妊娠病理

・２２・　《适宜诊疗技术￣２００２年第２Ｏ卷第５期　基础上，加用抗病毒眼液滴眼。　治疗组：在对照二组治疗基础上联合阿斯匹林片５０ｍｇ，　４次／日口服，２周为１疗程。　３疗效标准　治愈：自觉症状消失，无充血。结膜乳头、滤泡等炎性消　退。好转：自觉症状明显减轻。充血消失或明显减轻，结膜乳　头、滤泡明显减少。无效：症状、体征改善不明显。　４结果　对照一组：２疗程内治愈７例，占１４％，好转１２例，占　２４％，无效３１例，占６２　。对照二组：２疗程内治愈９例，占　１８％。好转１３例，占２６％，无效２８例，占５６　。治疗组：２疗　程内治愈７８例，占７８％，好转１５例，占１５　，无效７例，占　７％。经统计学处理：有显著性差异。　５小结　慢性结膜炎可由细菌、病毒、物理、化学等多种因素引　起Ⅲ。以往多单纯治疗，效果欠佳，且易复发。现应用联合阿　斯匹林用药治疗，效果明显，治愈快，治愈率高。眼药水滴眼　可防止细菌再次侵入，保持眼内清洁，减轻或消除眼部不适　等。其口服阿斯匹林可阻断代谢中的环氧化酶，抑制前列腺　素的生物合成，从而减少变态反应的肥大细胞颗粒，而达到　治疗目的＿２］。　参考文献　１惠延年．眼科学．第五版．北京：人民卫生出版社，２００１，９６７　２李凤鸣．眼科全书．第一版．北京：人民卫生出版社，１９９６，６５６　

刮宫标本诊断妊娠病理分析　

任艳彩金家岩张君娜（河南大学第一附属医院，４７５００１）　

根据刮宫标本诊断妊娠似乎很简单，很容易，然而误诊　时有发生，偶而贻误的宫外孕流产导致失血性休克、危及生　命的病例也可遇见，这足以引起我们的重视。根据我院病理　科近十年来诊断性子宫刮宫标本，进行回顾性分析总结，希　望能对临床有所帮助和借鉴。　１材料与方法　１．１材料我院病理科１９９０年１月￣２００１年１２月收检的　诊断性刮宫标本２９６７例，其中临床诊断为妊娠的４６３例　（１５．６％），有闭经史、肉眼未见绒毛、疑宫外孕的１５６例。　１．２方法将刮处的宫内组织全部送检，常规石蜡切片，　ＨＥ染色，光镜观察。　２结果　本文４６３例刮宫标本中，有典型绒毛及蜕膜组织、与临　床诊断相符合的４４８例（９６．８　）另１５例（３．２　）分别诊为　宫外孕２例，功能性子宫出血８例，慢性子宫内膜炎５例，诊　为宫外孕的１５６例中，镜下发现宫内膜呈蜕膜样变，无典型　绒毛及Ａ—ｓ反应的１４２例（９１　），发现不完整早期绒毛、蜕　膜组织，能明确为宫内妊娠的８例（５　），另６例不能分类，　追问病史为长期服用避孕药者。　３讨论　总结分析本文病例，我们认为在诊断刮宫标本时应注意　以下几点。　３．１严格掌握宫内妊娠和宫外妊娠的诊断标准①确定宫　内妊娠，必须见到直接证据一绒毛或滋养叶细胞，或间接证　据一底蜕膜组织，即成片的蜕膜组织中有蜕膜巨细胞及纤维　素样坏死，此为界面，是孕卵着床部位。如无上述直接或间接　依据存在，宫内妊娠的诊断是不能成立的。②鉴别宫外孕：虽　有停经史及早孕实验阳性，但刮宫标本中仅见到蜕膜组织和　Ａ—ｓ反应，反复查找未发现典型绒毛或滋养叶细胞、底蜕膜　组织，应首先考虑宫外孕，提示临床及时处理，以免误诊。　３．２蜕膜组织的形成和临床意义①蜕膜形成：体内孕激　素水平的持续增高，使子宫内膜间质细胞肥大变圆，胞浆丰　富，前蜕膜及蜕膜细胞演变为典型的蜕膜细胞。体内孕激素　因有内源性和外源性之分，所以蜕膜的形成并不一定是妊娠　的象征。②临床意义：当发现蜕膜组织时，应详细询问病史、　结合临床指征，慎下诊断。如仅根据组织学上子宫内膜呈蜕　膜样改变而诊断妊娠是十分片面的。不仅无法区分是真性妊　娠还是内源性或外源性孕激素过高引起的非妊娠性子宫内　膜蜕膜样变，也无法区分宫内孕或宫外孕。随着避孕药及抗　功血药的广泛应用，所导致的医源性子宫内膜蜕膜样变也在　增多，极易发生误诊。另外早孕实验假阳性的报告也时有发　生，这就给临床大夫和病理医生又提出一个难点，故检查单　上注明末次月经及药物治疗情况显得尤为重要。　３．３对Ａ—ｓ反应的片面认识Ａ—ｓ反应（Ａｒｉａｓ－－Ｓｔｅｌｌａ　ｒｅａｃｔｉｏｎ）ｃｕ，即子宫内膜在妊娠后滋养叶细胞分泌的激素或　相似药物作用下，其腺体增生肥大，上皮细胞呈乳头状、丛状　或钉突状增生而致非典型性的变化。这种明显增生、肥大、分　泌亢进的现象称为Ａ—ｓ反应或Ａ—ｓ现象，常见于妊娠、孕　激素类药物以及一些肿瘤分泌的孕激素等。综上所述，Ａ—ｓ　反应并不是妊娠所特有，如对Ａ—ｓ反应的诊断标准掌握不　严，也易引起误诊。容易混淆的最常见疾病是子宫内膜的透　明细胞腺癌。透明细胞腺癌是一种疾病，

中国计划生育和妇产科２０１３年第５卷第４期　・１７・　

剖宫产瘢痕妊娠的病理特点　

于晓兰　

作者单位：１０００３４北京，北京大学第一医院妇产科　作者简介：毕业于北京大学医学部研究生院，硕士学位，主任医师，硕士生导师，中华医学会计划生育学分会委员，研究方向　为计划生育和不孕　

【摘要】　剖宫产瘢痕妊娠（ｃａｅｓａｒｅａｎ　ｓｃａｒ　ｐｒｅｇｎａｎｃｙ，ＣＳＰ）的子宫同正常妊娠一样增大，有时子宫下　

段隆起膨大。腹腔镜下可见剖宫产瘢痕处浆膜层凸起，宫腔镜下可见子宫下段糟脆蜕膜组织及绒毛组织。　病理检查见前次剖宫瘢痕处的纤维肌组织间存在滋养细胞，胎盘组织周围没有底蜕膜及子宫肌肉组织，仅可　见一些结缔组织。妊娠７周的ＣＳＰ患者全子宫切除标本：见胎囊种植在前次剖宫产切口处，胎囊和蜕膜疏松　的附着在肌壁内。ＣＳＰ多数在妊娠早期发生胚胎停育而发生阴道出血、局部积血、宫腔及宫颈管内积血，外生　型ＣＳＰ与早期妊娠子宫破裂有关。ＣＳＰ继续妊娠至中晚期，易发生前置胎盘、胎盘植入、子宫破裂、分娩后胎　盘不剥离或剥离面大出血等并发症。　【关键词】　剖宫产；剖宫产瘢痕妊娠；病理特点　【中图分类号】Ｒ７１４．２　【文献标志码】Ａ　【文章编号】１６７４—４０２０（２０１３）０４—００１７—０３　

ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７４—４０２０．２０１３．０４．０５　

Ｐａｔｈｏｌｏｇｉｃａｌ　ｃｈａｒａｃｔｅｒｉｓｔｉｃ　ｏｆ　ｃａｅｓａｒｅａｎ　ｓｃａｒ　ｐｒｅｇｎａｎｃｙ　

Ｘｉａｏ—ｌａｎ　

Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ　ｏｆＧｙｎａｅｃｏｌｏｇｙ　ａｎｄ　Ｏｂｓｔｅｔｒｉｃｓ，Ｔｈｅ　Ｆｉｒｓｔ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ　ｏｆＰｅｋｉｎｇ　Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｂｅ￣ｉｉｎｇ　１０００３４，Ｐ．Ｒ．Ｃｈｉｎａ　

【Ａｂｓｔｒａｃｔ】Ａ　ｕｔｅｒｕｓ　ｗｉｔｈ　ａ　ｃａｅｓａｒｅａｎ　ｓｃａｒ　ｐｒｅｇｎａｎｃｙ（ＣＳＰ）ｗａｓ　ｅｎｌａｒｇｅｍｅｎｔ　ｓａｍｅ　ａｓ　ｉｔ　ｗｉｔｈ　ａ　ｎｏｒｍａｌ　ｐｒｅｇｎａｎｃｙ，ｓｏｍｅｔｉｍｅｓ　ｔｈｅ　ｌｏｗｅｒ　ａｎｔｅｒｉｏｒ　ｕｔｅｒｉｎｅ　ｗａｌｌ　ｕｐｌｉｆｔ．Ｂｕｌｇｅｄ　ｓｅｒｏｓａ　ｉｎ　ｃｅｓａｒｅａｎ　ｓｃａｒ　ｗａｓ　ｏｂｓｅｒｖｅｄ　ｔｈｒｏｕｇｈ　ｌａｐａｒｏｓｅｏｐｙ．Ｔｈｅ　ｂｒｅａｋａｂｌｅ　ｄｅｃｉｄｕａ　ａｎｄ　ｖｉｌｌｕｓ　ｗａｓ　ｏｂｓｅｒｖｅｄ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｐｒｅｖｉｏｕｓ　ｃｅｓａｒｅａｎ　ｓｃａｒ　ｔｈｒｏｕｇｈ　ｈｙｓｔｅｒｏｓｃｏｐｙ．Ｔｈｅ　ｐａｔｈｏｌｏｇｙ　ｏｆ　ａ　ｈｙｓｔｅｒｅｃｔｏｍｙ　ｓｐｅｃｉｍｅｎ　ｗｉｔｈ　ａ　ＣＳＰ：ｔｈｅｒｅ　ｗａｓ　ｔｒｏｐｈｏｂｌａｓｔｉｃ　ｃｅｌｌ　ｉｎ　ｍｕｓｃｌｅ　ｔｉｓｓｕｅ　ｏｆ　ｐｒｅｖｉｏｕｓ　ｃａｓａｒｅａｎ　ｓｃａｒ，ｎｏ　ｂａｓａｌ　ｄｅｃｉｄｕａ　ａｎｄ　ｍｕｓｃｌｅ　ｔｉｓｓｕｅ　ａｒｏｕｎｄ　ｐｌａｃｅｎｔａｌ　ｔｉｓｓｕｅ，ｇｅｓｔａｔｉｏｎａｌ　ｓａｃ　ｅｍｂｅｄｄｅｄ　ｗｉｔｈｉｎ　ｓｏｍｅ　ｃｏｎｎｅｃｔｉｖｅ　ｔｉｓｓｕｅ．Ａ　ｈｙｓｔｅｒｅｃｔｏｍｙ　ｓｐｅｃｉｍｅｎ　ｏｆ　７　ｗｅｅｋｓ　ｏｆ　ＣＳＰ，ｇｅｓｔａｔｉｏｎａｌ　ｓａｃ　ｐｌａｎｔｅｄ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｓｃａｒ，Ａｄｈｅｓｉｏｎ　ａｍｏｎｇ　ｔｈｅ　ｍｕｓｃｌｅ　ｌａｙｅｒ，ｔｈｅ　ｅｎｄｏｍｅｔｒｉｕｍ，ａｎｄ　ｔｈｅ　ｇｅｓｔａｔｉｏｎａｌ　ｓａｃ　ｗａｓ　ｌｏｏｓｅ．ＣＳＰ　ｏｆｔｅｎ　ｏｃｃｕ￣ｅｄ　ｍｉｓｃａｒｒｉａｇｅ　ｉｎ　ｅａｒｌｙ　ｐｒｅｇｎａｎｃｙ，ａｎｄ　ｐｒｅｓｅｎｃｅｄ　ｖａｇｉｎａｌ　ｂｌｅｅｄｉｎｇ，ｌｏｃａｌ　ｈｅｍａｔｏｍａ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｌｏｗ　ａｎｔｅｒｉｏｒ　ｕｔｅｒｉｎｅ　ｗａｌｌ，ｕｔｅｒｉｎｅ　ａｎｄ　ｃｅｒｖｉｃａｌ　ｈｅｍａｔｏｃｅｌｅ．ＣＳＰ　ｉｎ　ｍｏｄｅｒａｔｅ　ａｎｄ　ｌａｔｅ　ｐｒｅｇｎａｎｃｙ　ｍａｙ　ｏｃｃｕｒ　ｐｌａｃｅｎｔａ　ｐｒｅｖｉａ，ｐｌａｃｅｎｔａ　ａｃｃｒｅｔｅ，ｕｔｅｒｉｎｅ　ｒｕｐｔｕｒｅ　ａｎｄ　ｏｔｈｅｒ　ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ．　【Ｋｅｙ　Ｗｏｒｄｓ】ｃａｅｓａｒｅａｎ　ｓｅｃｔｉｏｎ；ｃａｅｓａｒｅａｎ　ｓｃａｒ　ｐｒｅｇｎａｎｃｙ；ｐａｔｈｏｌｏｇｉｃａｌ　ｃｈａｒａｃｔｅｒｉｓｔｉｃ；　

妊娠病理(四)

(总分：28.50，做题时间：90分钟)

一、A3型题(总题数：0，分数：0.00)

二、停经11周，阴道少量流血10天，三天前阴道流血增多，下腹阵痛，伴有胎盘组织排出，昨起发热，今体温35℃，血压10/8kPa，心率122次/分，神萎。阴道检查；外阴有多量流血，宫口开，容一指，子宫口处可触及胎盘组织，子宫6+周大小，有压痛(++)，附件稍增厚，压痛(+)，腹软，无肌紧张及反跳痛，血红蛋白70g/L，白细胞16×10 9/L，中性0.90

(总题数：2，分数：1.00)

1.临床诊断是

 A．难免流产

 B．不完全流产

 C．完全性流产

 D．不完全性流产伴感染

 E．完全性流产伴感染

（分数：0.50）

A.

B.

C.

D. √

E.

解析：

2.治疗上在抗感染抗休克的同时最恰当处理为

 A．立即刮宫

 B．三天刮宫

 C．立即钳出残留胎盘组织

 D．催产素静脉滴注

 E．刮宫加催产素注射

（分数：0.50）

A.

B.

C. √

D. E.

解析：

三、患者33岁，停经35天，以突发左下腹撕裂样痛1小时就诊，现腹痛渐加重，发冷，Bp80/40mmHg，P120次/分，全腹压痛、反跳痛阳性，移动浊音阳性。妇科检查：宫颈举痛，子宫稍大、软，漂浮感，双附件区压痛，左侧明显，未触及包块。

(总题数：3，分数：1.50)

3.此患者最可能的诊断是

 A．流产合并感染

 B．急性输卵管炎

 C．输卵管妊娠破裂

 D．急性阑尾炎

 E．完全流产

（分数：0.50）

A.

B.

C. √

D.

E.

解析：

4.最简便又最能帮助迅速确立诊断的检查方法是

 A．B型超声

 B．妊娠试验

 C．腹腔镜检查

 D．诊断性刮宫

 E．后穹隆穿刺

（分数：0.50）

A.

B.

C.

D.

E. √

解析：

5.对于该患者，最恰当的处理方法是

妊娠病理

[单项选择题]

1、对于妊娠期高血压病发病因素，下列哪项与之无关（）

A.营养不良，低蛋白血症者

B.有慢性高血压、肾炎、糖尿病者

C.子宫张力过高，如羊水过多、双胎、糖尿病巨大儿者

D.精神过分紧张或受刺激中枢神经系统功能紊乱者

E.风心病、先心病患者

参考答案：E

[单项选择题]

2、除末次月经外，下列因素中不能用于推算孕周的是（）

A.尿妊娠试验阳性时间

B.早孕反应

C.胎动开始时间

D.孕期B超检查资料

E.24小时尿雌三醇定量

参考答案：E

[单项选择题]

3、缩宫素引产，出现规律宫缩后，频繁出现晚期减速，胎头仍未入盆，宫口未开，最佳处理是（）

A.停止缩宫素引产，吸氧1小时，复查胎心监护

B.氧气吸入，继续引产，待子宫颈口开大2cm以上，进行人工破膜，视羊水情况及胎头下降情况决定分娩方式

C.左侧卧位，氧气吸入，继续引产

D.停止缩宫素引产，立即剖宫产结束妊娠

E.以上都可以

参考答案：D

[单项选择题]

4、对于流产的概念，下列哪项恰当（）

A.妊娠不足24周，胎儿体重不足1000g而终止者

B.妊娠不足28周，胎儿体重不足1500g而终止者

C.妊娠不足20周，胎儿体重不足1000g而终止者

D.妊娠不足28周，胎儿体重不足1000g而终止者 E.以上均不是

参考答案：D

[单项选择题]

5、不是重度子痫前期并发症的是（）

A.脑出血

B.急性肾衰竭

C.胎盘早剥

D.HELLP综合征

E.肺炎

参考答案：E

[单项选择题]

6、对于输卵管妊娠与流产，下列哪项不恰当（）

A.输卵管妊娠可于后穹隆穿刺抽出不凝血

B.流产表现为下腹阵发性坠痛

C.流产出现休克时其程度与外出血不成比例

D.两者尿hCG均可阳性

E.宫颈举痛为输卵管妊娠的典型体征

参考答案：C

[单项选择题]

7、下列哪项原因不是导致内因性均称型FGR的因素（）

A.病毒感染

B.染色体异常

C.叶酸、氨基酸缺乏