实有房屋、实有人口信息采集表

帮扶对象
辅助量
□人大代表□政协委员
□村居干部□楼院长
未落户原因
*居住事由
□务工□务农□经商□服务□因公出差□借读培训□治病疗养□保姆□投靠亲友□探亲访友□旅游观光□其他
*来本地时间
居（暂）住证签发日期
居（暂）住证编号
备注
采集民警：采集时间：居民签字：
实有人口信息采集表
*姓名
*性别
□男□女
*民族
照片
*出生日期
*公民身份号码
*常住户口所在地住址
与房主关系
其他住址
*婚姻状况
□已婚□未婚□离异□丧偶
*文化
程度
□博士□研究生□大学
□高中□初中□小学
□文盲半文盲□其他
*政治面貌
□中共党员
血型
□A型□B型□AB型□O型□不明
□共青团员
□民主党派
*兵役状况
□未服□退役
□现役□预备役
宗教信仰
□佛教□道教
□群众
□天主□基督
□其他
□伊斯兰□其他
身高
现职业
*联系电话
服务处所名称
服务处所地址
生育情况
是否生育□是男（）女（）□否；
是否采取节育措施□是□否
卫生防疫
近期是否接种疫苗□是□否
社会保险
是否办理养老保险□是，办理时间；□否
是否办理工伤保险□是，办理时间；□否
是否办理失业保险□是，办理时间；□否

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实有人口（单位场所）信息采集表
填表说明
1、房屋信息
房屋地址按照标准地址栏填写，如：上派镇馆驿社区馆驿路名邦西城秀里小区4幢1309室； 房屋作用：根据实际进行选择 □住宅 □办公 □门面
社区（村） 村民组 小区
采集人： 采集时间：
房屋结构：根据实际进行选择□钢混□砖木□混合□其它
备注：填写入住时间如：2012年3月
2、单位场所基本信息
如果是单位场所，此栏必填。

单位名称：如上派镇爱和社区卫生站法人代表：填写负责人法人身份证号码根据实际填写
单位性质：请根据实际填写，如企业、事业、机关团体、经营服务门点、其它场所
经营面积：请根据实际填写，此项必填，牵涉到消防安全监督管理
营业执照编码、组织机构代码、许可证编号：此栏填写有的项目，如营业执照，在营业执照划√，两项以上用∕隔开，填写见下图示例
3、入住（从业）人员基本情况
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第一栏一律填写室主，室主不一定是房主，比如张三的房屋，出租给李四住或经营，那么第一栏填写李四，后面的关系按照实际填写，身份证号码和工作单位必填。

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常住人口信息采集表
街道社区：
信息类 别
镇街 信息详情
村庄（社区）
门牌号（楼号/单元/室）：
户主
与户主关系：
与户主关系：
姓名（曾用名）
性别
与户主关系：
与户主关系：
身份证号 民族户Βιβλιοθήκη 文化程度籍信
血型
息
出生地/籍贯
宗教信仰 婚姻状况
配偶姓名（身份证 号）
身高
兵役状况
联系方式
户主签字捺印：
填表日期：
注：请您如实填写《常住人口信息采集表》，表格内容将录入“**省实有人口信息管理系统”，请务必确保填写内容清楚、完整、准确，如有错误须自行承担相 应责任，特此声明。

个人基本信息采集表
姓名 身份证号 性别 政治面貌 受教育程度 就业情况 户籍地址 户籍类别 本市居住地地址 联系电话 居住地街道 婚育 婚育 状况 状况 □未婚 □已婚 □丧偶 □男 □女 □中共党员 民族 □民主党派 □共青团员 □群众 粘贴照片 房号
□研究生 □本科 □大专（高等职校） □高中 □初中 □小学 □文肓或半文盲 □公务员 □企业 □自营业主 省 （直辖市、自治区） 详细地址 □非城镇 区（县） 路 邮政编码 其他联系方式 □离异配偶姓名 配偶是否本市户籍 □城镇 弄（村）
□其他
市（区、县）
号
室
子女数 配偶身份证号码
□是
□否
房屋使用情况 紧急联系人及电话
□自住
□出租
□投资
为保证物业公司服务质量，以上项目请真实填写。若与实际情况不符，愿承担相关责任。 业主签名： 日期： 年 月 日
身份证复印件粘贴处 （正面）
身份证复印件粘贴处 （反面）
身份证复印件粘贴处身份证复印件粘贴处正面反面公务员企业自营业主其他个人基本信息采集表姓名房号粘贴照片身份证号性别民族政治面貌中共党员民主党派共青团员群众受教育程度研究生本科大专高等职校高中初中小学文肓或半文盲就业情况户籍地址详细地址户籍类别非城镇城镇本市居住地地址联系电话邮政编码居住地街道其他联系方式婚育未婚已婚丧偶离异配偶姓名状况子女数配偶是否本市户籍配偶身份证号码房屋使用情况自住出租投资紧急联系人及电话为保证物业公司服务质量以上项目请真实填写