死胎、死婴处理知情同意书

医院引产死胎、死婴遗体处置知情同意书
姓名：×××住院号：××××××××
身份证号：××××××××××××××××××
尊敬的就诊人员：
感谢您对我院信任，我们将用心服务，用情呵护！希望我们的温暖能够让法律法规的规定感受起来不那么冰冷。

根据《医疗废物管理条例》等，胎儿、婴儿遗体应纳入遗体管理，严禁将胎儿、婴儿遗体按医疗废物实施处置，严禁将胎儿、婴儿遗体随意丢弃、放置。

根据上述法律法规之规定，凡在我院引产后的胎儿、婴儿遗体的处置方式，一是交由家属按国家或者当地政府相关规定进行妥善处理，但24小时内遗体必须移出医院；二是委托医院处理，但须交规定的处置费(殡仪馆费用、医院处置费)。

本人（或有权近亲属）已知晓上述内容，经充分考虑，对自己的胎儿、婴儿遗体采取以下方式:
1.自行按国家或者当地政府相关规定进行妥善处理，并保证24小时内将遗体移出医院□。

2.委托医院处理，交规定的处置费(殡仪馆费用、医院处置费)□。

签名：身份证号：
关系：联系电话：
日期：年月日时分。

胎儿、婴儿遗体处置知情同意书
科室：住院号：
1、产妇因，于年月日时，实施中晚期妊娠引产手术。

2、患儿因，于年月日时分抢救无效死亡。

目前胎儿、婴儿遗体已纳入殡葬管理，根据国家有关规定及《殡葬管理规定》，对胎儿、婴儿遗体要求进行火化处理。

并对相关要求向患者或家属说明。

1、胎儿、婴儿遗体由患方自行处置的，死者家属须在规定的时间内领取胎儿、婴儿遗体。

要求妥善处置，不得随便丢弃，否则公安机关将追究法律责任。

2、家属授权委托医院处置的，须签署相应的《授权委托书》，医院按《殡葬管理规定》及时通知殡仪馆火化，并按规定收取死婴处置费。

以上内容已向家属及本人交代清楚，家属及本人表示理解，同意自行处置□（委托医院□）处置，予以签字为证。

医师签名：产妇本人签名
或代理人签名与患者关系
年月日
胎儿、婴儿遗体处置授权委托书
委托人：住院号：电话：
受委托人：xxx医院
现就有关胎儿、婴儿遗体处置事宜，委托人对受委托人授权如下：
授权xxx医院对其胎儿、婴儿遗体按相关规定进行妥善处置，包括遗体转运、存放、通知殡仪馆火化及其骨灰的处理等事宜。

本授权委托书自授权人签字之日生效。

委托人签字：
受托人：xxx医院
年月日。

死婴协议书范围甲方（医疗机构）：_____________________乙方（婴儿亲属）：_____________________鉴于甲方为一家合法设立并运营的医疗机构，乙方为婴儿的法定监护人或亲属，现因婴儿不幸夭折，甲乙双方经协商一致，就婴儿遗体处理及相关事宜达成如下协议：第一条婴儿遗体处理1.1 甲方负责在婴儿死亡后，按照医疗规范和法律规定，妥善处理婴儿遗体。

1.2 甲方应尊重乙方的宗教信仰和文化习俗，在乙方同意的前提下，提供相应的遗体处理服务。

1.3 乙方应明确告知甲方婴儿遗体处理的具体要求，并在甲方提供的服务范围内选择相应的处理方式。

第二条遗体告别仪式2.1 甲方可根据乙方需求，协助安排婴儿遗体告别仪式。

2.2 乙方应提前通知甲方关于告别仪式的时间、地点及其他相关事宜。

2.3 甲方应在乙方同意的情况下，提供必要的场地、设施及人员支持。

第三条遗体火化或安葬3.1 乙方应选择遗体火化或安葬的方式，并告知甲方。

3.2 甲方应协助乙方联系相关火化或安葬服务机构，并提供必要的协助。

3.3 乙方应承担遗体火化或安葬过程中产生的所有费用。

第四条法律义务与责任4.1 甲方应遵守国家关于医疗废物处理的法律法规，确保婴儿遗体处理的合法性。

4.2 乙方应遵守国家关于遗体处理的法律法规，不得违反公序良俗。

4.3 甲乙双方应共同遵守本协议约定，任何一方违反协议约定，应承担相应的法律责任。

第五条协议的变更与解除5.1 本协议一经签订，未经双方协商一致，任何一方不得擅自变更或解除。

5.2 如遇不可抗力或其他特殊情况，双方可协商变更或解除本协议。

第六条争议解决6.1 本协议在履行过程中如发生争议，双方应首先通过友好协商解决。

6.2 协商不成时，任何一方可向甲方所在地人民法院提起诉讼。

第七条其他7.1 本协议未尽事宜，由双方协商解决。

7.2 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方（盖章）：_________________ 乙方（签字）：_________________代表人（签字）：_________________ 日期：____年____月____日日期：____年____月____日。

医院引产死胎、死婴遗体处置知情同意书
姓名：×××住院号：××××××××
身份证号：××××××××××××××××××
尊敬的就诊人员：
感谢您对我院信任，我们将用心服务，用情呵护！希望我们的温暖能够让法律法规的规定感受起来不那么冰冷。

根据《医疗废物管理条例》等，胎儿、婴儿遗体应纳入遗体管理，严禁将胎儿、婴儿遗体按医疗废物实施处置，严禁将胎儿、婴儿遗体随意丢弃、放置。

根据上述法律法规之规定，凡在我院引产后的胎儿、婴儿遗体的处置方式，一是交由家属按国家或者当地政府相关规定进行妥善处理，但24小时内遗体必须移出医院；二是委托医院处理，但须交规定的处置费(殡仪馆费用、医院处置费)。

本人（或有权近亲属）已知晓上述内容，经充分考虑，对自己的胎儿、婴儿遗体采取以下方式:
1.自行按国家或者当地政府相关规定进行妥善处理，并保证24小时内将遗体移出医院□。

2.委托医院处理，交规定的处置费(殡仪馆费用、医院处置费)□。

签名：身份证号：
关系：联系电话：
日期：年月日时分。

***医院死胎、死婴处理协议书
甲方：***医院
乙方：
根据国卫办医发［2014］21号有关规定，我院为规范死胎、死婴处理流程，防止死胎死婴不适当处置对社会造成不良影响及传染病流行，经甲乙双方协商就规范处理死胎、死婴，达成以下协议：
一、对于有传染性疾病的死胎、死婴，乙方应当按照《传染病防治法》、《殡葬管理条例》等相关规定，在甲方监管下妥善处理，不得交由产妇或其他监护人等自行处理。

二、甲方有需要处理死胎、死婴的情况，乙方需第一时间到达医院，按甲方要求进行规范处理。

三、乙方要按照甲方指定的地点（乙方自留地、空地）进行深埋处理，婴儿井的深度不低于一米。

不得随意处置，禁止将死胎、死婴抛进垃圾箱、下水道或水沟、河流等公共场所或浅表土掩埋。

四、乙方需按甲方要求处理死胎、死婴，如因违反规定处理造成的不良后果由乙方承担责任，并处罚金1000元。

五、处理死胎、死婴的费用（100.00元）由产妇及家属支付，特殊情况由甲方承担。

六、乙方须为甲方提供个人身份有效证件，以备甲方留存备案。

七、未尽事宜，由甲乙双方当面协商解决。

甲方委托人(妇产科主任、产长）签字：
乙方签字：
年月日。

那曲县人民医院
终止妊娠申请及知情同意书床号住院号姓名目前诊断,因计划外怀孕、死胎、畸胎、妊娠合并症、其它( ）等原因需要终止妊娠，拟采取的引产方法雷凡奴尔羊膜腔注射、药物引产、催产素引产、剖宫取胎,其它（)。

因该医疗措施有可能
发生以下情况及风险，故需医患双方理解、同意并配合。

1、体温上升。

2、引产失败，需采取其它引产措施。

3、分娩进展受阻、胎盘娩出不完整、需行宫腔探查术、清宫术.
4、羊水栓塞生命危险。

5、感染、大出血致子宫难以保留。

6、其它并发症。

7、对下次妊娠、分娩等影响问题。

8、因当前夹杂症而发生的合并症。

对以上情况，医院方将尽职尽力，提前做好抢救物品、药品的准备工作，尽最大努力避免发生，但由于医疗条件及医学发展的限制，仍不可避免出现某些并发症。

患者签字医师签字
家属签字日期年月日时分。

产房死胎、死婴处置制度
根据《医疗机构新生儿安全管理制度（试行）》第十二条规定，特制定此死胎、死婴处置管理制度。

1、医务人员认真落实产妇或其他监护人死胎、死婴处理的知情权，产妇或其他监护人在知晓死胎、死婴处置方式的基础上选择死胎或死婴的处置方式，并在《死胎、死婴处置知情同意书》上签名确认。

2、相关科室医务人员根据产妇或其他监护人在《死胎、死婴处置知情同意书》上对死胎、死婴的选择方式，按照相关流程进行规范处理。

3、选择自己处置的产妇或其他监护人，应告知其准备包装物，医务人员对死胎、死婴进行规范处理后，交给患者或授权人处置并签字。

4、选择交由医院处置的死胎、死婴，处理方式如下：
（1）引产的死胎应用双层黄色垃圾袋包装，立即通知医疗废物暂存点工作人员到科室进行交接并确认签名，死婴在医疗废物暂存点冰柜内冷藏并及时运送殡仪馆处理，双方签字确认。

（2）死亡的新生儿立即联系殡仪馆到医院交接，同时做好尸体护理，交接双方签名确认。

5、有传染病的死胎、死婴，处理方式如下：
（1）征得产妇或其他监护人等同意后，产妇或其他监护人等应在《死胎、死婴处置知情同意书》上签字并配合办理相关手续。

（2）按照《传染病防治法》、《殡葬管理条例》要求，对死胎、死婴进行卫生处理，立即联系殡仪馆到医院交接，双方签字确认。

（3）有传染病的死胎、死婴，产妇或其他监护人不得自行处理。

6、严禁按医疗废物处理死胎、死婴。

7、死胎、死婴交接记录完整。

8、警示：违反《传染病防治法》、《殡葬管理条例》等有关规定的科室和个人，依法承担相应法律责任。

引产死胎及病死婴幼儿遗体委托处理协议书甲方: 引产死胎及病死婴幼儿的监护人（以下简称“甲方”）乙方: 处理遗体的机构（以下简称“乙方”）鉴于：甲方监护的（具体姓名或编号）_______是一名引产死胎（或病死婴幼儿），现需对其遗体进行处理；甲方自愿委托乙方负责处理该遗体并确保其依法妥善处理；双方友好协商，达成如下协议：一、双方权利和义务：1. 乙方责任：(1) 乙方负责安全、便捷、合法地接收遗体，并确保在适当环境下予以处理；(2) 乙方应按照有关法律法规的要求，采取符合卫生标准和规范的方式进行遗体的处理；(3) 乙方负责对遗体进行尊重，保障其隐私权和人格尊严；(4) 乙方在处理遗体的过程中应保证安全、卫生，采取必要的措施避免传染病传播。

2. 甲方权利：(1) 甲方有权要求乙方妥善处理遗体，并得到相应的证明文件；(2) 甲方有权对乙方的工作进行监督，在遇到问题时提出质疑和建议；(3) 甲方有权在遗体处理过程中提供必要的资料和信息。

3. 甲方义务：(1) 甲方应按照乙方要求提供引产死胎或病死婴幼儿的相关信息和证明；(2) 甲方应遵守乙方的工作规范和流程，并积极配合乙方的工作；(3) 甲方应尊重乙方的权威和专业性，在遇到问题时积极与乙方沟通解决。

二、遗体处理：1. 乙方承诺：(1) 乙方将严格按照相关法律法规的规定，对遗体进行妥善处理；(2) 乙方将通过专业的方法和设备，对遗体进行无害化处理；(3) 乙方将保证处理过程的安全、卫生和环境友好；(4) 乙方将提供合法有效的相关证明文件给予甲方。

2. 甲方承诺：(1) 甲方保证提供给乙方的遗体信息和证明文件真实有效；(2) 甲方保证协助乙方进行遗体处理工作并提供必要的协助；(3) 甲方将尊重乙方的工作流程和意见，并积极配合工作的进行。

三、保密条款：1. 双方应对协议的内容和遗体处理过程的相关信息保密，未经对方同意，不得向第三方透露。

2. 双方应妥善保存涉及遗体处理的文件和资料，并在协议终止后予以销毁。

那曲县人民医院
终止妊娠申请及知情同意书
床号_________ 住院号 __________ 姓名___________ 目前诊断___________ , 因计划外怀孕、死胎、畸胎、妊娠合并症、其它（）等原因需要终止妊娠，拟采取的引产方法雷凡奴尔羊膜腔注射、药物引产、催产素引产、剖宫取胎，其它（）。

因该医疗措施有可能
发生以下情况及风险，故需医患双方理解、同意并配合。

1、体温上升。

2、引产失败，需采取其它引产措施。

3、分娩进展受阻、胎盘娩出不完整、需行宫腔探查术、清宫术。

4、羊水栓塞生命危险。

5、感染、大出血致子宫难以保留。

6、其它并发症。

7、对下次妊娠、分娩等影响问题。

8、因当前夹杂症而发生的合并症。

对以上情况，医院方将尽职尽力，提前做好抢救物品、药品的准备工
作，尽最大努力避免发生，但由于医疗条件及医学发展的限制，仍不可避免出现某些并发症。

患者签字____________________ 医师签字_______________________ 家属签字____________________ 日期年月日时分。

[标签:标题]篇一：死胎死婴处置方法死胎死婴处置方法在我国逐步走向法制化建全的今天，人们的法制意识不断增强，如何处置死胎、死婴是一个值得深入探讨的的问题，在妥善处置问题之前还需要对死胎、死婴的法律界定进行认真的的思考。

死胎、死婴、死产的概念含义。

三个词语非常相近，但又有区别。

从医学角度来界定，产妇在生产开始之后，胎儿被娩出之前，因某种原因导致死亡的，此时称之为死产，其核心主要是针对生产过程而言；产妇在生产开始之前，因某种原因导致胎儿死亡的，此时称之为死胎，其核心是指胎儿而言。

其二者共同之处是在娩出前胎儿已死亡。

胎儿在娩出并能独立呼吸后死亡的，此时称为死婴，从法律意义上来讲，此时婴儿已经具有民事权利能力。

关于死胎、死婴的处理，目前国家尚无明确规定，尽管一些地方政府制定了相关办法，如西安市卫生局制定的《关于加强对医疗保健机构死胎死婴处置管理的通知》（市卫发[2005]31号）明确要求，各级医疗保健机构对于临床实施引产术分娩的死胎和正常分娩发生的死婴，应按照医疗废物交西安市医疗废物集中处理中心处置，任何医疗保健机构不得将死胎、死婴随意处置。

但上述处理办法，法律依据不足。

死胎、死婴属孕妇的身体附属物，如同产妇分娩后胎盘一样，应当归产妇所有。

对于引产分娩的死胎，根据我国相关法律规定，死胎不属于我国法律规定的自然人，家属对自然人遗体享有的权利义务也不适用于死胎；人流、引产、胎死宫内引出的死胎属于病理性医疗废物，应由医疗机构按照《医疗废物管理条例》集中处置.但从死胎法律属性方面来考虑，死胎的本质属性是物，可按医疗废物处置，而从民法伦理角度来讲似乎不尽人意，因此，从医疗机构实务处理方面来讲确实感到十分为难，盼望国家对此能有明确的法律界定。

对于正常分娩的死婴处理，因死婴从法律概念上来讲已具有民事权利能力，医院应当尊重产妇及家属的意愿，如果产妇愿意将死婴交由医疗机构处理，则可按有关规定集中处理；如果孕妇患有如乙肝、爱滋病等传染病，死婴有可能受到感染者，应行充分告知，如不按废物处理，有可能造成传染病传播危害，说服孕妇及其家属，应接受政府倡导的处理办法，即按国家医疗废物管理办法进行处理。