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二级医院评审核心条款责任分工

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评 审 标 准

项号每项级别评 价 要 点每项责任科

室监管科室

（红字）

【C】

17

【C】1.有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的设施设

备、技术梯队与处置能力。医务科

18

【C】2.急诊部门独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。

医务科

19

【C】3.预防保健、康复独立设置。

预防保健科

20

【C】4.根据病源，与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的

二级医院的重症医学床位数可占医院总床位的2%。医务科

21

【C】5.医学影像可提供24小时急诊诊疗服务。

放射科医务科

【B】符合“C”，并

22

【B】1.重症医学床位占医院总床位的＞3%。

ICU医务科

23

【B】2.且符合重症评估标准的患者≥30%。

ICU医疗质控科

24

【B】3.医学影像（含CT、超声）可提供24小时急诊诊疗服务。

放射科医务科

【A】符合“B”，并

25

【A】1.重症医学科床位占医院总床位的≥5%。

ICU医务科

26

【A】2.且符合重症评估标准的患者≥40%。

ICU医疗质控科

【C】

141

【C】1.根据灾害易损性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不

同突发公共事件的标准操作程序。院办室

142

【C】2.制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在

应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反

应行动的程序。院办室

143

【C】3.有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资

源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。院办室

【B】符合“C”，并

144

【B】编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类

人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。院办室

【A】符合“B”，并

145

【A】定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。院办室

【C】

224

【C】1、受援的二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任

制与医院年度工作计划，有实施具体的方案。医务科

225

【C】2、有专人负责，对口支援工作，保证达标工作进行。

医务科

226

【C】3、相关人员熟悉实施方案的相关内容。

医务科

【B】符合“C”，并

227

【B】用当年案例证实在以下两方面能有提升：1.1.2.1主要承担常见病、

多发病、部分疑难病的诊

疗工作。可提供 24 小时急

诊诊疗服务。（★）燕郊人民医院 评审细则核心条款33

1.4.3.2编制各类应急预案

。（★）

1.6.4.1政府指令的受援的

二级医院，应将“达标工作

”任务作为院长目标责任制

与医院年度工作计划，有

评 审 标 准

项号每项级别评 价 要 点每项责任科

室监管科室

（红字）

228

【B】（1）承担县域内居民的常见病、多发病、危急和部分疑难重

症的诊治任务，解决影响群众生产生活的重大疾病能力有一定

提升。医务科

229

【B】（2）开展24小时连续性急诊科院内急救服务，组织建立本县

域内医疗急救服务网络，承担日常院前急救救治任务的能力有

一定提升。急诊科医务科

【A】符合“B”，并

230

【A】1.有数据及相关案例证实受援方案取得预定目标。

医务科

231

【A】2.数据指标显示在严重外伤（颅腔、胸腔、腹腔内大出血，与

其它威胁生命需要紧急手术抢救）、急性心肌梗死（仅

STEMI）、急性脑卒中等急危重症病人诊治效率及处理结果取

得显著进步，其能力在本区域具有明显优势。医务科

【C】

372

【C】1.医院对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急

性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇与高危新生儿等重

点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，并且在技术、

设施方面提供支持。急诊科、医

务科、医疗

质控科

373

【C】2.急诊服务体系中相关部门（包括急诊科、各专业科室、各医

技检查科室、药剂科以及挂号与收费等）责任明确，各司其

职，确保患者能够获得连贯、及时、有效的救治。急诊科、医

务科、医疗

质控科

374

【C】3.急诊服务流程体系相关责任部门人员知晓履职要求。急诊科、医

务科、医疗

质控科

【B】符合“C”，并

375

【B】1.用关键质量指标与服务时限来管理与协调各个相关科室的服

务。急诊科、医

务科、医疗

质控科

376

【B】2.有培训与教育，措施落实到位。急诊科、医

务科、医疗

质控科

377

【B】3.职能部门知晓与履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措

施。医务科、医

疗质控科

【A】符合“B”，并

378

【A】危重症患者来源与救治能力在本区域具有优势明显。医务科、医

疗质控科

【C】

468

【C】1.有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。医务科、医

疗质控科

469

【C】2.医务人员尊重患者的知情选择权利，对患者进行病情、诊断

、医疗措施和医疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案。各临床科室医疗质控科

2.6.1.1患者及其近亲属、

授权委托人对病情、诊断

、医疗措施和医疗风险等2.3.4.2对急性创伤、农药

中毒、急诊分娩、急性心

肌梗死、急性脑卒中、急

性颅脑损伤、高危妊娠孕

产妇等重点病种的急诊服

务流程与服务时限有明文

规定，能落实到位。

（★）1.6.4.1政府指令的受援的

二级医院，应将“达标工作

”任务作为院长目标责任制

与医院年度工作计划，有

实施方案，专人负责。

（★）

评 审 标 准

项号每项级别评 价 要 点每项责任科

室监管科室

（红字）

470

【C】3.医务人员熟知并尊重患者的合法权益。

各临床科室医疗质控科

【B】符合“C”，并

471

【B】1.患者或近亲属、授权委托人对医务人员的告知情况能充分理

解并在病历中体现。各临床科室医疗质控科

472

【B】2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进

措施。医疗质控科

【A】符合“B”，并

473【A】持续改进有成效。医疗质控科

【C】

498

【C】1.设立院领导接待室并执行院长接待入日制度、意见箱、投诉

电话等。医患办

499

【C】2.设立专门科室、专职人员接待医疗纠纷投诉，并有登记记录

。医患办

500

【C】3.定期对员工进行医疗纠纷案例分析、医疗安全教育培训及相

关法律法规培训和考试，有奖罚措施。医患办

501

【C】4.有投诉管理相关制度及明确的处理流程。

医患办

502

【C】5.有明确的投诉处理时限并得到严格执行。

医患办

【B】符合“C”，并

503

【B】1.实行“首诉负责制”，科室、职能部门处置投诉的职责明确，

有完善的投诉协调处置机制。医患办

504

【B】2.有配置完善的录音录像设施的投诉接待室。

医患办

505

【B】3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进

措施。医患办

【A】符合“B”，并

506

【A】1.每季召开一次专题医疗纠纷投诉事件的讨论会，各科科主任

均应参加通报会。医患办

507

【A】2.职能部门对提出持续改进措施有成效评价的记录。

医患办

【C】

572

【C】1.有标本采集、给药、输血或血制品、采集供临床检验及病理

标本、发放特殊饮食、诊疗活动及操作前患者身份确认的制度

、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属、授权委托人

陈述患者姓名。各临床科室

、各医技科

室、各护理

组医疗质控科

、护理部

573

【C】2.至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生

年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别

的唯一依据）。各临床科室

、各医技科

室、各护理

组医疗质控科

、护理部2.6.1.1患者及其近亲属、

授权委托人对病情、诊断

、医疗措施和医疗风险等

具有知情选择的权利。医

院有相关制度保证医务人

员履行告知义务。（★）

2.7.1.1贯彻落实《医院投

诉管理办法（试行）》，

实行“首诉负责制”，设立

或指定专门部门统一接受

、处理患者和医务人员投

诉，及时处理并答复投诉

人。（★）

在诊疗活动中，严

格执行“查对制度”，至少

同时使用姓名、年龄两项

等项目核对患者身份，确

评 审 标 准

项号每项级别评 价 要 点每项责任科

室监管科室

（红字）

574

【C】3.相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。各临床科室

、各医技科

室、各护理

组医疗质控科

、护理部

【B】符合“C”，并

575

【B】有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点下都必

须持续地履行查对制度，识别“患者身份”。各临床科室

、各医技科

室、各护理

组医疗质控科

、护理部

【A】符合“B”，并

576

【A】1.各科室对本科执行查对制度有监管。各临床科室

、各医技科

室、各护理

组医疗质控科

、护理部

577

【A】2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进

措施。医疗质控科

、护理部

【C】

619

【C】1.有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。医疗质控科

、控感科

620

【C】2.实施“三步安全核查”，并正确记录：麻醉科、手

术室护理组医疗质控科

、护理部、

控感科

621

【C】（1）第一步：麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次

核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知

情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整

、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物

皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等

内容。麻醉科、手

术室护理组医疗质控科

、护理部、

控感科

622

【C】（2）第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、

性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警

等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术

医师和麻醉医师报告。麻醉科、手

术室护理组医疗质控科

、护理部、

控感科

623

【C】（3）第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份

（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核

查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉

通路、引流管，确认患者去向等内容。麻醉科、手

术室护理组医疗质控科

、护理部、

控感科

624

【C】3.手术院感风险评估表应在手术结束后填写。麻醉科、手

术室护理组医疗质控科

、护理部、

控感科3.1.2.1在诊疗活动中，严

格执行“查对制度”，至少

同时使用姓名、年龄两项

等项目核对患者身份，确

保对正确的患者实施正确

的操作。（★）

3.3.3.1有手术安全核查与

手术风险评估制度与流程

。（★）

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二级综合医院评审33个核心条款

二级综合医院评审33个核心条款

- 1 - 二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则

核心条款三十三条

第一章 医院功能任务

1）1.1. 2.1 P1页.

主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，可提供24小时急危重症诊疗服务。

主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作。可提供24小时急诊诊疗服务。（★）

【C】

1.有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。

2.急诊部门独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。

3.预防、保健、康复独立设置。

4.根据病源，与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的二级医院的重症医学床位数可占医院总床位的2%。

5.医学影像可提供24小时急诊诊疗服务。

【B】符合“C”，并

1.重症医学床位占医院总床位的＞3%。

2.且符合重症评估标准的患者≥30%。

3.医学影像（含CT、超声）可提供24小时急诊诊疗服务。

2）1.4.3.2 P10页.

编制各类应急预案。（★）

【C】

1.根据灾害易损性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。

2.制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。

3.有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括

- 2 - 人员、应急物资、应急通讯工具等。

【B】符合“C”，并

编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。

3）1.6.4.1 P15页.

政府指令的受援的二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。（★）

【C】

1、受援的二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施具体的方案。

2、有专人负责，对口支援工作，保证达标工作进行。

二甲医院评审核心条款任务分解

二甲医院评审核心条款任务分解

1 医院评审标准（2012年版）实施细则核心条款职能分工

第一章 医院功能任务

1.1.2主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，可提供24小时急危重症诊疗服务。

1.1.2.1 【Ｃ】

主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作。可提供24小时急诊诊疗服务（★）。

（医务科总责） 1.有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。 院办室

医务科 1、相关设备名单、人员名单（医疗、护理）

2、现场查看。

3、重症医学床位及占总床位的比例。

4、医院提供性服务的制度或规定、相关科室排班表。

5、科室设置情况（医院执业证副本） 2.急诊部门独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。 急诊科

3.预防、保健、康复独立设置。 医务科

4.根据病源，与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的二级医院的重症医学床位数可占医院总床位的2%。 医务科

5.医学影像可提供24小时急诊诊疗服务。 放射科、B超室

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1、重症收入转出标准、病历资料 1.重症医学床位占医院总床位的＞3%。 医务科

2.且符合重症评估标准的患者≥30%。 医务科

3.医学影像（含CT、超声）可提供24小时急诊诊疗服务。 放射科、B超室

【Ａ】符合“Ｂ”，并 1、重症收入转出标准、病历资料 1.重症医学科床位占医院总床位≥5% 医务科

2.且符合重症评估标准的患者≥40% 医务科

四、应急管理

2 评审标准 评审要点 职能分工 支撑材料

1.4.3.2 【C】

编制各类应急预案。（★）（创等办负总责） 1.根据灾害易损性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。 创等办 1、各专项应急预案和操作流程，有流程图。

2、医院总应急预案，部门应急预案及其流程图。3、节假日及夜间应急预案（可并入总预案或部门预案） 2.制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。 创等办、各职能科室

医院等级评审目标责任书(二级甲等)

医院等级评审目标责任书(二级甲等)

*******

二级甲等医院迎评责任书

为推动迎接二级甲等医院评审（以下简称“二甲迎评”）工作顺利开展，依据卫生部颁布的《二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）》和有关二甲迎评工作要求，结合我院实际，制定本责任书。各责任人职责如下：

1.责任人应高度重视迎评工作，将其作为当前工作的头等大事来抓。

2.组织全科力量认真学习相关材料，吃透评审细则，明确自身任务。

3.确保完成评审细则中涉及本科室的相关责任任务及条款。

4.立即组织科室力量开展工作，不等不靠。对“应知应会”内容尽快展开培训、考核、记录、总结。

5.按照医院迎评领导小组要求，及时、准确、客观、规范的保送相关材料和任务推进情况，对遇到的困难及时总结上报医院，并提出解决思路。

6.认真办理医院迎评领导小组交办的其他任务。

医院迎评领导小组 科室

组 长： 责任人：

2012年___月___日 2012年___月___日

二甲医院评审涉及制度的条款

二甲医院评审涉及制度的条款

制度汇编

1、 1.2.1.1 有保障基本医疗服务的相关制度与规范。

2、 1.2.2.1 有保证所有住院医师接受规范化培训的制度。

3、 1.3.2.1 有传染病预检、分诊制度。

4、 1.3.2.1 有对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施。

5、 1.3.4.1 有向卫生行政部门报送的数据与其他信息的制度与流程

6、 1.4.2.1 有信息报告和发布相关制度。

7、 1.4.2.1 有新闻发言人制度，根据法律法规和有关部门授权履行信息发布。

8、 1.4.5.1 有应急物资和设备的管理制度、审批程序。

9、 1.5.1 承担政府分配的培养基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，

10、 1.5.3.1 有继续医学教育管理组织，管理制度

11、 1.5.4.1 有制度支持鼓励医务人员参与，根据本区域常见病、多发病开展的相关调查研究。

12、 1.6.2.1 医院有相关的工作制度与程序予以保障（建立与完善卫生院、村卫生室为基础的农村三级医疗卫生服务网络）。

13、 1.6.2.1 有以本医院为中心，与乡镇卫生院、村卫生室分工协作的分级医疗、双向转诊工作制度与程序。

14、 2.1.2.1 有预约诊疗工作制度和规范流程。

15、 2.1.2.1 检验科、CT室、核磁室、动态心电等预约检查可分时间段预约，要有工作制度并实施考核。

16、 2.2.1.1 有门诊管理制度并落实。

17、 2.2.1.1 有急危重症患者优先处置的相关制度与程序

18、 2.2.4.1 根据门诊就诊患者流量调配医疗资源的机制。重点是人力资源应急调配的制度与程序。

19、 2.3.2.1 .有首诊负责制度，医务人员能熟知并执行。

20、 2.3.3.1 有急诊检诊、分诊制度并落实。

21、 2.3.3.2 有急诊留观患者的管理制度与流程。