超声科报告书写规范

超声科诊断报告质量控制标准_超声报告诊
断质控细则
影像学可以通过主观图像反映客观的人体结构，其对客观人体的反映不仅表现在图像中，更表现在超声报告的描述及诊断结论中，一个优秀的超声医师，不仅操作手法好，报告书写更是规范准确、客观实际，临床符合率高。

一、诊断报告书写质量要求
1、"一般资料项目要齐全，包括病人姓名、性别、年龄、科别、住院号、病床、门诊号、超声号、报告日期。

2、"检查名称及部位和检查方法'要具体说明。

3、"影像学表现'要阐明有无临床所疑疾病的种种表现或征象，如有则应对所出现者的部位、形态、大小、边缘、轮廓、邻近结构改变,以及超声影像等的密度或信号改变等---加以描述。

4、"影像学诊断'一般为一个或几个疾病的名称。

5、"医师签名要包括书写报告者和签核报告者。

二、诊断质量要求
1、影像诊断与手术符合率90%。

2、彩超检查阳性率260%，b超检查阳性率50%。

三、随访质量要求
1、随访要有书面记录，资料要齐全。

2、随访项目包括病人姓名、性别、年龄、科别、住院号、门诊号、超声号、病理号、手术日期、影像检查名称和诊断、手术记录、病理表现与诊断、书写及签核报告医师姓名记录和随访者签名。

四、评分标准
按"超声诊断报告质量检查记录表'要求评分。

按照楣栏(4分)，逻辑性(3分)，描写(3分)，结论(8分)，签名(2分)等每月由责任医师抽查各亚专业组一名医生两份诊断报告份进行评估，评估结果须为中+以上。

超声科报告书写规范及审核制度一、超声报告书写一般项目栏记录患者姓名、性别、年龄、检查号、
科室、住院号、检查设备及检查部位等.
二、检查所见中将超声扫查所获得的全部信息,提取对诊断有价值
的部分,用超声术语,作简明扼要的描述.包括脏器或病灶的外形、大小、部位、回声指内部回声、边界回声、后壁回声等等,表面是否光滑,境界是否清楚,毗邻关系,血流是否丰富等也应有必要的描写.
三、超声提示中将声像图结合临床提出确切的诊断,如同一患者有
几种疾病时,应把诊断明确的疾病放在首位,一般先做出物理诊断,再提示可能的病理诊断.
四、通过超声检查,如有下列情况者应提出书面建议：
1、由于种种原因检查的脏器显示不清,建议复查；
2、暂时不能明确诊断者,建议随访或观察；
3、需进一步明确诊断者,如发现肾积水,未明确肾积水原因者,建
议作进一步检查；
4、外伤早期超声检查未发现明显异常者,建议随访复查；
5、其他一些原因.
五、进修或实习医师书写的诊断报告,必须经上级医师签字.
六、要做到字迹清楚、语言精练、重点突出、测量准确、超声术语
运用确切、论述内容层次清楚、超声提示和建议恰当.
七、报告必须有精确的报告时间,普通报告精确到“时”,急诊报告
精确到“分”.
八、每月对诊断报告进行抽查评估,针对评估结果进行讨论、分析,
进一步提高报告质量.。

超声科诊断报告书写规范、审核制度及流程下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。

文档下载后可定制随意修改，请根据实际需要进行相应的调整和使用，谢谢!并且，本店铺为大家提供各种各样类型的实用资料，如教育随笔、日记赏析、句子摘抄、古诗大全、经典美文、话题作文、工作总结、词语解析、文案摘录、其他资料等等，如想了解不同资料格式和写法，敬请关注!Download tips: This document is carefully compiled by theeditor. I hope that after you download them,they can help yousolve practical problems. The document can be customized andmodified after downloading,please adjust and use it according toactual needs, thank you!In addition, our shop provides you with various types ofpractical materials,such as educational essays, diaryappreciation,sentence excerpts,ancient poems,classic articles,topic composition,work summary,word parsing,copy excerpts,other materials and so on,want to know different data formats andwriting methods,please pay attention!超声科诊断报告是超声医学领域中极为重要的医疗文件，它为临床医生提供了患者的超声检查结果，对于诊断和治疗起着至关重要的作用。

超声科报告书写规范模版邢台市人民医院超声科超声科报告书写规范模版1.甲状腺未见异常甲状腺右侧叶cm×cm×cm，甲状腺左侧叶cm×cm×cm，峡部cm，腺体组织回声均匀，未见占位性病变，CDFI：血流分布及频谱未见异常。

2.毒性甲状腺肿（符合GRAVES病）甲状腺右侧叶cm×cm×cm，甲状腺左侧叶cm×cm×cm，峡部cm，腺体组织回声略减低、不均，未见占位性病变。

CDFI：腺体组织内血流明显增多，呈“火海征”样改变。

PW测甲状腺上下动脉Vmax cm/s，RI 3.结节性甲状腺肿并部分结节囊性变甲状腺右侧叶cm×cm×cm，甲状腺左侧叶cm×cm×cm，峡部cm，腺体组织回声不均，左/右侧叶内均见多个大小不等的低回声区，右侧叶最大结节cm×cm×cm，位于上下极，边界清，以低回声为主，内见形态欠规则无回声区，左侧叶最大结节cm×cm×cm，位于中部，边界清，以无回声为主。

CDFI：上述结节周边可见较多血流信号，其内低回声亦可见少许血流信号，动脉流速未见明显增加。

4.亚急性甲状腺炎甲状腺右侧叶cm×cm×cm，甲状腺左侧叶cm×cm×cm，峡部cm，包膜增厚，探头挤压有压疼，腺体组织回声不均匀，可见数个形态不规则的低回声，边界模糊，内见散在的稍强回声点。

可见假性囊肿样回声。

CDFI：病灶内部血流信号轻度增加。

5.慢性淋巴性甲状腺炎（甲状腺桥本氏病）甲状腺右侧叶cm×cm×cm，甲状腺左侧叶cm×cm×cm，峡部cm，腺体组织回声弥漫性减低、不均，呈片状低回声与条状强回声相间。

CDFI：腺体组织内血流信号明显增多。

PW测甲状腺上下动脉Vmax cm/s，RI 0.6.甲状腺腺瘤甲状腺右侧叶cm×cm×cm，甲状腺左侧叶cm×cm×cm，峡部cm，腺体回声均匀，左右侧叶上极见cm×cm×cm的等回声，有包膜，周边可见“晕环”征。

超声检查报告单的书写要求超声检查报告单(以下简称“报告单”)为一次检查的结论，临床上作为诊断的客观依据，是将实际情况用文字(或图像)告诉受检者的凭据。

报告单书写要求如下：1.一般项目，填写病人姓名、性别、年龄等。

必要时，需加填仪器型号、探头类型与频率，检查方法与途径(如：经直肠法)。

2.超声声像描述，包括外形、轮廓及脏器实质回声，以及必要的测量数据。

3.诊断意见超声检查正常结论：某脏器超声检查未见明显异常。

超声检查异常影像结论应包括：明确的超声结论：当某一病变具有鲜明的声像特征和高度的特异性时，可下充分肯定或否定的诊断，如胆囊的结石、单胎。

部分明确的结论：如肝脏声像图显示一囊性病变，虽难以做出肯定性诊断，但可明确作出解剖定位诊断和物理性质诊断。

不明确的超声结论：若声像图发现某一区域有异常，难以作出肯定性诊断、或病灶来源时，可对所见声像图进行客观描述，结合有关资料作出恰当的提示性推断，提供临床参考。

4.必要的建议如：随访和建议其他检查。

超声检查结论一般应避免直接的病理性诊断；超声检查医生可根据经验和有关资料做出疾病的可能性诊断供临床医生参考。

超声检查报告第2篇第一部分妇科一、检查适应征因月经异常、腹痛、腹部不适、盆腔包块、肿瘤手术后、常规体格检查及宫内节育器定位等均为超声检查的\'适应征。

二、二、超声仪器采用实时扫描超声仪，依据仪器条件可用高档黑白超声仪或彩色多普勒超声仪。

扫查时宜选择合适的头频率，同时注意分辨力与穿透力的相互关系。

经腹壁检查可使用凸阵、线阵或相控阵探头，通常使用的探头频率为～；经阴道扫查用经阴道探头，常用的频率为5～7MHz；经会阴扫查需用高频探头。

经阴道探头插入阴道前需套上安全套或专用的一次性探头套。

检查后，使用过的安全套或探头套应予集中存放并适当处臵。

探头应用抗菌液擦拭清洁，抗菌液的种类和作用时间应根据仪器制造商的要求及受检者疾病的种类确定。

超声报告的基本形式：1.文字化描述2.规范化表格文字化描述——是我们日常工作中最常采用的形式，其主体是检查所见的描述与检查结果的提示。

超声报告书写基本要求及规范超声诊断报告产生的基础:任何形式的超声诊断报告，都是超声医生对一系列检查结果进行客观综合分析后而做出的。

因此，可以说，声像图所获得的信息，是进行超声诊断的主体或说成是重要基础，但绝不能因此而忽略了另一个重要的原则——与临床的充分结合，只有将超声与临床完整的统一起来，才能使超声诊断水平发挥极致。

超声报告的独特之处:超声检查过程与检查结果是同时完成的，这一点不同于放射科医生及病理科医生。

困此在检查过程中，超声医生要尽可能地利用设备所提供的各种技术，包括2D成像、彩色多普勒血流成像、谐波成像、3D成像、声学造影等等，为客观、准确的超声诊断提供全面的技术帮助。

完整的超声报告要求超声医师具有的四个熟悉:1.熟悉声像图与解剖学的联系，特别是与断层解剖学的联系。

2.熟悉声像图上正常人体器官组织及其变异。

3.熟悉超声图像的实际意义和可能伴随的伪像与误区。

4.熟悉血液动力学改变与多普勒超声的联系。

作一名优秀的超声医师还应具有的习惯:在临床方面，要有在检查前或检查中常规查阅全部病例资料的良好习惯，在必要时做补充病史询问和体格检查。

这样不仅可以全面客观地评估超声检查结果，还可发现有意义的临床线索，主动扩大超声检查范围，降低误、漏诊率。

这样做的结果，是使超声专业的整体优势得到了最好的发挥，使患者得到了最高原则的医疗质量保证。

超声诊断的基本要求:1.针对性:应根据临床医生检查申请单提出的要求进行有目的，有重点的全面检查，并尽可能给予肯定或否定回答，即使不能也应实事求是加以说明。

例如:临床医生触诊颈部包块，当我们未见到异常影像时，应对医生所指包块处的组织回声加以描述，提示其并非病变。

2.客观性:应对检查结果进行客观描述，包括:病变部位;例如:肝左叶或者肝右叶的病变,腹腔内还是腹膜后的病变。

病变形态、大小、数目、邻近结构; 例如:所测量肿物的大小要有三个径线，这样通过径线的数值，让读报告者可以估计肿物的大体形态如“饼样”、“球形”等;肿物的多发还是单发，是散在还是弥漫分布;与邻近的器官或血管关系是推移受压还是浸润粘连。

超声报告模板
患者基本信息：
姓名，XXX。

性别，男/女。

年龄，XX岁。

住院号/门诊号，XXXXXXXXX。

检查日期，XXXX年XX月XX日。

临床诊断：
XXX病（如，胆囊结石、肝囊肿、胰腺炎等）。

超声检查方法：
采用XXX型超声仪器，探头频率为XXMHz，采用XXX式探头，患者采用XXX体位，行XXX部位扫描。

超声表现：
1. 肝脏，形态大小正常，包膜光整，实质回声均匀，未见占位性病变，未见明
显异常血流信号。

2. 胆囊，形态大小正常，未见明显结石，壁厚正常，胆囊内容物均匀，胆囊壁
未见明显压痕。

3. 胆总管，内径正常，管壁光整，未见明显扩张，未见明显结石影响。

4. 胰腺，形态大小正常，实质回声均匀，未见占位性病变，胰管未见明显扩张。

5. 脾脏，形态大小正常，包膜光整，实质回声均匀，未见明显异常血流信号。

6. 肾脏，形态大小正常，包膜光整，实质回声均匀，未见明显占位性病变，未见明显异常血流信号。

结论：
本次超声检查显示患者肝、胆、胰、脾、肾脏形态大小正常，未见明显异常，符合正常超声表现。

结合临床症状和其他检查结果，需结合临床综合分析。

附注：
1. 患者配合度良好，未见明显异常反应。

2. 本报告仅供临床参考，具体诊疗需结合临床医生综合分析。

超声医师签名，XXX 日期，XXXX年XX月XX日。

以上就是本次超声报告的内容，希望对您有所帮助。

如有任何疑问或需要进一步了解，请及时与医生联系。

祝您身体健康！。

妇产科超声检查指南及报告书写示范
报告日期，2022年10月15日。

检查医生，张医生。

检查科室，妇产科。

检查目的，本次超声检查旨在评估孕妇胎儿的发育情况及母体
子宫和附件的情况。

检查结果：
1. 孕妇信息，女性，28岁，孕17周，无明显不适。

2. 胎儿发育情况，胎儿头臀长约12.5厘米，胎心率为150次/
分钟，胎儿四肢齐全，各器官发育良好，未见明显异常。

3. 子宫和附件情况，子宫大小正常，未见明显异常包块或积液，双侧附件未见明显异常。

结论，本次超声检查显示孕妇胎儿发育良好，母体子宫和附件
未见明显异常。

建议定期复查，注意饮食营养，保持良好的生活习惯，避免劳累和情绪波动。

医生签名，__________________。

日期，2022年10月15日。

以上为本次妇产科超声检查报告，如有疑问或需要进一步咨询，请及时与医生联系。