行正确的医嘱。

提醒：护士的职责是执行医嘱，对有疑问的医嘱要问清楚，不要自行修改。

案例3：口头医嘱不随便执行某卫生院，夜班不忙，只有一个腹痛病人在急诊室。

医生和另外三个人在玩扑克。

护士来问医生说：病人肚子疼得厉害，怎么办？值班医生边出牌边说：打1 针度冷丁吧。

护士按医生说的给病人打了1 支度冷丁。

结果病人肚子不疼了。

再过了一会儿，死亡。

家属着急了，揪住护士：就是被你打了一针就死了。

上级查原因，问护士：打了什么针？护士说：度冷丁，是医生让打的。

上级问医生：是你让打的吗？医生矢口否认是他让打的度冷丁，说是护士自己做主打的（护士敢打？），并以没有下医嘱为依据。

护士不能举出证据证明是医生让打的针，因为没有处方和医嘱。

判定：护士有错并承担责任。

提醒：相信这种奇葩案例在临床上很少见，这已经关乎人品问题了。

只是这种个案也提醒我们，除抢救过程外不要随便执行口头医嘱，抢救过程中执行口头医嘱，也要及时请医生补医嘱。

未执行的医嘱，提醒医生取消医生下了一个临时医嘱，当护士在执行时间上签好字并盖好章，作好准备要按医嘱要求为病人做处置时，医生又说：不用去处置了。

15个临床护理安全案例分析、吸取教训及整改措施临床护理安全是医疗机构中至关重要的一个方面，它直接关系到患者的生命安全和生活质量。

下面是15个临床护理安全案例分析，以及吸取的教训和整改措施。

案例一：患者在输液过程中发生药物过敏反应，导致呼吸困难和休克。

教训：护士在输液前应详细询问患者的药物过敏史，并进行过敏试验。

输液过程中应密切观察患者的病情变化，一旦出现过敏反应，应立即采取紧急措施。

整改措施：加强护士对药物过敏反应的培训，完善过敏试验流程，提高护理人员对过敏反应的识别和处理能力。

案例二：患者在手术过程中发生意外伤害，导致术后感染和功能障碍。

教训：手术室护理人员应严格执行手术安全核查制度，确保患者身份和手术部位的正确性。

术中应严格无菌操作，预防感染的发生。

整改措施：加强手术室护理人员的安全意识和无菌操作培训，完善手术安全核查流程，提高手术室护理质量。

案例三：患者在监护室发生坠床，导致骨折和头部外伤。

教训：护理人员应加强病房安全管理，确保床栏杆稳固，防止患者坠床。

同时，应加强患者的巡视，及时发现并解决潜在的安全隐患。

整改措施：提高护理人员的安全管理意识，加强病房硬件设施的检查和维护，确保患者的安全。

案例四：患者在卫生间发生跌倒，导致头部出血和骨折。

教训：护理人员应加强患者的安全教育，提醒患者注意卫生间地面湿滑，避免跌倒。

同时，应在卫生间设置防滑垫和扶手，提高患者的安全防护能力。

整改措施：加强护理人员的安全教育意识，完善卫生间安全设施，提高患者的安全防护意识。

案例五：患者在住院期间发生压疮，导致感染和疼痛。

教训：护理人员应定期评估患者的皮肤状况，采取有效的预防措施，避免压疮的发生。

对于已发生压疮的患者，应给予及时的治疗和护理。

整改措施：加强护理人员对压疮预防和治疗的培训，提高护理人员对压疮的认识和处理能力。

案例六：患者在用药过程中发生药物相互作用，导致不良反应。

教训：护理人员在给药前应仔细询问患者的用药史，了解患者的药物过敏情况和药物相互作用的可能性。

CATALOGUE 目录•案例一：忽视操作规范导致的安全事故•案例二：不注重自我保护导致的意外伤害•案例三：缺乏沟通导致的医疗纠纷•案例四：护理人员技能不足导致的安全隐患•案例五：管理不当导致的医疗事故导致的安全事故案例一：忽视操作规范导致的安全事故•请输入您的内容护导致的意外伤害某医院急诊科护士小王，在给一位急性肠胃炎患者输液时，为了节省时间，没有按照医院规定操作，未检查药液质量、未进行皮试，直接将药液输入患者体内。

半小时后，患者突然出现呼吸困难、口唇发绀、面色苍白等症状，怀疑是药物过敏反应，紧急抢救，但最终患者因过敏性休克抢救无效死亡。

事故经过小王在给患者输液时，未按照医院规定操作，未检查药液质量、未进行皮试，直接将药液输入患者体内，导致患者过敏性休克死亡。

小王缺乏自我保护意识，对药物过敏反应的风险认识不足，对患者的生命安全不够重视。

医院对护理人员的自我保护意识和安全操作培训不到位，缺乏有效的监管措施。

事故原因分析严格遵守医院规定和操作流程，确保患者的生命安全。

增强护理人员的责任心和职业道德教育，提高对患者的生命安全的重视程度。

加强护理人员的自我保护意识和安全操作培训，提高对药物过敏反应等风险的识别和应对能力。

警示教育重点的医疗纠纷事故经过患者是一位62岁的男性，因高血压和糖尿病入院治疗。

在入院时，医生与患者及其家属进行了沟通，但家属对医生的告知未给予充分的理解和重视。

在患者入院后的第二天早上，护士在给患者进行输液操作时，患者突然出现呼吸困难、心率加快等症状，经紧急抢救后脱离危险。

但家属对此事表示不满，认为医院存在医疗事故，并向医院提出了索赔要求。

医生与患者及其家属的沟通不够充分，未能明确告知患者及家属在输液过程中可能出现的风险及注意事项。

护士在给患者输液时，未对家属进行再次告知和签字确认，也未询问患者是否有过敏史等相关信息。

患者及其家属对医疗操作的风险和注意事项缺乏足够的认知和重视。

事故原因分析警示教育重点加强医护人员与患者及其家属的沟通与交流，确保患者及家属充分了解医疗操作的过程、目的、风险和注意事项。

护理安全警示教育案例一、案例一，药物管理错误。

在医院护理工作中，药物管理是一项非常重要的工作。

然而，在实际工作中，由于疏忽或者匆忙，护士可能会出现药物管理错误的情况。

比如，将药物给错病人，或者给错剂量等。

这种错误可能会对患者造成严重的健康风险，甚至危及生命。

针对这种情况，我们可以通过护理安全警示教育来加强护士的药物管理意识。

可以通过讲解实际案例，告诉护士们药物管理错误的严重后果，以及如何避免这种错误。

同时，也可以通过模拟演练等方式，让护士们更加熟悉药物管理的流程，提高他们的专业技能和责任意识。

二、案例二，跌倒和滑倒事件。

在医院护理工作中，患者跌倒和滑倒是比较常见的意外事件。

这些意外事件可能会给患者带来额外的伤害，甚至延长康复时间。

因此，预防和减少跌倒和滑倒事件是非常重要的。

通过护理安全警示教育，我们可以向护士们介绍一些实际案例，让他们了解跌倒和滑倒事件的危害性。

同时，也可以向他们传授一些预防跌倒和滑倒的方法，比如保持环境整洁、及时清理地面积水等。

通过这种教育，可以提高护士们对跌倒和滑倒事件的警惕性，减少这类意外事件的发生。

三、案例三，手术室感染事件。

在手术室工作中，感染事件是非常严重的问题。

一旦发生感染，不仅会影响患者的康复，还可能导致医疗纠纷。

因此，预防手术室感染是非常重要的。

通过护理安全警示教育，我们可以向护士们介绍一些实际案例，让他们了解手术室感染事件的危害性。

同时，也可以向他们传授一些预防感染的方法，比如严格执行无菌操作、定期消毒手术器械等。

通过这种教育，可以提高护士们对手术室感染的重视程度，减少这类意外事件的发生。

综上所述，护理安全警示教育案例是一种非常有效的教育方法，可以帮助护理人员更好地理解和应对各种护理安全问题。

通过实际案例的介绍和教育，可以提高护士们的专业技能和责任意识，减少护理安全问题的发生，保障患者的安全和健康。

希望各位护理人员能够重视护理安全警示教育，不断提升自身的护理水平，为患者提供更加安全、高效的护理服务。

15个临床护理安全案例分析吸取教训及整改措施临床护理安全是保障患者生命安全和健康的重要环节。

以下是15个临床护理安全案例分析，吸取教训以及整改措施。

案例一：手术用具误用教训：护士应熟悉各类手术用具的正确使用方法。

整改措施：加强手术器械的培训和演习，提高护士的操作技能。

案例二：药物错误取用教训：护士应仔细核对患者的身份和医嘱，避免获取错误的药物。

整改措施：建立更加严格的药物管理制度，采用条码扫描等技术手段确保药物的正确使用。

案例三：跟踪监测不到位教训：护士应时刻关注患者的生命体征，并及时处理异常情况。

整改措施：建立完善的查房制度，加强对护士的监督和培训，确保跟踪监测工作的到位。

案例四：导管插入错误教训：护士应熟悉各类导管的正确插入方法，避免伤害患者。

整改措施：加强对导管插入技术的培训，严格按照操作规范进行操作，提高护士的技术水平。

案例五：院内感染控制不力教训：护士应严格执行院内感染控制制度，有效预防和控制院内感染的发生。

整改措施：加强院内感染控制知识的培训，建立严格的消毒制度和规范操作流程。

案例六：误诊误治教训：护士应充分了解患者的病史和病情，避免误诊误治。

整改措施：加强对患者病情评估和病史采集的培训，提高护士的诊疗水平。

案例七：患者滑倒摔伤教训：护士应保持环境整洁，及时清理地面上的杂物，预防患者滑倒摔伤。

整改措施：建立及时清理和消毒地面的制度，加强环境卫生管理，提高护士的责任心。

案例八：输血错误教训：护士应核对患者的身份和血液制品的准确性，避免输错血。

整改措施：建立严格的输血操作流程，加强护士的血型鉴定和验血知识培训。

案例九：误用医疗设备教训：护士应详细阅读医疗设备的使用说明书，避免误用。

整改措施：加强对医疗设备的操作培训，提高护士的使用技能。

案例十：患者身份受到侵犯教训：护士应严格保护患者的个人隐私，避免患者身份受到侵犯。

整改措施：加强对患者隐私保护意识的培训，建立完善的隐私保护制度。

案例十一：输液滞留教训：护士应注意输液情况，及时更换输液管，避免滞留导致感染。