甲肝疫苗接种知情告知书存根

中心卫生院预防接种告知书（接种单位存根）天花、霍乱、鼠疫、小儿麻痹等传染病曾经吞噬无数人的宝贵生命，令人谈虎色变。

但是通过接种天花疫苗消灭天花，服糖丸消灭小儿麻痹等事实告诉我们：接种疫苗是预防、控制传染病最有效、最经济的方法之一，请你按规定进行疫苗接种。

一、疫苗的分类：根据《疫苗流通和预防接种管理条件》规定，接种疫苗分为两类：一类疫苗.按免疫程序接种的免费疫苗：二类疫苗，是由公民自费、自JB接种的疫苗。

二、受种者的权力和义务：1、受种者或其临护人接种疫苗前如实告知：健康状况、既往情况、过敏史、是否有接种禁忌等情况，以便接种人员判断是否适合接种疫苗。

2、受种者或监护人有权了解疫苗的品种、有效期、剂量、作用、禁忌、不良反应及注意事项等内容。

3、受种者接种前接受健康检查。

三、接种禁忌：1、对药物和疫苗及成份过敏者。

2、患急性疾病、严重慢性病、慢性病急性发作期和发热者。

3、惊厥、癫痫、脑部陶沟和其他进行性神经颗患者。

4、有免疫缺陷和正在使用免疫抑制剂者禁止接种减毒活疫苗。

5、严重的心肝肾疾病、急性传染病、活动性结核病及HlV感染者。

6、孕妇和哺乳期妇女慎用。

7、早产儿、低体重儿根据情况判断是否接种或暂缓接种。

8、具体禁忌请咨询接种医生。

四、接种后注意事项：1、为及时诊治可能发生的疑似预防接种异常反应，接种后请在接种门诊曾观30分钟。

2、注意休息，不要剧烈运动。

3、注射部位保持清洁，以防感染。

以上内容您已了解且同意，请在下面签字。

受种者：监护人签字：年龄：联系电话：医生签字：日期：年月日中心卫生院预防接种告知书（接种单位存根）天花、霍乱、鼠疫、小儿麻痹等传染病曾经吞噬无数人的宝贵生命，令人谈虎色变。

但是通过接种天花疫苗消灭天花，服糖丸消灭小儿麻痹等事实告诉我们：接种疫苗是预防、控制传染病最有效、最经济的方法之•，请你按规定进行疫苗接种。

一、疫苗的分类：根据《疫苗流通和预防接种管理条件》规定，接种疫苗分为两类：一类疫苗,按免疫程序接种的免费疫苗；二类疫苗，是由公民自费、自愿接种的疫苗。

甲肝疫苗接种知情同意书【疾病简介】甲型病毒性肝炎（以下简称“甲肝”）由甲肝病毒引起，通过饮食传播。

甲肝临床表现起病急，发热，伴恶心、呕吐、肝区疼痛等胃肠道症状，部分人出现黄疸。

甲肝是我国最常见急性传染病之一，在病毒性肝炎中发病率最高，占急性病毒性肝炎的50%左右。

接种甲肝疫苗是预防甲肝的有效手段。

【可选产品】由生产的甲型肝炎灭活疫苗。

产品的剂量包装为0.5ml/支。

【推荐受种者】≥1岁人群，特别是食品从业、幼教、医务人员及经常外出工作及旅游的人群。

【接种原则】为了预防甲肝，向上述人群推荐接种本产品。

根据《疫苗流通和预防接种管理条例》本产品属于第二类疫苗，由公民自费并且自愿受种。

【接种程序】接种2剂，间隔12个月。

【接种剂量】每剂接种0.5ml。

【接种部位和途径】上臂三角肌，肌内注射。

【不良反应】个别人旧有注射局部疼痛、红肿、硬结或中低度发热，一般不需特殊处理，可自行缓解，必要时应及时与接种单位联系进行对症治疗。

【禁忌症】患急性或慢性严重疾病者；发热者暂缓接种。

【其他注意事项】本品不能预防除甲肝病毒以外的病原体导致的感染；受种者在接种时如正处于甲肝潜伏期，本品在这种情况下可能不能预防甲肝感染。

到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。

少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。

如需了解更多信息，请查看产品说明书。

若本知情同意书的内容与产品说明书发生冲突的，以产品说明书为准。

为了保障受种者的知情同意权，特向受种者告知上述内容，如不理解，可向发放本知情同意书的接种单位的医师咨询。

在受种者充分理解上述内容后，自愿决定是否接种本产品。

受种者如果不愿接种本产品，不必填写以下内容；受种者如果愿意接种，请阅读以下文字并填写受种者信息及签名，签名的知情同意书交给接种单位存档2年。

本知情同意书在任何方面均不应理解为生产厂家或接种单位对本产品的推销或促销。

本方已认真阅读并理解本知情同意书内容，愿意接种所推荐的产品。

流脑疫苗接种知情告知书存根第一篇：流脑疫苗接种知情告知书存根脑膜炎球菌疫苗接种知情告知书存根（第剂次）受种者姓名：出生时间：年月日请家长或监护人仔细阅读以下内容，如同意或拒绝接种，请在签名处签字确认，并选择您孩子本次接种疫苗的种类（在选择接种的疫苗上打“√”）。

一、同意接种1、A群流脑或流脑A+C多糖疫苗（免费）2、流脑A+C结合疫苗（国产自费）3.流脑A+C多糖疫苗（进口自费）4、A+C+Y+W135群流脑疫苗（自费）家长或监护人签名：接种时间：年月日接种部位接种医生签名疫苗厂家疫苗批号疫苗有效期二、拒绝接种家长或监护人签名：时间：年月日供预防接种门诊存档----------------------------脑膜炎球菌疫苗接种知情告知书回执（第剂次）【疾病知识】流行性脑脊髓膜炎（简称流脑）主要是由A群或C 群脑膜炎球菌感染脑膜或脑脊髓膜引起的呼吸道传染病。

人与人之间主要通过打喷嚏、咳嗽等形式相互传染。

学校、幼儿园儿童生活接触密切，环境拥挤、卫生习惯不良，易发生流脑的爆发流行。

流脑患者临床主要表现为高烧、头痛、喷射状呕吐、脖子发硬等症状。

病死率达5%--10%，即使治愈，也常会留下听力下降或耳聋、智力低下等后遗症。

该病的病死率高、后遗症重，是严重危害儿童健康的传染病。

接种流脑疫苗是目前预防流脑最经济、最有效的方法。

【疫苗知识】目前用于预防脑膜炎球菌感染的疫苗有多糖疫苗和结合疫苗2种，多糖疫苗有A群、A+C群、A+C+Y+W135群3个品种，结合疫苗有A+C群结合疫苗。

一、A群流脑多糖疫苗该疫苗现为国家免疫规划疫苗，由政府提供免费接种。

适用于6月龄-2岁儿童。

二、A+C群流脑多糖疫苗该疫苗现有国家免疫规划疫苗，由政府提供免费接种。

还有进口二类疫苗，遵循知情、自愿、自费原则进行接种。

适用于2岁以上的人群。

已接种过1剂A群流脑疫苗者，接种A+C群流脑多糖疫苗与接种A群流脑疫苗的时间间隔不得少于3个月；已接种2剂次A群流脑疫苗者，接种A+C群流脑多糖疫苗与接种A群流脑疫苗最后一剂次的时间间隔不得少于1年。

2024年甲肝疫苗接种知情同意书英文版2024 Hepatitis A Vaccine Informed Consent FormDear [Patient Name],This form is to inform you about the Hepatitis A vaccine, its benefits, risks, and potential side effects. By signing this form, you acknowledge that you have received this information and consent to receive the vaccine.Hepatitis A is a virus that can cause liver inflammation and lead to symptoms such as fever, stomach pain, fatigue, and jaundice. The vaccine works by stimulating your immune system to produce antibodies that protect you from the virus.Benefits of the vaccine include reducing your risk of contracting Hepatitis A and preventing the spread of the virus to others. Commonside effects may include soreness at the injection site, mild fever, and headache. Serious side effects are rare but can include allergic reactions.It is important to inform your healthcare provider if you have any allergies, medical conditions, or are pregnant before receiving the vaccine. You should also report any side effects or adverse reactions after receiving the vaccine.By signing below, you acknowledge that you have read and understood the information provided and consent to receive the Hepatitis A vaccine.Patient Name: _______________________Signature: _______________________Date: _______________________。

甲肝减毒活疫苗接种知情同意书预防接种知情同意书（冻干甲型肝炎减毒活疫苗）家长您好：甲型病毒性肝炎是由甲型肝炎病毒引起的急性传染病，具有传染性强、传播因素复杂、流行面广泛，发病率较高等特点。

临床主要表现为发热、乏力、厌油、恶心、呕吐、食欲减退、肝肿大及肝功能损害，部分病人可出现黄疸。

接种冻干甲型肝炎减毒活疫苗（简称甲肝减毒活疫苗）可以刺激机体产生抗甲型肝炎病毒的免疫力，预防甲型病毒性肝炎的发生。

甲肝减毒活疫苗免疫程序是19月龄接种1剂次。

本次接种的甲肝减毒活疫苗和使用的一次性注射器全部是免费的。

以下情况不能接种甲肝减毒活疫苗：1、已知对该疫苗所含的任何成分，包括辅料以及硫酸卡那霉素过敏者。

2、身体不适，腋温超过37.5℃者。

3、患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期、发热者。

4、免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制剂治疗者。

5、患未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。

接种甲肝减毒活疫苗后可能发生的不良反应：1.常见不良反应：（1）一般接种疫苗后24小时内，注射部位可出现疼痛和触痛，多数情况下于2-3天内自行消失。

（2）一般接种疫苗后1-2周内，可能出现一过性发热反应。

其中大多数为轻度发热反应，一般持续1-2天后可自行缓解，不需处理，必要时适当休息，多喝开水，注意保暖，防止继发感染；对于中度发热反应或发热时间超过48小时者，可采用物理方法或药物对症处理。

（3）接种疫苗后，偶有皮疹出现，不需特殊处理，必要时可对症治疗。

2、罕见不良反应：重度发热反应：应采用物理方法及药物对症处理，以防高热惊厥。

3、极罕见不良反应：（1）过敏性休克：一般接种疫苗后1小时内发生。

应及时注射肾上腺素等抢救措施进行治疗。

（2）过敏性皮疹：一般接种疫苗后72小时内出现荨麻疹，出现反应时，应及时就诊，给予抗过敏治疗。

（3）过敏性紫癜：出现过敏性紫癜反应时应及时就诊，应用皮质固醇类药物给予抗过敏治疗，治疗不当或不及时有可能并发紫癜性肾炎。

甲型肝炎灭活疫苗预防接种前知情同意告知单甲型肝炎灭活疫苗预防接种前知情同意告知单尊敬的各位家长请在疫苗接种前仔细阅读以下内容，如实向询问诊医生提供儿童的健康状况，出生后有无疾病或到医院就诊史等，自愿选择并签字认可。

甲型病毒性肝炎（以下简称“甲肝”）由甲肝病毒引起，通过胃肠道传播。

甲肝起病急，临床表现为发热，伴恶心.呕吐.肝区疼痛等胃肠道症状，部分人出现黄疸。

甲肝是我国最常见急性传染病之一，随着灭活疫苗在全世界的使用，甲型肝炎的流行已得到有效的控制。

一. 疫苗特性主要成分为甲型肝炎病毒经灭活制成。

在接种后1个月血清抗体阳性率近100。

接种2剂以上灭活疫苗，99-100的接种者在接种疫苗后5-8年仍具有保护水平抗体。

二. 可能出现的接种反应常见不良反应为接种部位出现红肿.疼痛.硬结等局部反应或低热.疲倦.头痛.恶心.食欲缺乏等全身反应，局部反应的发生率约为47，全身反应发生率约为110。

偶见变态反应如皮疹等，过敏性休克罕见。

一旦出现严重不良反应，应立即就医并向接种单位报告。

三. 接种剂量和接种途径每人次在上臂三角肌肌内注射0.5ml剂量。

四. 接种对象1岁以上甲型肝炎易感者。

五. 免疫程序按国家规定的免疫程序是儿童于18月龄和2岁2.5岁各接种1剂次。

六.禁忌症1.已知对该疫苗的任何组分，包括辅料.甲醛以及抗生素过敏者。

2.患急性疾病.严重慢性疾病.慢性疾病的急性发作期及发热者。

3.患未控制的的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。

七.接种前注意事项1.在接种疫苗之前，家长应如实向医生反映孩子的既往病史和近期的身体状况，家族病史及以往疫苗接种反应情况等，以便工作人员判断是否可以实施本疫苗接种。

2.接种前注意保持皮肤清洁，防止感染。

3.空腹和疲劳时不宜接种，防止出现“晕针”。

4.如孩子接种前有以下情况之一者，应暂缓接种或不予接种。

（1）近期有发热.腹泻等任何不适症状的，应暂缓接种。

（2）凡患有急性疾病.正在发热或伴有明显全身不适症状的，应暂缓接种。

甲肝疫苗接种知情同意书
甲型肝炎是由甲型肝炎病毒引起，主要损害肝脏的急性传染病，是较常见的传染病之一。

患甲肝轻者需住院隔离，严重者甚至可能导致急性肝衰竭或死亡。

甲肝平均治疗费用少则几千元，多则上万元，给家庭和患者带来严重经济负担。

国家已将甲肝疫苗纳入免疫规划中，1.5岁的儿童可以选择免费接种1针甲肝减毒活疫苗，也可以选择接种自费的甲肝灭活疫苗。

甲肝灭活疫苗是预防甲肝最安全有效的方法。

甲肝灭活疫苗具有不含防腐剂、不含活病毒、免疫效果好、保护期长、安全等优点。

请家长根据自己家庭的经济情况，为孩子做出选择。

禁忌症:已知对疫苗中任何一种成分过敏或前次接种后有过敏反应者，禁止使用；急性发热性疾病患者应推迟接种。

疫苗价格：国家物价统一价格标准94元/支。

请家长自主选择疫苗类型，并在相应空格处划勾签字。

本人已阅读以上说明
接种1针免费甲肝减毒活疫苗（免费）
接种2针自费甲肝灭活疫苗（188元∕2支）
接种1针免费甲肝减毒活疫苗，再接种1针自费甲肝灭活疫苗（94元∕1支）儿童姓名：家长签名：
年月日。

乙型肝炎疫苗接种知情同意书（存根）受种者姓名：_____________ 姓别：_____ 出生日期：________年____月____日受种者本次接种的是乙型肝炎疫苗第_______________________________________剂次。

同意□拒绝□接受乙型肝炎疫苗接种。

监护人签名：_____________ 签名日期：________年____月____日留观记录注：疫苗接种时间和离开时间为XX点XX分。

告知单位盖章乙型肝炎疫苗接种知情同意书接种乙肝疫苗是预防乙肝的有效手段。

【接种对象和免疫程序】乙型肝炎易感者。

国家免疫程序规定为3 针，采用0、1、6 月时间间隔接种，新生儿在出生后24小时内注射第1针。

于上臂三角肌肌内注射0.5ml。

【禁忌症】⑴已知对该疫苗的任何成分过敏者。

⑵患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。

⑶妊娠期妇女。

⑷对未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。

【注意事项】⑴以下情况者慎用：家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者。

⑵对适龄儿童免费接种。

⑶注射第1针后出现高热、惊厥等异常情况者，一般不再注射第2 针，对于母婴阻断的婴儿，如注射第2、3针应遵照医嘱。

⑷接种后应在接种单位的留观区域观察30分钟，无不良反应方可离开。

⑸任何疫苗的保护效果还不能达到100%。

少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。

⑹家长（监护人）应如实提供儿童健康状况、有无过敏史、患病史和家族病史等。

【不良反应】少数人在接种后24小时内，可能感到注射部位疼痛和触痛，多数情况下于2～3天内自行消失。

如出现其它严重不良反应，应及时诊治并与接种单位联系。

卡介苗接种知情同意书（存根）受种者姓名：_____________ 姓别：_____ 出生日期：________年____月____日受种者本次接种的是卡介苗第______________________________________________剂次。

冻干甲肝减毒活疫苗门诊预约接种告知书------------家长：甲型肝炎（简称甲肝）是由甲肝病毒引起的、我国常见的急性传染病之一，主要通过患者排出的粪便污染物或水以及生活密切接触传播，传染性强、危害大。

临床表现为发热、食欲不振、厌油、恶心、呕吐、腹痛、皮肤和眼巩膜发黄等。

全年均可发病，人群普遍易感染。

一旦感染甲肝，少则花费几千元，多则上万元，重症肝炎还有生命危险，严重影响患者身体健康和家庭经济。

预防甲肝除了注意饮水饮食卫生外，当前最经济最有效的措施就是注射甲肝疫苗。

本次接种使用的疫苗是浙江普康生物技术股份有限公司生产的冻干甲型肝炎减毒活疫苗，只需要花费80元接种一针，便可获得终生免疫，而且可享受保险。

为保护您家人的身体健康，请您与2012年-----月-----日到---------乡（村）卫生院或卫生室接种本甲肝疫苗。

接种对象：2岁以上的甲型肝炎易感者（包括成人）。

本次接种重点人群：2-15周岁的儿童和青少年。

有下列情况者不得使用本疫苗：1、身体不适，腋温超过37.5℃者。

2、患急性传染病或其他严重疾病者。

3、免疫缺陷或接受免疫抑制剂治疗者。

4、过敏体质者。

5、一个月内注射免疫球蛋白者。

6、妊娠期妇女。

千万记住：接种61天后发病者可获赔偿4000元人民币。

以上是接种疫苗的相关内容，请受种者及其监护人认真阅读，且如实告知受种者的健康状况和接种禁忌等情况，如同意接种，请签名认可。

受种者家长签名：---------------排查医师签名：---------------详情请咨询当地安定区二院接种门诊——————区二院通知-------------家长：您的住址是——村——组，请您带上孩子（姓名————性别————生于——年——月——日——岁），请与——年——月——日至——年——月——日到——接种甲肝减毒活疫苗，接种时交预防接种费80元。

受种者家长签名：——————联系医生：————————知情自愿自费。