急性心肌梗死溶栓疗法

阿斯匹林：抑制血小板聚集和释放，从而预
防新的血栓形成，并增加溶栓效果。据 ISIS—2研究，阿斯匹林与SK合用降低病死 率是单用SK的2倍，并可明显降低非致命性 再梗死和脑卒中的发生率。
肝素：溶栓治疗合用肝素的价值仍然是一个正在研究中的
问题。根据ISIS—3临床试验的最新报道，肝素与SK、rt-PA 及APSAC合用可轻度减少再梗死发生率，但轻度增加出血 （包括脑出血）的发生率。rt-PA由于半衰期短，对循环中纤 维蛋白原活性影响小，对肝素具有更大依赖性，应在溶栓剂 输注完毕后，立即开始肝素静滴。而用SK、UK者则需待 ACT或PTT恢复至对照值2倍左右。纤维蛋白原含量上升至 100mg/dl以上时再开始应用，以免增加出血的危险。滴注肝 素期间，每4小时应测定ACT（或PTT）或三管法凝血时间 一次，调节肝素滴速，使之维持在对照值2倍左右。应用SK、 UK溶栓者，肝素的应用不必过分积极，可皮下注射， 7500—10000Iu每日二次。

方法简便，易于推广，虽效果逊于冠状 动脉内给药，但可争取时间尽快开始溶栓， 从而使患者获得裨益。在溶栓治疗前应建立 好可靠的动静脉输液及抽取血样本的通道， 溶栓开始后不应给患者肌肉注射或反复静脉 穿刺，以免引起出血。各种溶栓剂用量如前 述，阿斯匹林、肝素的应用方法同冠状动脉 内溶栓。
五、合并用药及注意事项
（1）链激酶（SK）：是C组B溶血性链球菌产生的 一种蛋白质，血浆半衰期18—33分钟，SK通过与 纤溶酶原结合成SK—纤溶酶元复合物，间接激活纤 溶系统，使纤溶酶原转化成纤溶酶。SK价格便宜， 在国外是应用最早、最广的溶栓剂。使用剂量已标 准化。静脉溶栓时一小时内输入1500000u，大规模 临床试验经冠状动脉造影证实的血管再通率为50% 左右（36—55%）。冠状动脉内溶栓，首先给予 20000u冲击量，继之以2000——4000u/分的速率 注入梗死相关侧的冠状动脉，血管再通后减半量继 续输注0.5—1小时，总量约12万50万u（1—2小 时），平均25万u，成功率70—80%。
有下列情况之一者作为禁忌症
半年内有脑卒中史； 两周内有大手术或外伤史； 未控制的高血压（BP>160/110mmHg）； 有出血性疾病史或有出血倾向的患者； 有创伤的长时间的心肺复苏后； 对扩容和血管加压无反应的休克； 在梗塞相关血管分布的心肌区域内有穿壁性心肌梗塞史； 十天内有不能压迫的大血管（如颈内动、静脉或锁骨下动、 静脉）穿刺史； 肝、肾功能障碍及严重进展性疾病（如恶性肿瘤）。

溶栓治疗后动、静脉鞘管暂留置，以700— 1000u/h的速度静脉滴注肝素，维持ACT或 PTT在正常2倍左右。24—48小时后暂停肝素 4小时，检查ACT在正常范围即可拔除动、静 脉内的鞘管，压迫止血后加压包扎，嗣后重 新开始肝素抗凝治疗，持续5天左右，并口服 阿斯匹林每日0.3g。
2、静脉给药
一、溶栓治疗的理论基础

目前认为，冠状动脉血栓形成是冠状动脉 内膜损伤、斑块破裂、血管痉挛和血小板激 活间相互动态作用的结果。斑块破裂是血栓 形成的重要原因。

病理研究表明，心肌坏死是从心内膜下向心外膜下发展 的。在犬的AMI模型，冠状动脉闭塞后18分钟发生心内膜下 坏死，4—5小时可进展到外膜坏死，动物实验研究表明，对 一支闭塞的冠状动脉及时进行再灌注可使60—70%的危险区 域，而闭塞后3小时进行再灌注仅减少10—20%梗死面积， >6小时进行再灌注，则几乎不能挽救任何处于危险状态的心 肌。因此，溶栓治疗应尽早开始。人类冠状动脉闭塞性血栓 通常发生在长期严重的动脉粥样硬化的基础上，梗塞区侧支 循环常较丰富、发达，因此，AMI患者的溶栓治疗固然开始 越早越好，但发病6小时后灌注也仍有可能挽救某些心肌， 选择适应症时不应单纯根据时间，若发病时间虽超过6小时， 但患者有时显胸痛，心电图ST段抬高仍很明显而Q波不甚明 显，则仍可试行溶栓治疗。
再灌注可挽救濒死的心肌，保护左室功能， 但值得注意的是，被挽救的心肌虽然组织学 检查可示正常，然而功能却不能立即恢复， 这种功能恢复延迟的现象，称为心肌顿抑 （stunning）。一般若冠状动脉闭塞2小时后 再灌注，则非坏死缺血区功能要二周以后才 能恢复。
二、溶栓剂概述
1、作用机理 溶栓剂为纤溶酶原激活剂，通过激活纤 溶系统，使血栓中的纤维蛋白溶解，其作用 机理见（图一：3KB）。
SK具有抗原性，可引起过敏反应如发热、皮 疹及低血压，因此给药前应静注地塞米松 3mg，给予SK后，体内抗SK的抗体滴度迅速 增加，持续4—6月，因此，半年内不宜重复 应用。SK输入过快可引起低血压，须予以注 意。
（2）尿激酶（UK）：是肾脏制造的一种活 蛋白质，首先由尿中提取，近年来由人工培 养的人胚肾细胞提取，价格较昂贵，国外应 用不多，国内有若干厂家生产，价格相对便 宜，目前为国内首选的溶栓剂。UK可直接激 活纤溶酶原使之转化为纤溶酶，半衰期16— 22分，无抗原性，不引起过敏反应，血中也 不存在抗UK抗体。
急性心肌梗死的溶栓治疗
李臣文 山东省潍坊市人民医院急诊科
INTRODUCTION
急性心肌梗死（AMI）早期溶栓治疗是近年 来冠心病治疗学的重要进展之一，现将与溶 栓治疗有关的问题介绍如下：
1、冠状动脉血栓形成是急性透壁性心肌梗塞的原因 七十多年来，冠状动脉血栓形成与心肌梗死的因 果关系问题曾是热烈争论的主题，近年来AMI临床— —病理研究表明，透壁性AMI病理解剖显示冠状动脉 内闭塞血栓的发生率高达70—90%，新鲜血栓均发生 在与梗死相关的冠状动脉内，并且3/4的血栓发生在 斑块破裂的基础上，提示冠状动脉急性血栓闭塞是透 壁性AMI的原因。七十年代末期，AMI患者急症冠状 动脉造影和冠状动脉旁路移植手术的开展，进一步阐 明了血栓与AMI的因果关系。De Wood 等对322例发 病24小时内的AMI患者进行冠状动脉造影，此后，又 对96名行急症冠状动脉旁路移植手术的AMI患者，用 Fogarty导管回收到血栓，证明了冠状动脉造影对血 栓形成的诊断，这种血凝块的出现随时间延长而减少， 有力地证明了血栓形成是透壁性AMI的原因而不是后 果。
rt-PA的剂量：按TIMI给药方案，在体重 >65kg的患者首先给以10mg冲击量，在2分 钟内注入，继之以50mg/hr的速度输注1小时， 以20mg/hr的速度输注2小时，3小时内总量 100mg；体重<65kg的患者，3小时内总量按 1.25mg/kg计算。阜外医院应用上述剂量静脉 溶栓治疗10例AMI患者，即刻冠状动脉造影 证实的再通率为70%，无严重并发症。
（3）组织型纤溶酶原激活剂（t-PA）：是血管内皮 细胞合成的一种丝氨酸蛋白酶，半衰期约5—8分。 其本身对纤溶酶原的亲和力低，而对纤维蛋白的亲 和力高，故能选择性地与血栓表面的纤维蛋白结合， 形成t- PA—纤维蛋白复合物，该复合物与纤溶酶原 有高度亲和力，使之将血栓部位结合的纤溶酶原激 活，转化为溶酶，从而使血栓溶解。因此，t-PA具 有选择性溶栓作用，由于它不激活循环中的纤溶酶 原，故不产生全身纤溶状态。
2、各种溶栓剂简介
溶栓剂按其作用方式可分为两大类，一类为非选择性的 （如链激酶、尿激酶），无论对血栓部位或循环中的纤溶系 统均有激活作用，通过直接或原员转变为纤溶酶。循环中的 纤溶酶少部分附着在血栓表面，使纤维蛋白溶解，一部分在 循环中被α2抗纤溶酶迅速耗竭，其余大量游离的纤溶酶在循 环中存在，产生全身高纤溶血症状态。纤溶酶是一种非特异 性蛋白水解酶，使血浆中的纤维蛋白、凝血酶及凝血因子Ⅴ、 Ⅷ等分解，产生大量降解产物。纤维蛋白原的明显减少及纤 维蛋白降解产物的聚集，可导致全身出血。另一类溶栓剂为 选择性的（如组织型纤溶酶原激活剂、单链尿激酶纤溶酶元 激活剂及乙酰化纤溶酶元—链激酶激活剂复合物），这些药 物选择性地作用到血栓部位，使血栓部位结合的纤溶酶原激 活，起到溶栓作用，而不产生全身纤溶状态。
（4）单链尿激酶型纤溶酶元激活剂（CU-PA） 尿激酶前体（uk）：为选择性溶栓剂， 据报道静脉给药40—70mg（1小时内）再通 率75%。
（5）乙酰化纤溶酶原—链激活剂复合化物 （APSAC）：具有选择性溶栓作用，半衰期 为105—120分，一次注射其作用可持续数小 时，故勿需滴注维持。据报道，静注30mg再 通率可达80%。
溶栓前应即口服阿斯匹林0.3g，若用SK应预防性静 注氟美松3mg。局麻下经股动、静脉穿刺分别插入 鞘管，经股静脉鞘管插入临时起搏导管，经股动脉 鞘管注入肝素5000u后进行左室及冠状动脉造影。 造影确定梗死相关的冠状动脉闭塞后，自冠状动脉 内注入硝酸甘油0.2—0.3mg，重复造影，以除外冠 状动脉痉挛。若冠状动脉仍闭塞，即开始SK或UK 溶栓治疗，其剂量及输注速度如前述。输注期间每 15分钟重复梗死相关侧冠状动脉造影一次，血管再 通后输注速度减半，继续输注0.5—1小时。
三、适应症及禁忌症
AMI符合下列条件者可作为溶栓适应症： 1.自胸痛开始计时，发病时间<12小时； 2.心电图ST段提高至少在两个相邻的导联 >0.2mv（胸导）或0.1mv（肢导）； 3.含硝酸甘油后ST段不下降； 4.年龄：原则上无上限，但应因人而异，在 高龄患者需特别注意脑血管及肝肾功能。
近来在GUSTO临床试验中使用Neuhouse的加速给 药方案，取得了更好的效果，即首先给予15mg冲击 量静推，继之0.75mg/kg於30分钟内输入（不超过 50mg），0.5mg/kg於60分钟内输入（不超过 35mg），总量不过100mg，辅以静脉肝素治疗， 阜外医院牵头的TUCC研究协作组，近来探讨了国 人rt-PA的适宜剂量，给予rt-PA 8mg冲击量静推， 继之42mg在90分钟内输入，在用药前给肝素5000u 推注，rt-PA在用药结束后立即开始肝素静注滴注 1000u/h，根据TPTT或ACT结果调整肝素剂量，共 输注48小时。经90分钟冠状动脉造影证实此方案可 获得较理想效果。