临床执业医师外科学考点速记：颈部疾病

临床医学基础知识：关于颈椎病
今天我们要进行总结整理的是关于颈肩痛疾病中的颈椎病。

其实说到颈椎病，是生活中很多见的一种职业病。

在考试中，也是本章出题较多的一部分。

那么对于它的学习和备考，关键其实在于临床表现中给分型的表现以及处理。

总结如下：
颈椎病是指颈椎间盘退行性变及其继发椎间关节退行改变所致
相邻神经、脊髓、椎动脉、食管等受累，产生了相应的临床症状和体征。

好发部位依次在颈5～6、颈4～5、颈6～7节段。

1.病因:先天性因素;年龄因素(中老年居多)。

2.临床表现(需重点区分每一类型的典型表现)
(1)神经根型颈椎病，最常见。

表现为颈、肩部疼痛，可向上肢放射，颈部僵硬。

(2)脊髓型颈椎病，症状最重。

行走不稳，有踩棉花样感觉。

(3)椎动脉型颈椎病，椎基底动脉供血不足，主要表现颈性眩晕，突然摔倒。

(4)交感神经型颈椎病，中年妇女多发。

特点是临床症状多而客观体征少，呈神经症的表现。

如表现为面部或躯干麻木，痛觉迟钝;感觉心悸，心律不齐;耳鸣或眼部胀痛、干涩失眠，记忆力下降
等症状。

3.辅助检查:X线、CT、MRI、椎动脉造影。

4.治疗原则
(1)非手术治疗：主要适用于神经根型、椎动脉型、交感神经型颈椎病。

①牵引：颌枕带牵引。

②推拿按摩：缓解肌肉痉挛，改善局部血液循环。

③其他：理疗药物、高位硬脊膜外封闭。

特殊：脊髓型颈椎病不适宜牵引，忌用推拿按摩。

(2)手术治疗：适用于神经根型、椎动脉型、交感神经型颈椎病经非手术治疗半年。

颈部疾病-重点【颈部疾病】1、单纯性甲状腺肿临床表现：甲状腺不同程度的肿大，对称弥漫肿大。

单纯甲状腺肿体积较大时可压迫气管，食道和喉返神经，出现器官弯曲，移位和气道狭窄影响呼吸。

还可形成胸骨后甲状腺肿，还压迫颈深部大静脉。

此外，结节性甲状腺肿可继发甲亢，也可恶变。

治疗原则：1、生理性甲状腺肿，宜多食含碘丰富的食物如海带2、20岁一下的弥漫性单纯甲状腺肿病人可给予小剂量的甲状腺素，抑制垂体前叶TSH分泌，缓解甲状腺的增生和肿大，30~60mg bid 3~6 month 为一疗程3、有以下情况时，应及时实行甲状腺大部切除术：1.因气管食管喉返神经受压引起临床症状者2.胸骨后甲状腺肿3.巨大甲状腺肿影响生活和工作者4.结节性甲状腺肿继发功能亢进者5.结节性甲状腺肿疑有恶变者6.胸骨后疼痛2、基础代谢率=（脉率+脉压）—111（脉压单位为mmHg）3、甲状腺外科治疗手术指征：1.继发性甲亢或高功能腺瘤2.中度以上的原发性甲亢3.腺体较大，伴有压迫症状，或胸骨后甲状腺肿等类型甲亢4.抗甲状腺药物或碘131治疗后复发者或坚持长期用药有困难者。

此外，妊娠可能加重甲亢，因此，妊娠早中期甲亢的病人应考虑手术治疗手术禁忌症：1.青少年患者2.症状较轻者3.老年病人或有严重器质性疾病不能手术者术前药物准备：1.用硫脲类药物，降低甲状腺素合成，并抑制淋巴细胞产生自身抗体从而控制甲亢，然后服用碘剂2周，再进行手术。

由于硫脲类药物（卡比马唑etc）可使甲状腺充血肿大，手术时易出血，因此，服用硫脲类药物后再服用碘剂两周，等待甲状腺变小变硬再手术2.开始即使用碘剂，2~3周以后症状平稳（情绪稳定，睡眠良好，体重增加，脉率小于90次/min 基础代谢率在+20%以下）即可进行手术。

也可能有病人单服碘剂症状减轻不明显，此时应加服硫氧嘧啶类药物待症状减轻后再单服碘剂2周再进行手术碘剂的作用：抑制蛋白水解酶，减少甲状腺球蛋白分解，从而抑制甲状腺素释放。

颈部疾病--普外科笔记一、甲状腺疾病●单纯性甲状腺肿1.病因●原料缺乏●环境缺碘●地方性甲状腺肿●甲状腺激素过少，tsh分泌增加，甲状腺代偿性肥大增生●甲状腺素需要增高●妊娠期多间●生理性甲状腺肿●甲状腺素合成和分泌障碍2.临床表现●女性多见●可随吞咽上下移动●主要症状为压迫周围组织●可能有继发性甲亢3.预防●加碘盐4.治疗●生理性甲状腺肿●不予药物，增加碘摄入●20岁以下，少量甲状腺●明显症状者，切除甲状腺●手术方式●甲状腺次全切术●甲状腺功能亢进1.分类●原发性●继发性●少见●继发于结节性甲状腺肿●易诱发心肌损害●高功能腺瘤2.临床表现●甲状腺肿大●甲亢症状，急躁激动失眠怕热多汗消瘦等●脉率增快，脉压增大--重要标志3.诊断●基础代谢率测定●基础代谢率=脉率+脉压-111●正常值±10%●20%<轻度<30%<中度<60%<重度●i131摄取率测定●正常24h人体总量30-40%●甲亢，2h>25%或者24h＞50%●血清t3t4含量测定●t3为正常人四倍4.手术治疗●主要方法●手术切除●手术指征●非原发性肿大●中度以上原发性肿大●存在压迫●药物治疗无效●早中期妊娠期可不终止治疗●禁忌症●青少年病人●轻症者●无法耐受手术的老年人●手术切除腺体80-90%●术前准备●目的●降心率至90以下●降基础代谢率●一般准备●镇静●术前常规检查●药物准备-重要环节●抗甲状腺药物加碘剂●硫脲类●不致畸●肝毒性，血肿●加用碘剂2w●单用碘剂●症状不重着●抑制甲状腺素释放●不准备手术着不用●普萘洛尔●术前不用●阿托品术后不用●并发症●手术后呼吸困难●最严重并发症●原因●出血压迫●喉头水肿●气管塌陷●双侧喉返神经损伤●主要表现为呼吸困难●肩部肿胀、切口渗血应立即抢救●喉返神经损伤●一侧喉返神经损伤，声音嘶哑●双侧喉返神经损伤，呼吸困难●喉上神经损伤●外支－环甲肌瘫痪，声带松弛，音调降低●内支－喉粘膜感觉丧失，易发生呛咳●甲状旁腺功能减退●血钙浓度下降●10％的葡萄糖酸钙●甲状腺危象●最严重并发症●甲状腺素释放过量引起爆发性肾上腺素能兴奋●原因●术前准备不足●甲亢控制差●手术应激●表现●高热、脉快●神经循环消化系统紊乱●治疗●镇静剂●碘剂●肾上腺素能阻滞剂●氢化可的松●甲状腺炎1.亚急性甲状腺炎●自限性疾病●病毒上呼吸道感染●巨细胞肉芽肿2.临床表现●甲状腺突发肿胀发硬吞咽困难和疼痛●愈后功能正常3.诊断●上呼吸道感染史●分离现象●T3T4释放增加●甲状腺摄131I减少●泼尼松实验4.治疗●甲状腺干制剂●抗生素无效●慢性淋巴细胞甲状腺炎1.桥本甲状腺炎，自身免疫病2.甲状腺功能减退最主要原因3.淋巴细胞和浆细胞浸润4.临床表现●无痛性甲状腺肿●甲状腺功能减退5.诊断●血清中可检测出TPOAb和TgAb●甲状腺肿大●低代谢率6.治疗●甲状腺素片●甲状腺癌1.最常见的甲状腺恶性肿瘤2.病理●乳头状癌●成人主要类型和儿童全部类型●低恶性●预后好●滤泡细胞癌●中年人●中度恶性●和乳头状癌为分化型甲状腺癌●髓样癌●中度恶性●预后一般●具有内分泌功能●未分化癌●预后差●高度恶性●死因通常为窒息3.临床表现●肿块最为常见●呼吸困难和咯血●吞咽困难●声音嘶哑●horner综合征●未分化癌以浸润性为主●局部淋巴结可转移到肺和骨●髓样癌可有类癌综合征或其他内分泌失调表现4.诊断●肿块硬，固定，淋巴结肿大●压迫症状●短期内增大5.治疗●手术治疗●全切或近全切●颈部放射史●远处转移●双侧癌结节●甲状腺癌侵犯●不良病理征●直径大于4cm●腺叶切除●无颈部放射史●无远处转移●无不良病理征●肿块直径小于1cm●腺叶切除加峡部(争议)●肿块直径1－4cm●腺叶切除加峡部(争议)●肿块直径1－4cm●放射性核素治疗●分化型甲状腺癌适用●TSH抑制治疗●全切或近全切者应终身服用甲状腺激素●防止甲状腺功能减退和TSH抑制●放射外照射治疗●多用于未分化甲状腺癌二、甲状旁腺疾病●生理1.PTH不受垂体控制，与血钙呈负反馈关系2.主要靶器官为骨和肾●病理1.甲状旁腺腺瘤●单发肿瘤80％●多发肿瘤1－5％2.甲状旁腺增生12％3.腺癌1－2％●临床表现1.1型●最多见●骨性2.2型●肾型●肾结石为主3.3型●二者综合●诊断1.血钙测定●正常人2.1-2.5mmol/l●甲旁亢者可达3mmol/l2.定位检查●超声●治疗1.甲状旁腺增生●次全切●切除3枚，保留二分之一枚●全切●切除4枚，做甲状旁腺自体移植。

第一章颈部疾病本章节导学题型：A1、A2、A3/A4、B型题特点：相关专业知识面广、浅，专业知识面窄、深内容：1.普外科2.骨外科3.泌尿外科4.心胸外科5.烧伤外科6.神经外科7.小儿外科8.整形外科上车，开干！普外科部分颈部疾病概述——颈部分区与颈部淋巴结淋巴结备注颏下淋巴结收集颏部、下唇、下颌牙齿、舌尖等处淋巴颌下淋巴结收集上唇、鼻部、颊部、口腔底部等处淋巴颈浅淋巴结在颈外静脉附近，收集耳、腮腺、下颌角等处的淋巴颈深淋巴结分上、下两群，沿颈内静脉排列，除收集咽、扁桃体、喉、气管、甲状腺等处淋巴外，上述三组淋巴结的输出管也都汇合注入于此颈部损伤（一）血管损伤动脉损伤临床表现猛烈出血，可致死；外口狭小时，形成大血肿；动静脉同时损伤，导致动静脉瘘紧急处理在锁骨上方将颈总动脉压向颈椎横突处理原则颈总动脉、颈内动脉、锁骨下动脉损伤均应行修补、端端吻合或血管移植；其他动脉损伤可结扎断端静脉损伤临床表现出血（可致死）+空气栓塞（局部可闻吸吮声）+胸痛、呼吸急促紧急处理局部加压处理原则颈内静脉：修补、吻合或血管移植；其他血管：结扎空气栓塞：右心穿刺或颈内静脉置管吸气（二）胸导管损伤1.临床表现乳白色乳糜自伤口流出，乳糜流量大时可致患者脱水和营养不良。

2.处理原则伤口局部填塞，如不能控制应寻找结扎胸导管断端。

（三）气管损伤1.临床表现呼吸困难。

伤口流出带泡沫的血性液体，可发生窒息及皮下气肿。

2.处理原则保持呼吸道通畅，迅速清理呼吸道积血，缝合伤口，必要时行气管切开。

在胸骨上缘横行切开颈根部，并加引流，可以使纵隔内的空气外逸。

（四）食管损伤1.临床表现涎液和食物流出，未及时发现可导致颈部严重感染，严重时可发生化脓性纵隔炎，可通过进食色素溶液、牛奶等帮助诊断。

2.处理原则清创，双层缝合修补食管伤口，局部引流，鼻饲。

（五）神经损伤1.临床表现损伤神经表现臂丛神经上部上臂下垂；前臂不能屈曲和外转下部爪形手，手和手指不能屈曲喉返神经一侧声带瘫痪，声音嘶哑双侧呼吸困难膈神经膈肌瘫痪副神经斜方肌瘫痪，肩下垂迷走神经声带瘫痪，声音嘶哑颈交感神经Horner综合征（瞳孔缩小、上睑下垂、眼球内陷）肌皮神经：终支在肘关节稍上方的外侧尺神经：爪形手；桡神经：垂腕+虎口感觉障碍腋神经：三角肌感觉障碍2.处理原则神经断端吻合颈部急性化脓性感染（一）急性化脓性淋巴结炎1.临床表现多继发于头面、颈部其他感染，表现为局部红肿、疼痛，可有发热等全身表现，严重者可出现脓肿。