慢性病管理制度一、目的本制度旨在规范慢性病的管理，提高患者的生活质量，减少并发症的发生，同时确保医疗资源的合理利用。
二、适用范围本制度适用于本院慢性病患者的诊断、治疗、随访和管理。
三、定义慢性病是指持续时间较长、难以治愈的疾病，如糖尿病、高血压、冠心病等。
四、职责分工1.医生：负责慢性病患者的诊断、治疗方案制定和随访，定期向患者提供健康教育和指导。
2.护士：负责慢性病患者的日常护理和健康宣教，协助医生进行随访和管理。
3.药剂师：负责慢性病患者的药物治疗和用药指导。
4.健康管理师：负责慢性病患者的健康管理，包括营养指导、运动建议等。
5.患者：需积极配合医生的治疗方案，遵守医嘱，定期进行复查和随访。
五、慢性病管理流程1.诊断：医生对疑似慢性病患者进行详细检查和评估，确诊后制定治疗方案。
2.治疗：医生根据治疗方案为患者提供药物治疗和非药物治疗建议。
非药物治疗建议包括改变不良的生活习惯、适量运动、心理疏导等。
3.随访：医生根据患者的病情和治疗方案，设定随访时间和内容，对患者的治疗效果进行监测和评估。
4.调整方案：医生根据随访结果和患者病情变化，及时调整治疗方案。
5.健康宣教：医生和护士为患者提供针对性的健康宣教，提高患者对疾病的认知和自我管理能力。
6.转诊：对于需要进一步诊治的患者，医生可按照医院规定进行转诊。
六、慢性病管理质量控制1.每月进行一次慢性病管理质量评估，包括患者随访率、治疗方案执行情况、患者满意度等指标。
2.每季度举行一次慢性病管理质量改进会议，对存在的问题进行讨论和分析，提出改进措施。
3.每年进行一次慢性病管理年度总结，总结经验教训，持续改进慢性病管理水平。
七、相关制度与规定1.严格执行国家卫生行政部门制定的有关慢性病管理的规范和标准。
2.医院设立慢性病管理领导小组，负责制定医院慢性病管理制度和质量控制标准。
3.医生在诊断和治疗过程中应遵循医学伦理规范，尊重患者的知情同意权和隐私权。
4.建立慢性病患者个人信息管理系统，确保患者信息的安全和隐私保护。
