死胎、死婴处理协议书

医院引产死胎、死婴遗体处置知情同意书
姓名：×××住院号：××××××××
身份证号：××××××××××××××××××
尊敬的就诊人员：
感谢您对我院信任，我们将用心服务，用情呵护！希望我们的温暖能够让法律法规的规定感受起来不那么冰冷。

根据《医疗废物管理条例》等，胎儿、婴儿遗体应纳入遗体管理，严禁将胎儿、婴儿遗体按医疗废物实施处置，严禁将胎儿、婴儿遗体随意丢弃、放置。

根据上述法律法规之规定，凡在我院引产后的胎儿、婴儿遗体的处置方式，一是交由家属按国家或者当地政府相关规定进行妥善处理，但24小时内遗体必须移出医院；二是委托医院处理，但须交规定的处置费(殡仪馆费用、医院处置费)。

本人（或有权近亲属）已知晓上述内容，经充分考虑，对自己的胎儿、婴儿遗体采取以下方式:
1.自行按国家或者当地政府相关规定进行妥善处理，并保证24小时内将遗体移出医院□。

2.委托医院处理，交规定的处置费(殡仪馆费用、医院处置费)□。

签名：身份证号：
关系：联系电话：
日期：年月日时分。

病死婴幼儿遗体委托处理协议书甲方：（姓名）：（身份证号码）：（联系电话）：乙方：（医疗机构名称）：（地址）：（联系电话）：根据《中华人民共和国卫生与计划生育委员会关于临床病理科级别的婴幼儿尸体管理办法》规定，甲乙双方就病死婴幼儿遗体的处理事宜达成以下协议：一、背景信息（简要描述背景信息，包括婴幼儿姓名、年龄、性别、生前病情及治疗情况等。

）二、委托内容1. 甲方同意将病死婴幼儿的尸体委托乙方进行处理和管理。

2. 乙方将按照相关法律法规和规章制度处理和管理病死婴幼儿的尸体，确保其得到妥善的安置和处理。

三、委托期限委托期限自本协议签署之日起，至乙方完成处理和管理婴幼儿遗体的任务之日止。

四、委托方义务1. 甲方应如实向乙方提供病死婴幼儿的相关信息，包括但不限于婴幼儿的姓名、年龄、家庭住址等。

2. 甲方应协助乙方办理相关手续，如提供必要的文件、证明等。

3. 甲方应支付乙方约定的费用，用于病死婴幼儿尸体的处理和管理，费用包括但不限于尸体接收、运输、火化或安葬等费用。

五、乙方义务1. 乙方应按照相关法律法规和规章制度处理和管理病死婴幼儿的尸体。

2. 乙方应确保对病死婴幼儿遗体的处理过程中无漏洞，以保证病死婴幼儿的尊严与隐私。

3. 乙方应妥善保管病死婴幼儿的尸体，并按照甲方的要求进行火化或安葬等处理。

六、保密条款1. 甲乙双方应对彼此的商业秘密和敏感信息保密，不得将相关信息透露给第三方。

2. 甲乙双方对于因履行本协议所知悉的对方信息应予以保密，不得非法使用或披露。

3. 本条款不适用于依法或双方达成书面同意必须披露的信息。

七、争议解决因本协议引起的或与本协议有关的争议，应当通过友好协商解决；协商不成的，可以向有管辖权的仲裁机构申请仲裁；仲裁裁决是终局的，对双方当事人均有约束力。

八、其他条款1. 本协议一式两份，甲方、乙方各执一份，具有同等法律效力。

2. 本协议未尽事宜，双方可根据需要进行协商并签署补充协议。

3. 本协议自双方签字盖章之日起生效。

死胎处置协议书协议编号：__________签署日期：年____月____日甲方（医院）：名称：________________地址：____________________联系电话：________________乙方（家属）：姓名：____________________身份证号码：________________地址：________________________联系电话：___________________鉴于：由于母体的特殊情况，胎儿已确认为死胎，甲乙双方就死胎的处置达成如下协议。

一、死胎处置事宜1. 胎儿信息：- 姓名（如有）：_____________- 性别：____________________- 出生日期：________________- 母亲姓名：________________2. 处置方式：- 甲方负责按照相关法律法规进行死胎处置，包括但不限于火化或其他处置方法。

- 乙方同意以上处置方式，并对处理过程予以理解和支持。

二、费用及支付1. 处置费用由乙方承担，费用为人民币________元（大写：___________________）。

2. 乙方应在签署本协议时支付全款。

三、责任与义务1. 甲方应按照法律法规和医院相关规定妥善处理死胎。

2. 乙方需协助提供必要的身份证明文件，并确保所提供信息的真实有效。

四、争议解决1. 本协议项下如有争议，双方应友好协商解决，协商不成时，可以向甲方所在地法院提起诉讼。

五、其他条款1. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

2. 本协议自双方签字之日起生效。

3. 本协议未尽事宜，双方可另行协商。

甲方代表（签字）：___________________日期：____年____月____日乙方（签字）：________________________日期：____年____月____日盖章：。

死胎处置协议书甲方（医疗机构）：名称：_________________________________________________________________________法定代表人：___________________________________________________________________地址：_________________________________________________________________________联系电话：_____________________________________________________________________乙方（产妇及家属）：产妇姓名：_____________________________________________________________________身份证号：_____________________________________________________________________家属姓名：_____________________________________________________________________身份证号：_____________________________________________________________________地址：_________________________________________________________________________联系电话：_____________________________________________________________________鉴于乙方在甲方处出现死胎情况，为妥善处理死胎，明确双方的权利和义务，根据相关法律法规，甲乙双方经友好协商，达成如下协议：一、死胎情况确认经甲方诊断及相关检查，确认乙方所孕胎儿为死胎，具体情况为：[详细说明死胎的诊断依据、孕周等情况]。

***医院死胎、死婴处理协议书
甲方：***医院
乙方：
根据国卫办医发［2014］21号有关规定，我院为规范死胎、死婴处理流程，防止死胎死婴不适当处置对社会造成不良影响及传染病流行，经甲乙双方协商就规范处理死胎、死婴，达成以下协议：
一、对于有传染性疾病的死胎、死婴，乙方应当按照《传染病防治法》、《殡葬管理条例》等相关规定，在甲方监管下妥善处理，不得交由产妇或其他监护人等自行处理。

二、甲方有需要处理死胎、死婴的情况，乙方需第一时间到达医院，按甲方要求进行规范处理。

三、乙方要按照甲方指定的地点（乙方自留地、空地）进行深埋处理，婴儿井的深度不低于一米。

不得随意处置，禁止将死胎、死婴抛进垃圾箱、下水道或水沟、河流等公共场所或浅表土掩埋。

四、乙方需按甲方要求处理死胎、死婴，如因违反规定处理造成的不良后果由乙方承担责任，并处罚金1000元。

五、处理死胎、死婴的费用（100.00元）由产妇及家属支付，特殊情况由甲方承担。

六、乙方须为甲方提供个人身份有效证件，以备甲方留存备案。

七、未尽事宜，由甲乙双方当面协商解决。

甲方委托人(妇产科主任、产长）签字：
乙方签字：
年月日。

引产死胎及病死婴幼儿遗体委托处理协议书甲方: 引产死胎及病死婴幼儿的监护人（以下简称“甲方”）乙方: 处理遗体的机构（以下简称“乙方”）鉴于：甲方监护的（具体姓名或编号）_______是一名引产死胎（或病死婴幼儿），现需对其遗体进行处理；甲方自愿委托乙方负责处理该遗体并确保其依法妥善处理；双方友好协商，达成如下协议：一、双方权利和义务：1. 乙方责任：(1) 乙方负责安全、便捷、合法地接收遗体，并确保在适当环境下予以处理；(2) 乙方应按照有关法律法规的要求，采取符合卫生标准和规范的方式进行遗体的处理；(3) 乙方负责对遗体进行尊重，保障其隐私权和人格尊严；(4) 乙方在处理遗体的过程中应保证安全、卫生，采取必要的措施避免传染病传播。

2. 甲方权利：(1) 甲方有权要求乙方妥善处理遗体，并得到相应的证明文件；(2) 甲方有权对乙方的工作进行监督，在遇到问题时提出质疑和建议；(3) 甲方有权在遗体处理过程中提供必要的资料和信息。

3. 甲方义务：(1) 甲方应按照乙方要求提供引产死胎或病死婴幼儿的相关信息和证明；(2) 甲方应遵守乙方的工作规范和流程，并积极配合乙方的工作；(3) 甲方应尊重乙方的权威和专业性，在遇到问题时积极与乙方沟通解决。

二、遗体处理：1. 乙方承诺：(1) 乙方将严格按照相关法律法规的规定，对遗体进行妥善处理；(2) 乙方将通过专业的方法和设备，对遗体进行无害化处理；(3) 乙方将保证处理过程的安全、卫生和环境友好；(4) 乙方将提供合法有效的相关证明文件给予甲方。

2. 甲方承诺：(1) 甲方保证提供给乙方的遗体信息和证明文件真实有效；(2) 甲方保证协助乙方进行遗体处理工作并提供必要的协助；(3) 甲方将尊重乙方的工作流程和意见，并积极配合工作的进行。

三、保密条款：1. 双方应对协议的内容和遗体处理过程的相关信息保密，未经对方同意，不得向第三方透露。

2. 双方应妥善保存涉及遗体处理的文件和资料，并在协议终止后予以销毁。

病死婴儿处置协议书模板甲方（医疗机构）：____________________乙方（婴儿父母/监护人）：____________________鉴于甲方为合法注册的医疗机构，乙方为病死婴儿的法定父母或监护人，双方就病死婴儿的处置事宜达成如下协议：第一条定义1. 病死婴儿：指在甲方医疗机构内出生且不幸死亡的婴儿。

2. 处置：指对病死婴儿遗体进行的合法、合理、人道的处理方式。

第二条处置方式1. 乙方同意甲方按照国家相关法律法规及医疗行业标准对病死婴儿进行处置。

2. 甲方应提供病死婴儿的处置方式供乙方选择，包括但不限于火化、土葬或其他合法方式。

第三条处置程序1. 甲方在病死婴儿死亡后，应立即通知乙方，并提供必要的信息和支持。

2. 乙方应在接到通知后____天内，向甲方明确表示选择的处置方式。

3. 甲方应根据乙方的选择，负责病死婴儿的处置工作，并确保处置过程符合法律法规及行业标准。

第四条费用承担1. 甲方负责病死婴儿的处置费用，除非乙方选择的处置方式超出甲方提供的服务范围。

2. 若乙方选择的处置方式导致额外费用产生，乙方应承担超出部分的费用。

第五条遗体保管1. 甲方应在病死婴儿死亡后，负责遗体的临时保管，直至乙方选择处置方式并完成处置。

2. 甲方应确保遗体保管环境的卫生、安全，并尊重乙方的情感需求。

第六条信息保密1. 甲方应保护乙方及病死婴儿的隐私，不得泄露相关信息。

2. 甲方应妥善保管病死婴儿的医疗记录，并在乙方要求时提供。

第七条违约责任1. 若甲方未按照本协议规定进行病死婴儿的处置，应承担相应的违约责任。

2. 若乙方未在规定时间内选择处置方式，甲方有权按照医疗行业标准进行处置。

第八条争议解决1. 本协议在履行过程中如发生争议，双方应首先通过友好协商解决。

2. 协商不成时，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起诉讼。

第九条其他1. 本协议未尽事宜，双方可另行协商补充。

2. 本协议自双方签字盖章之日起生效。

死胎处置协议书甲方（医院）：________地址：________联系电话：________乙方（患者家属）：________地址：________联系电话：________鉴于乙方家属于甲方医院接受医疗服务期间，发生胎儿死亡的情况，为确保死胎的妥善处置，维护双方合法权益，甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的原则基础上，达成以下协议：一、基本情况1. 乙方家属（产妇姓名）：________，于____年__月__日在甲方医院接受医疗服务。

2. 诊断结果：胎儿死亡。

3. 死胎性别：男/女，孕周：____周。

二、死胎处置1. 甲方承诺按照国家相关法律法规、医疗伦理和医院规章制度，对死胎进行人道、妥善的处置。

2. 乙方同意甲方对死胎进行以下处置方式：________（如：火化、深埋等）。

3. 甲方在处置死胎过程中，应尊重乙方家属的宗教信仰和民族习俗，尽可能满足乙方家属的合理要求。

三、费用承担1. 死胎处置的相关费用由甲方承担，包括但不限于遗体运输、火化、深埋等费用。

2. 如乙方家属要求特殊处置方式，超出甲方承担范围的部分费用，由乙方自行承担。

四、保密条款1. 甲乙双方同意对本次医疗服务及死胎处置过程中涉及的个人信息、医疗信息予以保密，未经对方同意，不得向第三方泄露。

五、违约责任1. 如甲方未按照本协议约定妥善处置死胎，应承担相应的法律责任。

2. 如乙方未按照本协议约定承担相应费用，应承担违约责任。

六、争议解决本协议履行过程中如有争议，双方应友好协商解决；协商不成的，可向甲方所在地人民法院提起诉讼。

七、其他条款1. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

2. 本协议自双方签字（或盖章）之日起生效。

甲方（医院）签字（或盖章）：________签订日期：____年__月__日乙方（患者家属）签字（或盖章）：________签订日期：____年__月__日死胎处置协议书（二）甲方（医院）：________地址：________联系方式：________乙方（患者家属）：________地址：________联系方式：________鉴于乙方亲属在甲方医院接受治疗期间不幸发生死胎情况，为确保死胎的妥善处置，维护双方合法权益，甲乙双方本着平等、自愿、诚信的原则，达成以下协议：一、基本情况1. 乙方亲属（患者）姓名：________2. 死胎发生时间：____年__月__日 __时__分3. 死胎性别：男/女二、甲方承诺事项1. 甲方将按照国家有关法律法规和医疗规范，对死胎进行妥善处置。

死胎处置协议书甲方（产妇）：身份证号码：联系电话：乙方（医疗机构）：法定代表人：地址：联系电话：鉴于甲方在乙方医疗机构内发生死胎事件，双方本着平等自愿、诚实信用的原则，就死胎的处置事宜达成如下协议：第一条死胎定义本协议所称死胎，是指在分娩过程中胎儿已无生命迹象，经医疗机构确认死亡的胎儿。

第二条死胎确认乙方医疗机构在确认死胎后，应及时通知甲方，并提供书面的死胎确认书，明确死胎的具体情况。

第三条死胎处置方式1. 甲方有权选择以下处置方式：a. 由乙方医疗机构按照医疗废物处理规定进行处理；b. 甲方自行选择合法的殡葬服务机构进行处理。

2. 甲方选择自行处理的，应在乙方医疗机构规定的时间内完成处置，并承担相应费用。

第四条费用承担1. 若甲方选择由乙方医疗机构进行死胎处理，乙方应按照国家规定的标准收取相应费用。

2. 若甲方选择自行处理，乙方不承担任何费用。

第五条甲方权利与义务1. 甲方有权了解死胎的具体情况及处置方式。

2. 甲方应按照本协议约定选择死胎的处置方式，并承担相应的责任和费用。

第六条乙方权利与义务1. 乙方应提供准确的死胎确认书，并告知甲方死胎的处置方式。

2. 乙方应按照甲方选择的处置方式进行死胎处理，并保证处理过程符合法律法规和医疗规范。

第七条协议的变更与解除1. 本协议一经双方签字盖章后生效，未经双方协商一致，任何一方不得擅自变更或解除本协议。

2. 如遇不可抗力或其他特殊情形，双方可协商变更或解除本协议。

第八条争议解决双方在履行本协议过程中发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，可提交乙方所在地人民法院诉讼解决。

第九条其他本协议未尽事宜，双方可另行协商确定。

本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方（签字）：___________日期：____年____月____日乙方（盖章）：___________法定代表人（签字）：___________ 日期：____年____月____日。

引产死胎及病死婴儿遗体处置告知书及遗体委托处理协议书（五篇范例）第一篇：引产死胎及病死婴儿遗体处置告知书及遗体委托处理协议书根据卫生部有关规定，就引产死胎及病死婴儿遗体处理有关问题告知如下：一、根据《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗机构管理条例》、《殡葬管理条例》等法律法规，病死婴幼儿遗体应当由其监护人妥善处理。

患者患有传染性疾病时，死胎及病死婴儿遗体由医院按《中华人民共和国传染病防治法》相关规定处置，患者不得自行处理。

二、监护人自行处置病死婴幼儿遗体的，应当注意以下事项：1、任何单位和个人不得遗弃病死婴幼儿遗体；2、监护人应当按照《殡葬管理条例》送至殡仪馆火化处理病死婴幼儿遗体。

三、如家属处理困难，可委托医院或殡葬部门按照有关规定进行处理。

委托我院处理的，由医护人员联系转运至殡仪馆进行火化处理，费用由病死婴幼儿监护人负担。

医院按照物价部门制定的收费标准收取处理遗体费用。

病死婴幼儿遗体火化后，骨灰由医院委托殡仪火化人员进行处理。

四、病死婴幼儿遗体处理暂行规定1、严禁将胎儿遗体、婴儿遗体按医疗废物实施处置；严禁医疗机构及其工作人员从事患者尸体买卖和各种盈利性活动。

2、胎儿遗体、婴儿遗体纳入遗体管理，按照《殡葬管理条例》、《尸体出入境和尸体处理的管理规定》的规定，进行妥善处置。

3、如果因临床、医学教学和科研需要，医疗机构、医学院校、医学科研机构以及法医鉴定科研机构等，需征得家属同意，并办理相关手续。

本人已经阅读并理解上述规定，本人选择: ＿＿＿＿＿（自行处置，由医院处置）引产死胎已确认并签字＿＿＿＿＿与当事人关系：＿＿＿＿＿家庭住址：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿联系电话：＿＿＿＿＿＿＿身份证号码：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿医务人员签字：＿＿＿＿＿＿＿＿年＿＿月＿＿日＿＿时第二篇：铁路医院关于胎儿、婴儿遗体处置自查报告（范文）铁路医院关于胎儿、婴儿遗体处置自查报告为认真贯彻落实山东省卫生和计划生育委员会《关于进一步加强医疗机构胎儿、婴儿遗体管理处置工作的通知》,进一步强化依法执业意识，规范在医疗、预防、保健相关活动中产生的胎儿、婴儿遗体的处理工作，健全太平间工作制度，完善尸体的登记、交接、转运、存放、处理等环节的工作规则，加强医疗服务质量和安全监管，我院近期对胎儿遗体、婴儿遗体处置管理工作情况进行专项自查。