变更申报计量样表
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国道207汝州市养田至焦柳公铁立交桥段改建工程
第3a 合同段
第（QK01 ）号变更资料汇编
设计单位：平顶山市公路交通勘察设计院
监理单位：河南豫路工程技术开发有限公司
施工单位：河南乾坤路桥工程有限公司
日期：二零一五年二月十六日
工程联系单
建设单位：编号
工程名称：国道207汝州市养田至焦柳公铁立交桥段改建工程
施工单位：河南乾坤路桥工程有限公司监理单位河南豫路工程技术开发有限公司
联系内容
内容：
施工单位：
日期：
监理单位意见:
监理单位：
日期：
工程管理组意见：
组长：日期：
资金及合同履约组意见：
组长：日期：
指挥部办公室领导意见：
日期：
承包商申报表
(编号：QK01 ）A-JL-26
合同号：G207SG.3A 监理单位：河南豫路工程技术开发有限
公司承包商：河南乾坤路桥工程有限公司
致（监理工程师）先生/女士：
事由：原地形与设计不符相关事宜
申报内容：原地形与设计不符相关事宜引起的工程量变更附件：1、现场原状地形高程表。
2、路基区间土石方量计算表。
3、横断面图
承包商：河南乾坤路桥工程有限公司日期：驻地监理工程师意见：
驻地监理工程师：日期：监理代表处工程部意见：
工程部长：日期：总监理工程师（或代表）意见：
总监理工程师（或代表）：日期：设计代表意见：
设计代表：日期：业主（指挥部办公室）意见：
日期：附件二：
工程变更令
(编号：QK01）A-JL-19
合同号：G207SG.3A 监理单位：河南豫路工程技术开发
有限公司
承包商：
河南乾坤路桥工程有限公
司
变更理由及详细说明：
我方收到业主单位下发的国道207汝州养田至焦柳公铁立交桥段改建工程3a标段施工图纸后，于2016年1月23日至2016年1月26日对该标段的原始地形进行复测，发现实际地形与设计图纸不符；根据“国道207汝州养田至焦柳公铁立交桥段改建工程项目“BT”（Build(建设)-Transfer（移交））建设合同协议书”4.10造价的确认与调整的约定，特提出变更。
请核实后签认
变更项目单价估计变更数量估计变更金额
变更挖土方工程量 4.83元/m3
实际103118.4m3-
投标清单
73251.7m3=29866.7
m3
144352.76元
变更弃土工程量21.5元/m3
实际103118.4m3-
投标清单
73251.7m3=29866.7
m3
642564.05元
回填土工程量 6.63元/m3 实际10986.8m3-投
标清单
12942m3=-1955.2m3
-12963
合计786916.79元
施工单位意见：
日期：监理单位意见
日期：
设计单位意见：
日期：
指挥部办公室意见：
日期：
中间交工证书
(编号：QK01）A-JL-08
合同号：G207SG.3A 监理单位：河南豫路工程技术开发
有限公司
承包商：河南乾坤路桥工程有限公司
下列工程已完，申请交验，以便进行下一步
工程内容：实际原地形复测、计算、上报等工作内容。
桩号K9+600至K12+100 日期2015年2月1日承包商签字监理工程师收件日期：签字：
结论：
监理工程师：日期：承包人收件日期：
签字：附件二：
工程检验认可书
(编号：QK01 ）A-JL-07
合同号：G207SG.3A 监理单位：河南豫路工程技术开发
有限公司
承包商：
河南乾坤路桥工程有
限公司
致（承包商）河南乾坤路桥工程有限公司：
第QK 01 号工程检验单所报之原地形复测、计算、上报等
（路段及工程项目内容）
工程，经查验确认合格/基本合格工程。
施工放样认可：
材料试验合格认可：
施工质量认可：
备注：
承包商河南乾坤路桥工程有限公
司
日期
附件二：
中间计量表
合同号：G207SG.3A施工单位:河南乾坤路桥工程有限公司
监理单位:河南豫路工程技术开发有限公司编号：
清单编号项目名称起始桩号K9+600至K12+100部位
图纸号路基每公里土石方数量
表1-8页
中间交工证书
计算草图几何尺寸：
见附件：横断面图
计算式：
见附件：实测地形高程表、路基区间土石方量计算表
计量单位工程数量
施工单位：
日期：旁站监理：
日期：
合同监理工程师：
日期：
总监理工程师
日期：
附件二：
附件二：
国道207汝州市养田至焦柳公铁立交桥段改建工程
第3a 合同段
第（QK02 ）号变更资料汇编
设计单位：平顶山市公路交通勘察设计院
监理单位：河南豫路工程技术开发有限公司
施工单位：河南乾坤路桥工程有限公司
日期：二零一六年四月八日
工程联系单
建设单位：汝州市鑫源投资有限公司编号
工程名称：国道207汝州市养田至焦柳公铁立交桥段改建工程
施工单位：河南乾坤路桥工程有限公司监理单位河南豫路工程技术开发有限公司
联系内容
内容：
我单位施工的国道207汝州市养田至焦柳公铁立交桥段改建工程3A标段，在K9+980处有一条老百姓灌溉电缆影响路基和管道施工，施工挖断后影响老百姓正常灌溉，现申请在K9+980增加一条DN300过路管，具体做法按平顶山市公路交通勘察设计院设计施工图“过路预留管敷设构造图。
增加费用按原来投标价执行。
请核实后回复。
施工单位：日期：
监理单位意见:
监理单位：
日期：
工程管理组意见：
组长：
日期：
资金及合同履约组意见：
组长：
日期：
指挥部办公室领导意见：
日期：
附件二：
附件二：
承包商申报表
(编号：QK02 ）A-JL-26
合同号：G207SG.3A 监理单位：河南豫路工程技术开发有限
公司承包商：河南乾坤路桥工程有限公司
致（监理工程师）先生/女士：
事由：在K9+980增加一条DN300混凝土过路管事宜，具体做法按“过路预留管敷设构造图
申报内容：在K9+980增加一条DN300混凝土过路管事宜，具体做法按“过路预留管敷设构造图，
增加费
用按原来投标价执行。
附件：1、工作联系单。
承包商：河南乾坤路桥工程有限公司日期：驻地监理工程师意见：
驻地监理工程师：日期：监理代表处工程部意见：
工程部长：日期：总监理工程师（或代表）意见：
总监理工程师（或代表）：日期：设计代表意见：
设计代表：日期：业主（指挥部办公室）意见：
日期：附件二：
工程变更令
(编号：QK02）A-JL-19
合同号：G207SG.3A 监理单位：河南豫路工程技术开发
有限公司
承包商：
河南乾坤路桥工程有限公
司
变更理由及详细说明：
我单位施工的国道207汝州市养田至焦柳公铁立交桥段改建工程3A标段，在K9+980处有一条老百姓灌溉电缆影响路基和管道施工，施工挖断后影响老百姓正常灌溉，现申请在
K9+980增加一条DN300混凝土过路管，具体做法按平顶山市公路交通勘察设计院设计施工图“过路预留管敷设构造图。
增加费用按原来投标价执行。
请核实后签认
变更项目单价增加数量增加金额增加管道工程量191.29元/m 222m 42466.38元
合计42466.38元
施工单位意见：
日期：监理单位意见
日期：
设计单位意见：
日期：
指挥部办公室意见：
日期：
中间交工证书
(编号：QK02）A-JL-08
附件二：
合同号：G207SG.3A 监理单位：河南豫路工程技术开发
有限公司
承包商：河南乾坤路桥工程有限公司
下列工程已完，申请交验，以便进行下一步
工程内容：增加DN300混凝土过路管等工作内容。
桩号K9+980 日期2016年4月30日承包商签字
监理工程师收件日期：签字：
结论：
监理工程师：日期：
承包人收件日期：
签字：
工程检验认可书
(编号：QK02 ）A-JL-07 合同号：G207SG.3A 监理单位：河南豫路工程技术开发承包商：河南乾坤路桥工程有附件二：
有限公司限公司致（承包商）河南乾坤路桥工程有限公司：
第QK 02 号工程检验单所报之增加DN300混凝土过路管施工
（路段及工程项目内容）
工程，经查验确认合格/基本合格工程。
施工放样认可：
材料试验合格认可：
施工质量认可：
备注：
承包商河南乾坤路桥工程有限公
司
日期
中间计量表合同号：G207SG.3A施工单位:河南乾坤路桥工程有限公司附件二：
监理单位:河南豫路工程技术开发有限公司编号：
清单编号314-1-c-1-1 项目名称Dn300混凝土管满包起始桩号K9+980部位
图纸号中间交工证书
计算草图几何尺寸：
见附件：
计算式：
见附件：
计量单位m 工程数量222
施工单位：
日期：旁站监理：
日期：
合同监理工程师：
日期：
总监理工程师
日期：。
