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急性门静脉血栓的诊断及治疗进展作者：郭思恩来源：《医学信息》2014年第23期门静脉血栓（PVT）又称门静脉系统血栓（PVST），是指门静脉的肝外部分形成的血栓，包括门静脉分支，即脾静脉和/或肠系膜静脉。
曾被认为是临床较为少见的深部血管阻塞性疾病，多起病隐匿，缺乏典型症状和体征，常未予重视，容易延误治疗。
根据血栓形成的速度、阻塞的部位和范围分为完全或部分PVT，以及急性或慢性的PVT，并有不同的临床表现。
急性PVT指门静脉内突然形成的血栓，慢性PVT又称门静脉海绵样变，二者的区别主要是根据有无侧支循环形成和门静脉高压症的表现。
一般是以出现腹痛症状开始计算，以14～90d作为急性转为慢性PVT的时间标准。
随着诊断技术的发展以及临床医师对该病的不断认识， PVT检出率明显提高，相关报道也随之增多。
现就其急性PVT的诊断和治疗做一综述如下：1 PVT的病因PVT发病机制大体分三方面：门静脉血流动力学改变、血管壁的破坏、机体促凝作用力与抗凝作用力失衡。
引起PVT形成的原因很多：①局部因素：肝硬化失代偿、外伤、腹部手术、腹部炎症、肿瘤、门静脉血管内皮损伤；②获得性因素：骨髓增生性疾病、抗磷脂综合征、阵发性睡眠性血红蛋白尿症等；③其它因素：包括遗传性因素、妊娠和使用口服避孕药等。
无论何种原因，最终将导致血液凝血功能障碍、血液流速缓慢，血管内皮损伤等[1]。
高凝状态作为发病的危险因素最常见疾病是骨髓增生性疾病。
对于没有已知危险因素的PVT患者，立即给予原发性高凝状态的相关检查是必要的。
有观点认为既有低水平的纤溶能力又有内皮功能障碍是PVT形成的重要因素[2] 。
2 急性PVT的临床症状PVT急性期发病突然，由于肝门静脉血栓形成，导致入肝血流量减少，而引起肝功能损害和门静脉高压，如不能及时得到正确的诊断和治疗，病情继续进展，少数患者可出现肠坏死，继而发生腹膜炎、腹膜刺激征和肠鸣音消失等，腹腔穿刺可见血性腹水，此时病情较为凶险，病死率高达50%[3]。
本课件首先对血栓性微血管病的发病机制进行了详细阐述，然后分别介绍了不同类型血栓性微血管病的临床特点，对血栓性微血管病的诊断与治疗进行系统描述，课件紧密结合最新研究进展，内容丰富新颖，层次分明。
学员通过本课件的学习，可以很好地掌握血栓性微血管病的诊断与治疗。
试述产神经氨酸酶肺炎链球菌引起HUS的机制。
一、概述（一）背景1925 年，首次报道血栓性微血管病，一位 16 岁女孩临床表现为贫血、紫癜、发热伴肾脏受累，检查发现急性溶血性贫血，病理检查发现伴有小动脉及毛细血管血栓形成。
1936 年，发现类似疾病，临床表现除贫血和血小板减少性紫癜外，还有血栓 - 血小板聚集。
1947 年， singe 发现一类疾病临床表现除发热、紫癜、肾脏受累外还有出血倾向，定义为血栓性血小板减少性紫癫（ TTP ）。
1952 年， svmmers 根据该类疾病的临床表现，进一步定义为血栓性微血管病，即 TMA 。
1955 年， Gasser 发现疾病的临床症状包括血小板减少、溶血性贫血和肾衰竭，命名为溶血性综合征（ HUS ）。
（二）定义血栓性微血管病（ thrombotic microangiopathy ， TMA ）是一组急性临床病理综合征，主要特征有：(1) 微血管病性溶血性贫血、血小板下降以及微血管内血栓形成。
(2) 肾脏受累时多引起急性肾衰竭。
(3) 经典的 TMA ：溶血尿毒综合征, 血栓性血小板减少性紫癜（ TTP ）。
(4) 其它类型 TMA ：恶性高血压、硬皮病肾危相、妊娠相关肾病等。
(5) 尽管病因和发病机制多样，最终均可导致微血管内皮细胞损伤，诱发微血栓形成。
（三）发病机制（ 1 ）病因未明。
（ 2 ）微血管内皮细胞损伤是血栓性微血管病发生的关键。
与该疾病相关的致病因素包括细菌、外毒素和内毒素抗体、免疫复合物、药物、病毒等。
（ 3 ）病因不同，其发病机制也不完全一致，但都涉及到内皮细胞损伤的机制和遗传异感因素。
2022血栓新四项在心脏血栓性疾病的临床研究进展(全文)4J I ⅛ I 刖百临床上将血液中异常物质在血管壁沉积，造成血管闭塞或发生狭窄而导致的一类疾病称为血栓性疾病心脏血栓性疾病是动脉或静脉管壁炎症和增生性反应导致的血栓形成或斑块破裂基础上的血栓形成和再栓塞。
随着血栓与凝血纤溶标志物研究不断深入，其在血栓性疾病的诊断中发挥重要的作用，如凝血酶■抗凝血酶复合物(thrombin-antithrombin complex , TAT )、纤溶酶-α2 纤溶酶复合物(plasmin-α2 plasmin inhibitor complex , PIC )、组织型纤溶酶原激活物-纤溶酶原激活物抑制剂-1复合物(tissue plasminogen activator plasminogen activator inhibitor-1 complex , t-PAIC )、血栓调节蛋白(thrombomodulin , TM )等，对血栓性疾病的诊断具有重要的指导作用⑵。
本文主要对血栓新四项在冠心病、急性心肌梗死、脑卒中患者中的临床研究进展做一简单介绍。
TM是血管内皮细胞表面的凝血酶受体，可结合凝血酶并抑制凝血酶的活性，同时促进蛋白C活化，抑制凝血因子V、Vln活性及纤溶酶原激活物抑制剂-1 ( plasminogen activator inhibitor-1 , PAI-I) o 血浆TM正常值范围为3.8 ~ 13.3TU∕ml o血管内皮损伤时，TM释放入血导致血浆TM水平明显升高，是血管内皮损伤的敏感指标。
凝血酶活化后可与抗凝血酶结合形成TAT o TAT的血浆正常值＜4ng∕ml , TAT升高表明凝血酶生成增多，灵敏度较高。
PIC是纤溶酶活化后与α2-抗纤溶酶结合形成的复合物，是直接反映纤溶系统激活程度的生物标志物，其升高理论上早于D-二聚体及FDP ,是目前监测纤溶酶活性最敏感的指标。
PIC血浆正常值＜0.8μg∕ml°血浆PIC水平显著升高提示纤溶亢进。
肺肿瘤血栓性微血管病研究进展杜竺蔓刘春涛1090年van Herday等人首次提出肺肿瘤血栓性微血管病(pulpo/a/tumao thmmbotic mOuangl-o/athy,PTTM),并指出其特征为肿瘤细胞栓塞肺小血管，引发凝血系统激活，导致肺小动脉纤维细胞内膜增生，最终发展为肺动脉高压7］。
该病不等同于肿瘤栓子引起的肺栓塞,且病情凶险,病死率高,诊断率低，故本文对PTTM的流行病学特点、发病机制、诊断及治疗综述如下，以加深对PTTM的认识。
流行病学特点PTTM是一种肿瘤相关的少见并发症,迄今为doi：17.5799/j.ion.359-6665.4521.05.022作者单位：63541四川成都，四川大学华西医院呼吸内科通信作者:刘春涛,E-mail:Wosen/62999@[25/HWANGBO C,LEE HW,KANG H,et al.Modulakon of eu/otheii-al bo/c mouhogexeqc protein receptor type2activity by vascular eu/othelial growth factor receptor5in pulmo/au aberial hypertex-Uo/[J].Ciuulatio/,2517,15(23)：2283-2293.[H]WONG W T,TIAN X Y,CHEN Yy)al.Bone mouhovexic pm-OinT impairs eu/othelial function throuah oxidative s/ess-SepexO-eut070100X706X380-0upuguPtW/:imp/cakon?on hypeOe/sion []Cim Rc?753757(3)：934-991.[25]ZHU A N B,YU Y,YANG Z,et al.Mechanisms of oxidative stressWUcts of Oc NAD P H oxibase-ROS-NF-qB transPuction pathway and VPO1on paOex-s with chrouic obstructive pulmo/au disease combined with pulmo/au hypertension J]Eur Rev Med Pharmacol ScP2517,21(3)：3456-3474.[25]WANG J,FU X,YANG K,e)al.Hypoxia in/ucible factor-S-Sc-pexOeo-up-mguPtW/of BMP3mediates hypoxia-OOpceX increase of TRPC expression0-PASMC?[J].Cardiovaso Rc?,251,37(I)：33-11.[27]WU J,YU Z,SU D.BMP4protects rat pulmo/a/aberial smoothmuscle cell?from ayo/tosis by PR K/AKT/413X1/8/8signalOg [J].lot J MU Sci,2514,13(3)：1733-1754.[23]ZUO WL,YANG J,STRULOVIEATAREL Y,et al.ExaggeratedBMP4sivnal/ng alteu human aiovay basal pugexitu cell diPerex-Patio/to cigarette smoding-related phexotypcs[J].Eurdespis J, 253,53(5)：322555.[25]CAI P,KO V ACS L,DONG Syt al.BMP4in/ibit?PDGFTn/uced 止国内外共报道百余例，我国报道约1例,多数患者于尸检时明确诊断，仅有少数患者生前诊断。
血栓性微血管病诊治进展【摘要】血栓性微血管病(thrombotic microangiopathy，TMA)是一组急性临床病理综合征。
经典的血栓性微血管病主要指溶血尿毒综合征(hemolytic uremic，HUS)及血栓性血小板减少性紫瘫(thrombotic thrombocytopenic purpura，TTP) 。
虽然血栓性微血管病在病理学上表现类似，但其发病机制复杂，诊断和治疗手段上也不尽一致。
近年来随着对其发病机制的深入研究和理解，其治疗方案也有了日新月异的进步，预后人为改善。
本文拟就血栓性微血管病的诊断和治疗的最新进展作一综述。
血栓性微血管病(thromhotic microangiopathy TMA)是一组急性临床病理综合征，主要表现为微血管病性溶血性贫血、血小板减少、微循环中血小板血栓造成器官受累。
经典的血栓性微血管病主要指溶血尿毒综合征(hemolytic uremic syndrome HUS)及血栓性血小板减少性紫瘫( thromhotic thromhocy-topenic purpura} TTP)。
其它常见的血栓性微血管病，还包括恶性高血压、硬皮病肾危象、妊娠相关、移植相关、免疫缺陷病毒( HIV)相关的肾脏损害及药物相关的血栓性微血管病等。
病理学上主要表现为内皮细胞肿胀、内皮下无定形绒毛状物质沉积和血管腔内血小板聚集形成微血栓、血管腔内栓塞及红细胞碎裂等微血管系统异常。
虽然血栓性微血管病在病理学上表现类似，但其病因复杂多样，发病机制各异，故诊断和治疗方案上也并不一致。
木文就目前血栓性微血管病的发病机制、诊断和治疗的进展作一综述。
1 HUSHUS在临床上主要表现为微血管病性溶血性贫血，血小板减少以及急性肾衰竭三联征。
根据病因学及临床特征等的不同，HUS包括典型HUS，也称腹泻相关型HUS ( diarrhea HUS，D+HUS)，及无腹泻的HUS ( diarrhea negative HUS，D-HUS)，也称不典型HUS (atypical HUS，aHUS)，近年来随着现代遗传学及免疫学技术的发展，在aHUS中又进一步分出一个新的亚类称为DEAP-HUS。
第14卷 第1期2023年1月Vol. 14 No.1Jan. 2023器官移植Organ Transplantation 【摘要】 血栓性微血管病（TMA ）是肾移植术后较为严重的并发症，以血小板减少、微血管溶血性贫血和急性肾损伤为主要特征，可导致移植肾失功甚至受者死亡。
随着我国实体器官移植数量的不断增加，以及对TMA 认识的提高，其相关研究也在逐步深入。
肾移植相关TMA 病因多样，临床表现各异，缺乏特异性的无创检测手段。
多数TMA 的确诊依赖于肾穿刺活组织检查，但由于TMA 多伴随有血小板明显降低，肾穿刺风险较大，明确诊断存在一定困难。
针对肾移植相关TMA ，目前通常使用血浆置换、静脉注射免疫球蛋白以及停用潜在风险药物等综合治疗方式，但总体预后不佳。
本文现就肾移植术后TMA 的分类、肾移植相关TMA 的诊断及治疗做一综述，以期为临床肾移植相关TMA 的诊断和治疗提供参考。
【关键词】 肾移植；血栓性微血管病；非典型溶血尿毒综合征；血栓性血小板减少性紫癜；免疫抑制药；感染；抗体介导的排斥反应；依库珠单抗【中图分类号】 R617，R543 【文献标志码】A 【文章编号】1674-7445（2023）01-0009-07【Abstract 】 Thrombotic microangiopathy (TMA) is a severe complication after kidney transplantation, mainly characterized by thrombocytopenia, microvascular hemolytic anemia and acute kidney injury, which may lead to kidney allograft failure or even death of the recipients. With the increasing quantity of solid organ transplantation in China and deeper understanding of TMA, relevant in-depth studies have been gradually carried out. Kidney transplantation-associated TMA is characterized with different causes and clinical manifestations. Non-invasive specific detection approach is still lacking. The diagnosis of TMA mainly depends on renal biopsy. However, most TMA patients are complicated with significant thrombocytopenia. Hence, renal puncture is a risky procedure. It is difficult to make a definite diagnosis. For kidney transplantation-associated TMA, plasma exchange, intravenous immunoglobulin and withdrawal of potential risk drugs are commonly employed. Nevertheless, the overall prognosis is poor. In this article, the classification of TMA after kidney transplantation, diagnosis and treatment of kidney transplantation-associated TMA were reviewed, aiming to provide reference for clinical diagnosis and treatment of kidney transplantation-associated TMA.【Key words 】 Kidney transplantation; Thrombotic microangiopathy; Atypical hemolytic uremic syndrome; Thrombotic thrombocytopenic purpura; Immunosuppressant; Infection; Antibody-mediated rejection; Ecurizumab肾移植相关血栓性微血管病的诊断及治疗进展李大伟 张明Progress on diagnosis and treatment of kidney transplantation-associated thrombotic microangiopathy Li Dawei, Zhang Ming. Department of Urology, Renji Hospital, School of Medicine, Shanghai Jiao Tong University, Shanghai 200120, China Correspondingauthor:ZhangMing,Email:*******************DOI: 10.3969/j.issn.1674-7445.2023.01.009基金项目：国家自然科学基金（81800657）；中国器官移植发展基金会器官移植专项扶持“菁英计划”（2019JYJH14）作者单位：200120 上海，上海交通大学医学院附属仁济医院泌尿外科作者简介：李大伟，博士，主治医师，研究方向为移植免疫，Email ：*******************通信作者：张明，Email ：*******************·专家论坛·李大伟等．肾移植相关血栓性微血管病的诊断及治疗进展第1期·69·血栓性微血管病（thrombotic microangiopathy，TMA）是一组以微血管血栓形成、溶血性贫血、血小板减少及靶器官功能损伤为主要特征的临床病理综合征，可累及多个器官[1]。
临床血栓性微血管病定义、临床特征、发病机制、诊断、治疗策略及要点总结TMA定义血栓性微血管病(TMA)是一种病理性改变，肾脏是TMA最常见受累器官，其他脏器包括中枢神经、心血管、呼吸及消化系统。
TMA的临床特征微血管病性溶血性贫血(MAHA)：非免疫性血管内溶血，急骤起病、Hb 下降、1.DH升高、间接胆红素升高、血涂片较多破碎红细胞Coombs,阴性；血小板减少；微血栓形成：缺血引起的相关器官功能损伤。
TMA的病理特征毛细血管内微小血栓形成一小动脉和毛细血管狭窄内皮细胞损伤、内皮增厚、基质扩张一红细胞机械性破碎TMA临床分类TMA：血栓性微血管病；HUS：溶血尿毒综合征；TTP：血栓性血小板减少性紫瘢；CHF：补体H因子；ADAMTS13：金属蛋白酶域蛋白家族13号成员。
各种类型TMA的比较TTP发病机制内皮细胞异常释放的超大分子VWF（U1.-VWF）；血管性血友病因子（VwF）裂解酶（ADAMTS13）活性缺乏；其它：补体异常活化、血小板异常活化等。
HUS的发病机制毒素损伤血管内皮细胞、肾小球系膜细胞、肾小管上皮细胞等。
aHUS的发病机制主要由补体替代途径的调节基因（CFH、CFI、CD46）及补体固有成分（B因子、C3）突变或CFH自身抗体所致。
TMA诊断诊断流程•an½HCFl.CFB.MCP.CFHR1-5.C3.THBD1DGKE1P1.GaHUS •1慵认»CH50AH50.«CFHi*tW•,HMS白：CFBCFH.CFI.CS.MCPMMT.C3c,C3dBb*CSb∙9TMA临床表现（1）出血：以皮肤、黏膜为主，严重者可有内脏或颅内出血（2）MAHA：多为轻、中度贫血，可伴黄疸（3）神经精神症状：意识紊乱、头痛、失语、惊厥、视力障碍澹妄、偏瘫以及局灶性感觉或运动障碍等，缺乏典型表现，以发作性、多变性为特点（4）肾脏损害：蛋白尿、血尿、管型尿，血尿素氮及肌酊升高（5）发热：>37.5℃（6）胸痛、腹痛、乏力、关节痛、肌肉痛等其他器官损伤TTP的诊断（1）疑似TTP患者可根据P1.ASMIC评分进行发病危险度评估。
最新：造血干细胞移植相关血栓性微血管病诊断和治疗中国专家共识（最全版）造血干细胞移植（HSCT）是根治血液系统疾患重要的手段之一，随着HSCT技术的日益成熟和推广普及，国内HSCT例数逐年增加。
移植相关血栓性微血管病（TA-TMA ）是一种HSCT的严重并发症。
目前对TA-TMA的发病机制得到了一定的深入和系统研究，但其诊断标准和治疗方案仍缺乏统一的临床规范。
因此，为进一步解决TA-TMA临床诊治的实际问题，建立并优化国内TA-TMA的临床诊治路径，中华医学会血液学分会发起制定本共识，为中国HSCT的临床实践提供规范合理的诊治指导意见。
一.定义和流行病学TA-TMA是一类以微血管性溶血性贫血、血小板减少、微血栓形成和多器官功能障碍为主要临床表现的造血干细胞移植后严重并发症。
若不及时治疗，TA-TMA患者死亡率为50%~90% ,尤其高危患者死亡率高达80%o血栓性微血管病（TMA ）包括溶血尿毒综合征（HUS ）、血栓性血小板减少性紫瘢（TTP）和HSCT、肿瘤、感染和自身免疫疾病等继发的TMA等。
TA-TMA是HSCT相关的继发性TMA o TA-TMA 根据确诊时间，分为早发型TA-TMA （确诊于移植后Iood内）和迟发型TA-TMA （确诊于移植后100 d以后）两种类型。
目前，关于TA-TMA的发生率不同文献报道差异较大，主要与诊断标准等因素有关。
采用不同时期和不同学术组织对TA-TMA的诊断标准, TA-TMA在欧美国家的发生率为0∙5%~25%°根据移植类型分类，国际上TA-TMA在异基因造血干细胞移植（allo-HSCT ）后的发生率为0.5%~64% ,自体造血干细胞移植（auto-HSCT）后TA-TMA的发生率＜1%。
LaSkin等分析近年来大样本回顾性研究结果发现，TA-TMA 的发生率为10%~25% ,该结果可能更接近TA-TMA的真实发生率。
国内报道的allo-HSCT后TA-TMA发生率为4%o二、发病机制TA-TMA的发病机制尚不明确，目前认为预处理、免疫抑制剂、补体、感染、移植物抗宿主病（GVHD）x炎性细胞因子（TNF-αx IL-8等）和中性粒细胞胞外诱捕网（NET）等引起血管内皮细胞损伤，导致微血栓形成，最终引发TA-TMA o目前“二次打击学说”理论认为：一次打击是指在预处理和移植后早期阶段，正常内皮细胞在放化疗、长期制动、无关供者、HLA不匹配等危险因素作用下，形成血管内皮细胞介导的促凝状态；二次打击是指在移植后造血重建阶段，在钙调磷酸酶抑制剂（CNI）和雷帕霉素靶蛋白（mTOR ）抑制剂、GVHD和感染等危险因素作用下，造成血管内皮细胞损伤，补体系统的异常活化在TA-TMA 的发生中发挥重要作用，补体活化的经典途径参与了直接的血管内皮损伤，损伤的血管内皮激活了补体活化的旁路途径并介导了血管内皮的再损伤。
TMA的主要发病机制涉及微血管内皮细胞的损伤和遗传易感因素，致病因素包括细菌、内毒素、外毒素、自身抗体、免疫复合物、病毒、药物等，且病因不同其发病机制也不尽相同。
血栓性微血管病（TMA）是一组具有共同病理特征的急性临床病理综合征，主要表现为内皮细胞肿胀脱落、内皮下绒毛状物质沉积和血管腔内血小板聚集形成微血栓、血管腔内栓塞及红细胞碎裂等微血管系统异常。
临床上主要表现为血小板减少、溶血性贫血和微循环中血小板血栓造成的器官受累，其临床表现与TMA 的病变范围和累及不同器官造成的功能障碍有关。
TMA主要包括溶血性尿毒症综合征（HUS）、血栓性血小板减少性紫癜（TTP）、恶性高血压、硬皮病肾危象、妊娠相关的肾脏损害、移植相关的肾脏损害、人类获得性免疫缺陷病毒（HIV）相关肾脏损害、肿瘤/化疗相关肾脏损害等，涉及的临床科室非常广泛，且目前临床误漏诊严重，亟需国内外广大临床医师关注。
下面由北京大学第一医院肾内科于峰副教授为大家全面介绍TMA的病因、临床表现、肾脏病理特点、治疗及预后等内容。
血栓性微血管病的病因与发病机制细菌感染大肠杆菌（产志贺毒素）腹泻相关HUS（D+HUS）由产志贺毒素（STx）的细菌引起（主要是大肠杆菌O157:H7，占60%）。
细菌通过粪-口途径引起肠道感染，临床表现为腹泻。
细菌黏附在肠道黏膜表面，分泌志贺毒素，后者一旦通过损伤黏膜进入血循环，可迅速与循环中的中性粒细胞结合，到达损伤的靶器官。
由于肾小球内皮细胞上志贺毒素受体表达较高，故此类患者肾脏受累较突出，同时，患者具显著的微血管病性溶血性贫血及血小板减少，因此临床将其命名为溶血性尿毒症综合征。
由于这类患者常伴腹泻，又被称为腹泻相关性HUS或典型HUS，其约占全部HUS的90%。
侵袭性肺炎链球菌侵袭性肺炎链球菌相关的HUS发病机制主要为TF 抗原的暴露。
在正常生理状态下，TF抗原存在于人体红细胞、血小板及肾小球内皮细胞的表面，并被N-乙酰神经氨酸覆盖。
