护理安全案例分析教材PPT实用课件(共33页)

查对制度与标本盒发放流程
操作前 操作中 操作后 查对
三 查
查对制度
七 对
床号、姓名、药 名、剂量、浓度 、时间、用法， 有效期、治疗部 位和方法，掌握 配伍禁忌、检查 药品性状。
标本盒发放流程
01 严格查对
02 核实身份
病人必 须在位
03 发放标本
案 例 二：
11:50，30床家属要求 餐前为患者注射胰素 。
忙而不乱， 有条不絮！ 备齐抢救器材、仪器、药 品，做到“五定”。
护理人员应熟练掌握抢救 技术和仪器的使用。
在医生组织下进行。
明确分工，密切配合，严格 执行各项制度及操作规程。
特殊仪器及管道的使用
熟悉抢救 仪器的使用
观察用药反应 加强管道管理
确保患者 安全，治疗 及时、有效
案 例 五:患者自行外出所引起的护理安全隐患。
案 例 二：
处理
立即报告管床医生
A
测血糖10.8mmol/L，嘱 患者进食，安抚患者。
B
严密观察患者生命体征、血糖 监测，及时与患者及家属沟通
C
。
案例分析：
应有协作精神， 须确保工作安全 。
好心 办坏事！
1 未严格落实查对制度及医嘱制度
2 人为因素造成交接环节，交接后操作不规范
3 医嘱执行流程违规：未携带治疗单 。
思想不重视，意识淡薄。
不严格执行各种规章制度 。
工作中凭主观经验和估计行事 。
工作中存在侥幸心理！
别人的教训，自己的警钟！
案 例 四：
XX科室10床患者，男，53岁， 术后血压低至78/46mmHg, 遵医嘱 予多巴胺10mg静推后，予多巴胺 100mg+NS100ml中以输液泵泵入 以升血压，但患者使用较大剂量升 压药后，血压仍回升不明显，医生 感到疑惑？
案 例 一：
处理
护士长及责任组长与病人做好解释沟通并致歉； 同时联系检验科将39床邹某10月10日错误的检验
报告取消； 并将39床邹某大小便检验费用冲负； 与经管医生沟通，重新给39床邹某留取大小便标
本并送检。
案例分析：
1 未严格落实查对制度，发放标 本时未查对患者床号、姓名。
2 未落实大小便标本瓶发放流程。
案例分析：
未严格执行安全用药制度：看服到口 。
未严格执行口服药管理制度。
未吸取前车教训，未认真总结。
口服药管理制度–––口服药发放流程
严格三查七对
危重病人服药到口 病人不在，应将药 品带回，待其回来 后再发。 指导准服备药温，水耐心解答 。 做好口服药交接。
发药到手、看服到口
安全警示----是什么原因导致该科室屡次犯同样的错误？
— 案 例 三： 同一病区之前发生过两例相同的护理过失事件。
案例一
2017 年 4 月 1 日 20:00 ， 女 ，51岁，患者误服长期口服 药利可君片(未剥除包装壳) 。随后于胃镜下取出完整、 带药壳的药片。
案例二
2014年7月12日7:10，男， 59岁，患者服用长期口服药(其 中厄贝沙坦未剥除包装壳)。7:30 ，于胃镜下取完整、带药壳的药 片。
案 例 四：
医生准备换药时，输液泵报 警，责任护士检查报警原因，发 现输液泵显示“管道堵塞”，此 时才发现输液器调节开关未打开 。
打开输液器开关后，根据患 者血压调节药物剂量，患者血压 逐渐回升，治疗有效，病情好转 。
案例分析：
未严格执行
01
危重病人抢救制度
02
未严格落实 输液泵操作规范
危重病人抢救
如何避免因工作繁忙而出现的多环节接交接错误！
鼓励团队协作精神，强化责任意识。 尽量避免不必要的 多环节交接。
交接后严格落实各项规章制度， 严格执行操作规程，预防差错发生。
案 例 三：
2017年5月9日21:30，患者 ，男，50岁，误服长期口服药 朗迪和盖三淳各1颗（其中盖三 淳有包装壳）。随后于胃镜下取 出完整、带药壳的药片。该药物 是值班护士19:20发放，当时患 者外出，护士遂将晚20:00口服 药装在药杯内发于患者床头柜上 ，并贴有“请去除包装壳后吞服 ”醒目标识。
某科室，男，78岁，王护士 10点查房患者未在病房，家属在 病房，向其询问病人去向，告知 患者在楼道散步，责任护士王某 未再查找病人，返回护士站。
11点再次巡视患者仍不在， 家属也不知其去向。
随后该科室接其他科室电话， 被告知患者迷路，被他科护士发现 ，其情绪紧张，喘累明显。查腕带 ，找到患者所在科室。接电话后， 立即通知医生。护送患者返回病房 ，经积极对症处理，患者喘累症状 好转，病情稳定。
容易被忽视的细节往往造成难以挽回的损失！
• 我们在工作中的任何一点疏忽 都有可能危害到自己和他人的身体乃至生命。
案例分析
案 例 一：
某科39床病人邹某对自己未留取大小便标本却 产生检验费用提出质疑。
经核查：40床王某诉自入院，但医嘱、计价及检验 结果均只有一次。10月9日当班护士曾护士回忆：中班发 放大小便标本时，39床、40床患者均外出，其将39床邹某 的大小便标本瓶放在了40床王某的床头柜上，导致40床王 某用39床邹某的大小便标本瓶再次留取了大小便并送检。
责任护士
王某当时较忙，查 对医嘱后告知盛某 30床胰岛素注射剂 量为12U（误将中 午12:00看成12U） 。
帮忙护士
盛护士帮忙注射 胰岛素，但未亲 自查对医嘱就执 行了该操作 。
患者家属
注射后，家属询问 剂量，并对剂量提 出质疑。
发现问题
两名护士立即重新 查对医嘱，医嘱示 胰岛素注射剂量应 为6U。
案例分析
患者违医行为
由于患者不遵守医院规章制度造 成的，患者脱离医护人员的视野 ，发生病情变化及其他意外(如摔 跤)医务人员不能控制。
责任护士未严格落实分级护理制度 ，巡视病房流于形式。健康教育制 度落实不到位，以致病人不能意识 到自行外出存在风险。
护理安全案例分析
西南医院心内科 陈尹
著 医名 学内 教科 育专 家家 张、 孝 骞
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如我“ 临们病 深怎人 渊能以 ，不性 如诚命 履惶相 薄诚托 冰恐， 。， ”
小细节，大事件！
• 一个滑落在跑道上的小铁片造成了空难 • 一个小小的零件不合格造成航天飞机爆炸 • 一份电文翻译错误造成一场战役的失败 • 一个错误可能造成病人损伤甚至死亡 • ……