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为什么经鼻腔盲探气管插管必须
保留自主呼吸
【术语与解答】
为什么经鼻腔盲探气管插管必须保留自主呼吸，是因为经鼻腔盲探气管插管大都是张口困难者或因颏、颈、胸部瘢痕组织形成而头颅无法后仰，或颈椎严重损伤实施保护性措施以及其他无法从口腔置入喉镜直视下进行气管插管的患者。
若上述患者无纤维支气管镜引导经鼻腔气管插管，就得必须保留自主呼吸，以便完全依靠听诊呼吸气流引导和手感调控进行鼻腔盲探气管插管。
【麻醉与实践】
①对于经鼻腔盲探气管插管患者而言，为保障生命安全，必须保留其自主呼吸，一方面依靠呼吸气流引导插管;另一方面自主通气条件下能满足患者自身机体氧合的需求，以避免应用肌松药全麻操作因通气中断时间过长而导致低氧血症发生的危险，故经鼻腔盲探气管插管保留自主呼吸是一种较理想的选择，其目的为创造安全的插管条件;
②采用此法可不用或少用镇静药、镇痛药及全麻药，而主要侧重于呼吸道黏膜表面麻醉，其目的是避免呼吸抑制;
③经鼻腔盲探气管插管完全依靠听诊呼吸气流声音做引导，通过呼吸气流声音的强弱或有无，可判断导管前端与声门之间的位置、方
向和距离，如导管前端越接近声门，其呼吸气流声音则越响亮，可有利于气管导管前端插入气管内。
反之，越偏离声门，则需要重新调整导管前端的位置。
【提示与注意】
经鼻腔盲探气管插管大都是经口腔插管困难的患者，由于经鼻腔盲探气管插管较口腔喉镜直视下气管插管具有一定的难度，甚至操作时间显著延长，如采用全身麻醉非自主呼吸情况下经鼻腔盲探气管插管，既存在着安全隐患，又因无呼吸气流引导很难插管成功，一旦出现严重缺氧或窒息，抢救极为困难。
经鼻腔盲探气管插管有哪些操作技巧【术语与解答】非直视(盲探)条件下从鼻腔将气管导管经声门插入气管内确有一定难度，要想在短时间内顺利完成气管插管，应首先熟悉上呼吸道的解剖结构关系:①由于咽腔属不规则肌性管腔，其横截空间面积远大于气管导管的截面积与声门面积，而处于咽腔中心的声门面积约与气管导管的截面积相符。
因此，导管尖端盲探进入咽腔容易，而直接对准声门或插入声门较难，如果增加导管前端周边的容积，则能迫使导管尖端处于咽腔中心位置。
此外，当张口困难无论严重何种程度，但气管与食管在直立位总是前、后排列在一条直线上，仰卧位则呈上、下排列，而声门口与食管口同样在仰卧位呈上、下排列，且基本处于一平面上;②经鼻腔盲探气管插管期间，气管导管很易插入食管中，甚至反复尝试仍不能插入气管内，这主要是气管导管的弯曲度不够所致，每当导管尖端从咽腔推进时，总沿着咽后壁延伸，故容易插入食管内。
而利用下咽腔与食管口、声门口的解剖结构关系，则能解决经鼻腔盲探气管插管的顺利问题。
【操作与实践】根据上呼吸道解剖结构关系:①当鼻腔盲探气管插管误插入食管，如保留自主呼吸，诊断的依据是呼吸气流从导管传导中消失，此时左手固定患者头颅枕部，右手在鼻孔外握持导管缓缓回拔，且侧耳细听导管内呼吸气流是否出现，一旦听到气流声音，提示导管尖端即将脱出食管口，只是其声音是通过导管壁侧口传导所致，当继续外拔导管约1cm时，导管内呼吸气流声倍增，说明导管尖端完全拔出食管口，且正处于声门之下，此时右手握持导管后端固定不动，并让助手给导管气囊充足气体，以使充气后的导管囊壁与咽后壁相贴，而导管尖端翘起可自然离开咽后壁，并处于声门之间，其呼吸气流最为响亮，此时右手在鼻孔外持导管推进，当导管插入约2～3cm时，导管尖端已进入声门下，但继续推进阻力很大，若仍有呼吸气流，提示充气后的导管气囊触及声带，无法继续插入，这时再让助手给气囊放气，然后操作者顺势将导管插入气管内。
此方法左、右鼻腔径路均适用，即使侧卧位鼻腔盲探插管也易成功;②鼻腔盲探气管插管其关键是喉与气管必须得到充分表面麻醉，只有声带肌被阻滞麻痹后，才能使声门开大且固定，气管导管前端接触声带时声门不会反射性关闭和产生吞咽动作，若表面麻醉不完善，导管尖端稍触及声门，其声带肌立即内收而关闭声门，同时产生吞咽而使导管前端滑入食管内，从而导致盲探插管失败。
经鼻气管插管操作规范
经鼻气管插管操作规范
1.经鼻气管插管准备：首先如前述对鼻孔及气管实施表面麻醉。
两侧鼻孔均可插管。
经右侧鼻孔插管，导管斜口正对鼻中隔，可以减少对鼻甲的损伤。
经左鼻孔插管，导管尖端易接近声门，容易插入气管，常首选。
由于鼻径路较窄，成人导管宜选用ID7.0或ID7.5导管，导管前1/3应涂润滑剂。
2.经鼻盲探插入导管：左手翻开鼻翼，右手持导管插入鼻孔后，即使之与面部垂直地插入鼻腔，沿鼻底经总鼻道出鼻后孔，从导管衔接管口即可听到呼吸声。
继续插入导管指导呼吸声音最大（一般成人14-16cm），提示导管尖端正好位于声门的上方，在吸气是将导管插入声门。
插管成功后导管口有连续呼吸气流。
如果导管没有进入声门，可以后仰、前屈或左右旋转病人的头部以调节导管尖端的方向。
如果导管尖端向前，前屈头部可以协助导管的置入；如果导管尖端位于咽的侧方，则旋转导管使尖端离开这一方向；如果导管进入胃，则将病人的头后伸有助于导管进入声门。
3.经鼻明视气管插管：现将导管从鼻腔插入口咽不，然后按照常规方法置入喉镜片，在直视条件下将导管插入声门，或使用插管钳将其送入声门。
84生冒塞屉医型!Q!Q生i旦筮!!鲞筮!期g堕望!墼』!坠望!璺!堕墅鲤!型丛!堂!i型丛业：；!!Q：!!!：≥!：丛!：2气道异常病人经鼻盲探气管插管李爱香王建荔马传根口腔颌面外科病人常因外伤、肿瘤、瘢痕挛缩、先天畸形等造成气道异常，需经鼻盲探下完成气管插管。
但盲探常遇插管困难，反复插管不仪造成病人痛苦，甚至导致咽喉损伤、声门水肿等并发症。
因此提高此麻醉插管的成功率、减少插管次数、提高插管安全性极为重要。
现将经鼻盲探气管插管成功45例的体会报告如下。
1资料与方法1．1一般资料：选择口腔颌面部外科择期手术患者45例，A SA l一Ⅱ级，年龄20～68岁，体霞39～71kg。
其中口底癌9例，舌癌17例．下颌骨骨折8例，小颌畸形2例，唇癌2例，其他7例。
1．2麻醉前准备：术前30r ai n常规苯巴比妥钠0．1g，阿托品0．5m g肌肉注射。
患者入手术室后，开放静脉通道，行心电图(E C G)、脉搏J I i L氧分压(SpO，)、血压(B P)监测。
根据患者鼻孔大小选择不同型号进f1弯形气管导管，金霉素软膏抗菌润滑备用。
用浸有麻黄碱及2％利多卡因的棉签插入插管侧鼻后孔，表面麻醉并收缩血管。
1．3麻醉方法：1．3．1表面麻醉：用2％的利多卡因1．5～2．0m l行环甲膜穿刺。
并在气管插管导管接近声门时，经气管导管快速注入2％利多卡因2．0m l进行声门周围表面麻醉。
1．3．2麻醉诱导：麻醉诱导时常规面罩吸氧，静脉注射咪唑安定0．1‘m g／kg，_y一羟基丁酸钠2．5g，氟芬合剂半量，依托咪酯0．2m g／kg，诱导时注意密切观察患者血压、脉搏及血氧饱和度变化。
1．3．3气管插管：保持头正中位，尽量头后仰，导管尖端垂直面部轻柔插入，缓慢推进气管导管，有阻力消失感，说明导管已过鼻后孔。
根据气流强弱调整气管导管：①感觉气流较强时，继续推进导管，如有呛咳则插管成功，如气流消失，导管推进顺利，可能滑入食道，退导管至口咽部，将导管套囊充气10m l左右，推进导管，导管前端过声门后放出套囊内气体。
【经鼻盲探气管内插管新进展】廖品琥综述温文钊审校首例经鼻腔气管内插管报道于1902年，自1930年Magill发明了经鼻盲探气管插管(Blind nasotracheal intubtaion,BNTI)以来，随着技术的进步和设备的完善，这门技术已经得到了较大的发展，插管成功率不断提高。
现仅就导管的改进、插管技术及辅助手段的改进以及临床应用综述如下。
1.导管的选择和改进鼻腔是上窄下宽很不规则的腔隙，表面为丰富的血管粘膜所覆盖，同时，临床上相当一部分病人合并有鼻中隔偏歪，一旦损伤，出血难免。
因此，选用BNTI的导管管径应大小合适，柔软而富有弹性为宜。
从前鼻孔至后鼻孔略成弧形，后鼻孔至咽后壁的坡度较陡，插管时，往往由于导管的弯度不够而误入食道。
而导管的弯度一般是规定的，美国的标准规格学会(ANSI)规定，气管导管的屈曲半径为(14±1.4)cm，导管前斜面的角度经口导管约45°，经鼻导管约30°，气管导管内径(ID)在6mm以下的经鼻导管约45°。
为了使盲探插管时导管前弯度增大，而插入气管内以后导管以能恢复正常弯度，Mallinckrodt公司制造了Endotrol导管，这种导管在导管前端通过导管壁附有系带，此系带能调整导管前端的屈曲度，使导管前端抬起，有利于使导管前端对准声门，插管成功以后，再将系带切断，导管即回复正常弯度，以免导管过于屈曲造成导管斜面与气管壁贴附，导致导管阻塞及气管粘膜损伤。
该公司的Deane导管为带侧管的气管导管，在气管导管的侧孔上连有细导管，可通过侧管注入气管内清洗液或监测气管内压及气体分压，也可通过侧管施行高频通气，用于BNTI甚为实用。
该公司的鼻腔RAE 导管(Nasal Rae Endotracheal)，是可屈曲导管，气管插管后与麻醉回路的连接点可灵活调节，避免影响手术野。
Yoshio报道的半螺旋导管，这种导管分成两部分，即远端传统的Magill型管和近端较小的螺纹管，这种半螺纹导管能顺利地应用于BNTI。
为什么鼻腔盲探气管插管选择左鼻
腔入路成功率高
【术语与解答】
全麻手术患者张口困难者无纤维支气管镜情况下必须经鼻腔入
路盲探气管插管，当患者两侧鼻腔同等宽敞时，为什么选择左侧鼻腔盲探气管插管容易成功，是因为:
①人体自然正中位时，鼻中隔与声门处在纵向轴同一直线上，而左、右鼻腔纵向轴延伸径路直线相对偏离声门左侧和右侧。
由于气管导管前端斜面开口偏向左侧，而其管尖则在右侧，故气管导管经左鼻腔插入抵达或接近喉腔时，其管尖可远离左侧咽侧壁和左侧梨状窝，更容易接近声门口，故有利于导管尖端先插入声门下，而导管跟随进入气管内;
②若气管导管经右侧鼻腔插入，导管前端穿出后鼻孔进入咽喉腔，其管尖则沿着右侧咽侧壁延伸，管尖明显离开咽腔中线，继续插入易抵达右侧梨状窝处，并在该处受阻。
【麻醉与实践】
①由于临床上所使用的气管导管其前端的斜面开口均在左侧，而管尖偏离导管中线，且处于导管右侧壁前端。
因此，经鼻腔全盲探气管插管时选择左侧鼻腔入路较右侧鼻腔更容易插入气管内;
②导管从左侧鼻腔插入的另一优点是:由于导管前端斜面的存在，
导管前端穿出后鼻孔其管尖不易贴近左侧咽侧壁，离开咽侧壁的距离约等于插入导管的外径，故导管进入咽腔时，其管尖一般不会插入咽侧壁的间隙。
【提示与注意】
基于上述鼻腔、咽腔解剖结构与插管径路特点，如两侧鼻腔宽松度相同且不影响手术操作的情况下，选择左侧鼻腔入路更为理想，以利于盲探气管插管顺利且容易成功。
需要提出的是，无论经左鼻腔还是右鼻腔入路，并非均能一次性将导管插入声门。
因此，如首次盲探插管受阻或插入食管内，再次试插应调整患者头位或改变插管方向。
插管的形式，斑竹讲的很对，不拘泥于一种形式，可以喉镜明视，气囊充气辅助，根据接近声门的程度，调节充气量，的确也是一种好方法。
插管型喉罩也是一种方法，光棒插管，食道气道联合管等都可以解决气道问题。
经鼻盲探气管内插管技术，有着上面不可比拟的优势，我们一年近24000例手术，85%全身麻醉，不能用喉罩解决通气，又无法用可视喉镜，纤维支气管镜插管的，不多只有1-2个，但也够呛的。
去年有一个垂体瘤手术病人，把所以的镜子都用过来，插了1个多小时都没搞进；还有一个颈髓肿瘤手术病人，俯卧位，DORO 神经外科手术固定头架固定头部，手术途中，气管导管滑脱，紧急情况，由于头架中部有突起，刚好对准嘴巴，并很近，又由于头是颏胸位，被头架固定，一方面喉镜放不进，另一方面头一点都动不了，纤维支气管镜光纤被夹断了，怎么办？赶紧塞了一个喉罩先通气一下，但就是非常不好，潮气量只有100-200ml，咋办！要头架拆掉翻身过来吗？那么用控制呼吸经鼻盲探气管内插管，气囊到喉腔充气接螺纹管，具有喉罩样的通气作用，通过不断的调节，只用了5min左右，成功插管了。
插管技术这个东西就像学习武术，光看拳谱不练，是没有用的，只有勤练，才会关键之时发挥其用处。
不能太依靠现代的武器，万一现代化武器失灵、不能解决咋办？本人认为，应勤学苦练，备不时之需。
最终达到：（明视∪可视技术∪盲探）→100主要学习目的：多掌握一项技术，就会多一份把握，多一份安全。
第三个视频清醒状态下插管是如何做到对患者刺激那么小的？插入气管导管也没发生呛咳？感觉非常平稳！谢谢！
表麻+环甲膜+喉上神经+5ug舒芬
也可右美托咪定
适合困难气道和颈椎病变病人
气管导管头端进入声门后，会卡住，按压胸廓有气流从气管导管口喷出，放气再插入
在14cm处打气是什么意思？使气管导管居中
鼻腔盲探插管前鼻腔润滑、鼻粘膜麻醉、缩血管的方法和步骤吗？还有插管的型号和深度吗？常见的并发症及处理？
我们清醒保留呼吸插管时：先用2%利多卡因棉签或丁卡因胶浆均匀涂布鼻腔，并用纯肾上腺素棉签探查鼻腔及收缩鼻粘膜，使鼻腔更宽敞，并减少插管时鼻出血的可能性，然后环甲膜穿刺2%利多卡因4ml，嘱用力咳嗽，使利多卡因均匀分布气管粘膜表面及声门周围，再行双侧喉上神经阻滞各2ml。
也可辅助舒芬太尼5ug，右美托咪定0.5ug.kg-1.10min-1。
插管选择通畅的鼻腔，垂直进入，避开鼻中隔前下部Little区（易出血）。
管子进入喉腔，约14cm。
气囊充气10ml左右，使气管居中，我们一般选择6.0-6.5口鼻型钢丝柔韧管，
禁忌，鼻出血，鼻息肉，颅底骨折等，并发症:主要是鼻粘膜损伤，一般管子上带点血丝，没有遇上大出血的。
请问您的经鼻盲探气管插管法大概需要多少例练习才能熟练？
这个方法练习已有7-8年，刚开始成功率只有50%-60%，觉得一般般，就隔了一阵子，有一次一个垂体瘤的病人，经蝶切除，经口插管插不进，纤维支气管镜也不能插入，搞了一个多小时。
后来经鼻盲探气管内插管，2min就搞定了，垂体瘤，经另一个鼻孔开了，这样，又不断摸索，越来越得心应手，如果有这个经验我想30例左右会比较熟练。
2.就您个人而言，该插管方法的平均消耗时间大概是几分钟？
从鼻孔到气管18秒-40秒，70%＜30秒左右，也有极个别超过1-2min。
3.您平时气管插管以常规方法为主还是经鼻盲探为主？
如果是我和同事一起的，都带同事经鼻盲探气管内插管，叫他们插，功夫靠平时训练，感觉他们成功率有95%，有时我不在（与我一起做麻醉），插不进他们会用可视喉镜。
我插了千例，每天大概插2-3个，2013年还没有没有插入的。
喉镜又不需要去清洗和消毒，反而觉得方便。
也给病人省钱。
多掌握一种技术，对患者来说就是多了一份安全！
经鼻盲探气管内插管技术，关键就是“拧”一个字，比如气管导管向右偏的，提出一点，逆时针拧转气管导管30°，再往下插，如还是偏右，继续拧转一点，再往下插，直至插入。
这个字悟了8年。
就如地毯式的扫描。
经鼻子插进管子谁都会，气囊充气也会，这个“拧”，需要好好领会，问题就解决了。
引起困难气道的原因
①张口度受限：<2.5～3cm。
如颞颌关节病变，颌面部瘢痕挛缩、颌面部肿瘤，先天性小颌症，小颌伴小口畸形等。
②颈部活动受限：后仰度<80°。
如颈椎炎症，脱位，骨折，固定术后，颈前巨大肿瘤，瘢痕挛缩，颈粗短，颈背脂肪过多等。
③牙列不整：如暴牙，全口无牙，残缺牙等。
④口、咽，喉部情况，造成口、咽、喉腔狭窄或阻塞的情况有扁桃体肥大，巨舌、肿瘤、炎性肿物、软组织增生肥厚。
颌面外伤。
喉狭窄性病变，以及先天性喉畸形如喉结过高，喉蹼、漏斗喉等。
⑤气管严重受压，颈前巨大肿瘤，血肿，纵隔肿瘤等。
头微微后仰，略绷紧颈部皮肤，然后轻轻地往下插，感觉遇有阻力时停止，按压胸廓，有气流强烈喷出，说明气管导管尖端已进入声门，若无气流喷出，轻轻插几下气管导管，观察颈部的皮肤往那一侧活动，如颈部右侧皮肤活动，则轻轻提出气管导管1-2cm，并逆时针拧转气管导管，使气管导管头端居中，再轻轻往下插1次，如仍未插入，反复几次，至插入。
充气的目的：主要是使气管导管居中，气管导管的头端更易对准声门，60-70%可以一次进入头颈后仰，颈部皮肤绷紧，会厌易往上抬，控制通气时，气道压力控制25cmH2O，喷门需要30CM H2O.不太会进入食道。
不要太猛。
