安全警示教育学习课件.ppt

来自一、概念——关于安全意识、、、
❖安全意识——关注全体？ 火灾 院内感染 后勤保障 所有员工的安全意识
添加LOGO
❖对存在问题的认识 有没有“问题意识” 能不能发现问题 能不能意识到问题的后果和严重性
❖安全就是追求“零缺陷”。它是目标！是理想！
一、概念——关于不良事件
添加LOGO
不良事件定义：在医疗机构发生的，预料之外的，不期望的 或潜在的危险事件。包括警讯事件、医疗差错、临界差错等。
二、安全警示教育——安全指标
不良事件：每百张床位年报告≥10件(C), ≥15件(B),≥20件(A)
压疮： 高危患者入院时压疮的风险评估率 ≥90%(C), 100%(A)
医嘱查对：医嘱处理正确执行核对程序 ≥90%(C),100%(A)
手卫生：手术室、新生儿室等重点科室， 医务人员手卫生正确率达100%(C) 医务人员洗手正确率≥90%(B) 洗手正确率≥95%(A)
添加LOGO
二、安全警示教育——不良事件上报意义
添加LOGO
❖通过报告不良事件, 及时发现潜在的不安全因素, 可 有效避免护理差错与纠纷的发生, 保障病人安全。不 良事件的全面报告,有利于发现医院安全系统存在的 不足, 提高医院系统安全水平, 促进医院及时发现事 故隐患, 不断提高对错误的识别能力。不良事件报告 后的信息共享,可以使相关人员从他人的过失中吸取经 验教训, 以免重蹈覆辙。
一、概念——关于理念与观念
比如，床这个东西，世界上有千千万万个不同的床， 为什么这些床都是床呢?它们必然具备了某种共同的 本质的东西，才使得它们成为床。这个共同的本质， 就是理念。 观念则相对于理念而言，较为侧重主观。观念就是人 的感知经验构成的。观念论认为，没有脱离于人的意 识而能独立存在的东西。当我们说一个杯子存在时， 意味着什么?意味着你看见了杯子的颜色，你摸到了 杯子的温度和硬度，你闻到了杯子里茶水的味道等等 但是这些颜色，硬度，温度，味道什么的，都是你的 感知经验，都不能离开人的意识。只是你的意识把这 些不同的经验综合在一起，你才形成了杯子的观念。 因此观念和理念在西方哲学语境里，有主观和客观的 倾向差异。
一、概念——关于安全与质量
安全含义也有两种，一是一种平安、无危险的状态， 添加LOGO 二是保护、保全的行为实施。
质量是符合规定，满足要求。
质量和安全是不可分割的。安全的前提是质量，同时衡量 质量的标准是安全，没有质量，则安全无从谈起。质量是 安全的一个重要保障因素，安全是质量的基本体现。质量 出问题，安全无保，出事故就是迟早的事。
3、 严重药物不良反应或输血不良反应; 4、严重院内感染。
在此处添加标题
概念
添加LOGO
安全警示教育
安全目标
二、安全警示教育——身边的不良事件
此处添加正文内容
添加LOGO
二、安全警示教育——如何看待不良事件
添加LOGO
❖传统观点：管理者持“个人观”看待与解决不良事件， 是由个人原因如遗忘、粗心大意等引起，防范对策为 点名批评、通报、惩罚等
【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．有指定部门统一收集、核查医疗安全（不良）事件。 2．有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件。 3．对医疗安全（不良）事件有分析，采取防范措施。 4．每百张床位年报告≥15 件。 5．全院员工对不良事件报告制度的知晓率 100%。
【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。 2．每百张床位年报告≥20 件。 3．持续改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降 低漏报率。
警讯事件：与患者自然病程无关的，无法预料的意外死亡和 永久性功能丧失的事件。
警讯事件的范围： 病人意外死亡 与病人所患疾病无关的器官重大损害或功能永久丧失 手术错误：包括病人错误、手术方式的错误、部位错误
一、概念——护理不良事件
添加LOGO
是指在护理过程中发生的，不在计划中，无法预计到 的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发
安全警示教育与安全目标
在此处添加标题
概念
添加LOGO
安全警示教育
安全目标
一、概念——关于理念与观念
添加LOGO
理念和观念都是意识的产物，它们的区别就在于，理念是 通过理性思维而得到的，是对观念的一种再认识，是从观 念之中提取出来的理性的观念。举例，我们人人都有观念， 而像马克思主义哲学那样，就是从人们日常的观念中经过 理性思维加工得到的理念。
3．9．1．1 有 主动报告医疗 安全（不 良） 事件的制度与 工作流 程。 （★）
【Ｃ】
添加LOGO
1．有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程。
2．有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。
3．有途径便于医务人员报告医疗安全（不良）事件。
4．每百张床位年报告≥10 件。
5．医务人员对不良事件报告制度的知晓率 100%。
生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其 他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。
一、概念——护理不良事件的范围
添加LOGO
1、患者在住院期间发生压疮、跌倒、坠床、导管滑 脱、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他 与患者安全相关的护理意外;
2、 因护理操作失误导致患者出现严重并发症、住院 时间延长或住院费用增加等;
添加LOGO
在此处添加标题
此处添加正文内容
添加LOGO
一、概念——关于理念与观念
添加LOGO
树立一个理念： 即：树立“一切事故都是可以预防和 避免的”、“违章就是事故”的理念。
树立“三个观念” 即：重视人的生命价值观的观念； 安全治疗就是提高经济效益的重要保障观念；医院要向 社会负责的观念；
树立三个观点：没有干不好的工作，就看你努力 不努力；没有预防不了的事故，就看工作做到位了没； 没有克服不了的不良习惯，就看你有没有下工夫，有没 有为了安全而敢于得罪人的魄力。
❖存在弊端：个人问题与整个系统安全隔裂，不良事件的 隐瞒，不能分享经验
二、安全警示教育——如何看待不良事件
将个体行为与组织间联系 割裂开来，忽略了“最好的 人也会犯错误” “相同的
错误总是发生”
添加LOGO
仅仅指责当事人，形成 “责备文化”氛围
评审标准
评审要点
3．9．1 有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与可执行的工作流程，并让 医务人员充分了解。