危险化学品建设项目试生产(使用)方案备案表

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主要负责人:(申请单位盖章)
(签字)年 月 日
危险化学品建设项目试生产(使用)方案认可表
设计单位
单位名称
通讯地址
经济类型
联系电话
邮政编码
资质等级
证书编号
业务范围
法定代表人
项目负责人
本单位承担建设项目设计任务名称、范围,对建设项目投入试生产(使用)的意见(包括建设项目是否按设计全部内容完成施工,建设项目是否具备试生产(使用)条件等):
负责人:(签字) (加盖公章处)
年 月 日
企业主管部门和安监部门对试生产(使用)备案意见
企业主管部门对试生产(使用)方案备案意见
经办人:负责人:
(签字) (签字)年月日(盖章)
县(市、区)安全监管局对试生产(使用)方案备案意见
经办人:负责人:
(签字) (签字)年月日(盖章)
市安全监管局对试生产(使用)方案备案意见
负责人:(签字)(加盖公章处)
年 月 日
监理单位
单位名称
通讯地址
经济类型
联系电话
邮政编码
资质等级
证书编号
业务范围
法定代表人
项目负责人
本单位承担建设项目监理任务名称、范围,对建设项目投入试生产(使用)的意见(包括建设项目是否按设计全部内容完成施工,施工质量是否合格,建设项目是否具备试生产(使用)条件等):
附件5
危险化学品建设项目
试生产(使用)方案备案表
□首次申请 □延期申请
项目名称
申请单位
经办人
联系电话
填写日期年 月日
浙江省安全生产监督管理局制
单位名称
单位地址
邮政编码
营业执照编号
成立日期
经济类型
联系电话
主要负责人
安全负责人
项目名称
项目类型
□新建 □改建 □扩建
□生产设施 □储存设施□管道设施
项目地址
负责人:(签字) (加盖公章处)
年 月 日
施工单位
单位名称
通讯地址
经济类型
联系电话
邮政编码
资质等级
证书编号
业务范围
法定代表人
项目负责人
本单位承担建设项目施工任务名称、范围,对建设项目投入试生产(使用)的意见(包括建设项目是否按设计全部内容完成施工,施工质量是否合格,建设项目是否具备试生产(使用)条件等):
项负责人
联系电话
项目总投资
安全投资
开工时间
竣工时间
项目安全条件
审查意见书编号
许可部门及许可日期
项目安全设施设计
审查意见书编号
许可部门及许可日期
试生产(使用)
范围
试生产(使用)方案论证情况
拟定的试生产(使用)起止时间
申请单位意见:
本单位已按照《危险化学品建设项目安全监督管理办法》相关规定编制试生产(使用)方案,按照《浙江省化工建设项目试生产安全管理规定(试行)》,已落实试生产前各项准备工作和各项安全措施,本单位具备保证本建设项目试生产过程安全运行的条件和措施。
经办人:负责人:
(签字) (签字)年月日(盖章)