《三级医院评审标准(2020年版)》第一部分前置条件解读

卫生部《三级综合医院评审标准》目录第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求二、积极探索科学规范的公立医院管理机制三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务四、临床医学教育五、科研及其成果第二章改进医院服务管理一、开展预约诊疗服务二、优化门诊流程，落实便民措施三、加强急诊绿色通道管理，及时救治急危重症患者四、改善住院、转诊、转科服务流程，提高服务水平五、完善基本医疗保障服务管理六、维护患者的合法权益七、加强投诉管理第三章患者安全目标一、严格执行查对制度，准确识别患者的身份二、严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱三、严格执行手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式发生错误四、严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求五、规范特殊药物的管理，提高用药安全六、建立临床“危急值”报告制度七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生八、防范与减少患者压疮发生九、主动报告医疗安全（不良）事件十、鼓励患者参与医疗安全第四章医疗质量管理与持续改进一、医疗质量管理组织二、医疗质量管理与持续改进三、医疗技术管理四、临床路径管理与持续改进五、单病种质量管理与持续改进六、门诊管理与持续改进七、急诊管理与持续改进八、住院诊疗管理与持续改进九、手术治疗管理与持续改进十、麻醉与镇痛治疗管理与持续改进十一、重症医学管理与持续改进十二、传染病管理与持续改进十三、康复治疗管理与持续改进十四、药事和药物使用管理与持续改进十五、临床检验质量管理与持续改进十六、病理质量管理与持续改进十七、医学影像质量管理与持续改进十八、输血质量管理与持续改进十九、医院感染管理与持续改进二十、介入诊疗质量管理与持续改进二十一、血液净化质量管理与持续改进二十二、临床营养质量管理与持续改进二十三、医用氧舱质量管理与持续改进二十四、放射治疗质量管理与持续改进二十五、其他特殊诊疗质量管理与持续改进二十六、病历（案）质量管理与持续改进第五章护理管理与质量持续改进一、整体护理与护理管理组织二、护理人力资源管理三、临床护理管理四、护理质量与安全管理五、特殊护理单元质量管理与监测第六章医院管理一、依法执业二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划四、人力资源管理五、应急管理六、信息与图书管理七、财务与价格管理八、医德医风管理九、后勤保障管理十、医学装备管理十一、院务公开管理十二、社会评价第七章日常统计学评价指标一、医院运行基本监测指标二、住院患者医疗质量与安全指标三、单病种质量监测指标四、重症医学（ICU）质量监测指标（试行）五、合理使用抗菌药物监测指标（试行）六、医院感染控制质量监测指标（试行）三级医院分等标准本标准是三级医院建设和发展的标准，也是其水平和质量的评价依据。

三级医院评审标准（2020年版）实施细则（底部领取完整版资料）（内容来源于⽹络，仅供学习交流使⽤）⼀、细则说明总体要求⼀、评审结果各等次总得分要求和第⼆部分得分要求由各省（区、市）卫⽣健康⾏政部门确定。

⼆、第⼆部分分数在整个评审分数的权重占⽐不低于 60%。

三、评审结果判定为甲等的，第三部分得分不能低于 90%；判定为⼄等的，第三部分得分不能低于 80%；判定为丙等的，第三部分得分不能低于 70%。

第⼀部分：前置要求（⼀）评审周期为四年，医院在评审周期内发⽣⼀项及以上情形的，延期⼀年评审。

延期期间原等次取消，按照“未定等”管理。

（⼆）省级卫⽣健康⾏政部门应当在收到医院提交的评审申请材料后，向有关部门和社会公开征询参评医院是否存在违反前置条件的情况，征询时间不少于 7 个⼯作⽇。

第⼆部分：医疗服务能⼒与质量安全监测数据⼀、指标选择原则（⼀）维度全⾯。

数据应当包括质量、安全、能⼒、效率、运⾏等多个维度。

（⼆）专科均衡。

对于综合医院，13 个重点专业质量控制指标和 51 个单病种（术种）质量控制标准，要尽可能纳。

（三）基础优先。

优先选择本省数据基础较好的指标。

（四）体量适宜。

指标的数量原则上不低于本版标准的 60%。

（五）重点突出。

开展限制类技术、⼈体捐献器官获取和移植技术的医疗机构，必须纳⼊“重点医疗技术临床应⽤” 相关质控指标；提供年度医疗质量安全改进⽬标相关医疗服务的医疗机构，必须将年度医疗质量安全改进⽬标全部纳⼊。

（六）动态调整。

根据本省情况动态调整，适当增加或减少相关指标，但同时要满⾜第四点要求。

⼆、数据采集原则（⼀）指标数据采集为全评审周期。

（⼆）⾏业政策在评审周期内发布的，数据从政策发布的第⼆年完整取值，当年不计⼊统计。

（三）按⽇、⽉、季获取的数据，采⽤均值计算当年的年度数据。

按年度获取的数据，直接采⽤。

（四）需要将同⼀指标不同年份的多个数据合并作为评审采信数据时，按照以下规则：1.规模类和配⽐类，中位数和最后⼀年的数据必须达标。

最新版| 《三级医院评审标准（2020年版）》深度解读！附：三级医院医疗设备配置标准.12月28日，医政医管局发布国家卫生健康委关于印发三级医院评审标准（2020年版），对三级医院评审标准进行了修订！对此，体外诊断价值圈进行了梳理和深入解读。

1《2020版》修订原则和思路新标准的修订围绕“医疗质量安全”这条主线，秉承“继承、发展、创新，兼顾普遍适用与专科特点”的原则，精简合并条款，推动医院评审由以现场检查、主观定性、集中检查为主的评审形式转向以日常监测、客观指标、现场检查、定量与定性评价相结合的工作思路和工作方向，符合当前医院管理工作需要，对于进一步促进医院践行“三个转变、三个提高”，努力实现公立医院高质量发展具有重要意义。

2《2020版》修订内容是什么《标准》共3个部分101节，设置448条标准和监测指标。

修订内容主要体现以下几个方面：一、充分融入新颁政策和医改要求，体现时代性。

《标准》在保持2011年版标准延续性的基础上，融入《基本医疗卫生与健康促进法》《医疗纠纷预防与处理条例》《医疗质量管理办法》《医疗技术临床应用管理办法》《医疗质量安全核心制度要点》等近年来颁布实施的法律、条例、规章相关内容，以及分级诊疗体系建设、现代医院管理制度等改革要求，增加了新冠肺炎疫情常态化防控相关要求。

二、由主观定性向客观定量转变，增强科学性。

《标准》增加了医院资源配置、质量、安全、服务、绩效等指标监测以及DRG评价、单病种质控和重点医疗技术等日常监测数据的比重，指导各地由以现场检查、主观定性、集中检查为主的评审形式转向以日常监测、客观指标、现场检查、定性与定量相结合的评审工作模式。

一方面，引导医疗机构重视日常质量管理和绩效，减少突击迎检行为；另一方面，尽量减少主观偏倚，增强评审结果的客观性。

三、梳理整合并简化实地评审条款，提升操作性。

《标准》现场检查部分共24节183条，较2011年版标准的66节354条有大幅度压缩。

国家卫生健康委关于印发三级医院评审标准（2020年
版）的通知
文章属性
•【制定机关】国家卫生健康委员会
•【公布日期】2020.12.21
•【文号】国卫医发〔2020〕26号
•【施行日期】2020.12.21
•【效力等级】部门规范性文件
•【时效性】失效
•【主题分类】医疗机构与医师
正文
国家卫生健康委关于印发三级医院评审标准（2020年版）的
通知
国卫医发〔2020〕26号各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团卫生健康委：
为进一步完善我国医院评审评价体系，指导医院加强自身建设和管理，促进我国医院实现高质量发展，更好地满足人民群众医疗服务需求，我委组织修订了《三级医院评审标准（2020年版）》，现印发给你们，请遵照执行。

《卫生部关于印发<三级综合医院评审标准（2011年版）>的通知》（卫医管发〔2011〕33号）、《卫生部关于印发心血管病等三级专科医院评审标准（2011年版）的通知》（卫医管发〔2011〕79号）、《卫生部关于印发传染病等三级专科医院评审标准（2011年版）的通知》（卫医管发〔2012〕16号）自本通知印发之日起废止。

联系人:医政医管局高嗣法、马旭东
传真*************
邮箱:****************.cn
附件：三级医院评审标准（2020年版）
国家卫生健康委
2020年12月21日。

三级医院评审标准(2020年版)实施细则一、细则说明总体要求一、评审结果各等次总得分要求和第二部分得分要求由各省（区、市）卫生健康行政部门确定。

二、第二部分分数在整个评审分数的权重占比不低于60%。

三、评审结果判定为甲等的，第三部分得分不能低于90%；判定为乙等的，第三部分得分不能低于80%；判定为丙等的，第三部分得分不能低于70%。

第一部分：前置要求（一）评审周期为四年，医院在评审周期内发生一项及以上情形的，延期一年评审。

延期期间原等次取消，按照“未定等”管理。

（二）省级卫生健康行政部门应当在收到医院提交的评审申请材料后，向有关部门和社会公开征询参评医院是否存在违反前置条件的情况，征询时间不少于7个工作日。

第二部分：医疗服务能力与质量安全监测数据一、指标选择原则（一）维度全面。

数据应当包括质量、安全、能力、效率、运行等多个维度。

（二）专科均衡。

对于综合医院，13个重点专业质量控制指标和51个单病种（术种）质量控制标准，要尽可能纳入。

（三）基础优先。

优先选择本省数据基础较好的指标。

（四）体量适宜。

指标的数量原则上不低于本版标准的60%。

（五）重点突出。

开展限制类技术、人体捐献器官获取和移植技术的医疗机构，必须纳入“重点医疗技术临床应用”相关质控指标；提供年度医疗质量安全改进目标相关医疗服务的医疗机构，必须将年度医疗质量安全改进目标全部纳入。

（六）动态调整。

根据本省情况动态调整，适当增加或减少相关指标，但同时要满足第四点要求。

二、数据采集原则（一）指标数据采集为全评审周期。

（二）行业政策在评审周期内发布的，数据从政策发布的第二年完整取值，当年不计入统计。

（三）按日、月、季获取的数据，采用均值计算当年的年度数据。

按年度获取的数据，直接采用。

（四）需要将同一指标不同年份的多个数据合并作为评审采信数据时，按照以下规则：1.规模类和配比类，中位数和最后一年的数据必须达标。

2.连续监测指标，数据趋势呈与管理目标方向一致的或呈波动型的，采用中位数或平均数；数据趋势呈与管理目标方向相反的，采用最差的数据。

2023年《三级医院评审标准实施细则》学习考试题一、是非题：（共30分，每小题3分）1、细则第三部分现场评审，判定结果为甲等的，得分不能低于80%。

对错(正确答案)2、省级卫生健康行政部门应当在收到医院提交的评审材料后，向有关部门和社会公开征询参评医院是否有违反前置要求的情况，时间不少于7个工作日。

对(正确答案)错3、参与支援下级医院服务必须纳入各级人员晋升考评内容。

对(正确答案)错4、现场检查时对数据进行复核，复核比例不少于医院上报数据的50%。

对错(正确答案)5、数据核查时错误数据比例占10%以上时，不予通过评审。

对(正确答案)错6、医院开展法律法规教育，员工对岗位相关的常用法律法规知晓率95%。

对错(正确答案)7、按照《国家基本药物临床使用指南》和《中国国家处方集》及有关规定，规范医师处方行为，优先合理使用基本药物。

对(正确答案)错8、医院不必为急诊留观患者建立留观病历。

对错(正确答案)9、评审周期内不得有卫生行政部门查实的医疗机构不良行为记录或发生一级主责以上医疗事故。

对(正确答案)错10、医院制定中长期规划与年度计划，医院规模和发展目标与医院的功能和任务一致。

对(正确答案)错二、单选题（共50分，每小题5分）1、医院在提交评审材料前，应当开展不少于（）的自评工作。

A、3个月；B、6个月；(正确答案)C、9个月；2、三级医院评审标准(2022年版)分（）个部分?A、2；B、3；(正确答案)C、4；D、5。

3、三级医院评审标准(2020年版)第一部分为前置要求部分，医院在评审周期内发生一项及以上情形的，延期一年评审。

延期期间按照（）管理。

A、原等次；B、未定等；(正确答案)C、降低一个等次；D、未明确规定。

4、三级医院评审标准(2020年版)第二部分为医疗服务能力与质量安全监测数据部分，占评审权重（）%，统计周期为全评审周期，即()年。

A、60,4；(正确答案)B、40.3；C、60.5；D、40.4。

《三级医院评审标准（2020年版）实施细则》解读文章属性•【公布机关】国家卫生健康委员会,国家卫生健康委员会,国家卫生健康委员会•【公布日期】2021.10.22•【分类】法规、规章解读正文《三级医院评审标准（2020年版）实施细则》解读一、为什么要制定实施细则？为指导各地做好医院评审工作，根据《医疗机构管理条例》《医疗机构评审办法》和《医院评审暂行办法》，我委于2020年制定发布了《三级医院评审标准（2020年版）》（国卫医发〔2020〕26号）（以下简称《标准》）。

《标准》颁布实施后，在指导各地加强评审标准管理、规范评审行为、引导医院加强自我管理等方面发挥了重要作用。

为指导各地充分理解、掌握《标准》，运用《标准》开展医院评审工作，指导医院利用《标准》加强日常管理，我委组织制定了《三级医院评审标准（2020年版）实施细则》（以下简称《细则》），供各地在评审工作中参照使用。

二、《细则》的主要内容？《细则》是对《标准》的解读和细化。

一是明确了评审结果判定要求。

明确各等次总得分要求和第二部分得分要求由各省（区、市）卫生健康行政部门确定，并规定了第三部分的最低得分比例。

二是对《标准》的使用方法进行说明。

要求省级卫生健康行政部门在评审前向有关部门和社会公开征询参评医院是否存在违反前置条件的情况。

明确了第二部分的指标选择原则、数据采集原则、评分规则、数据核查原则，为各地评审工作提供基本遵循。

三是对《标准》现场检查部分的183条标准逐条进行概述和解读，便于各级卫生健康行政部门和医院理解和掌握。

对标准逐条拆分和细化，提升评审工作精细化程度。

同时，针对每条标准提出了现场评审方法建议，为各地开展现场评审提供指导。

三、如何使用《细则》？各省级卫生健康行政部门要参照《细则》，结合工作实际和本地特点，尽快制定本省（区、市）的评审标准实施细则，报我委备案后施行。

医院要将《细则》作为加强内部管理的重要工具，运用《细则》指导医院的建设发展，明确目标和方向，强化日常管理，并在全院范围内开展学习和培训工作，确保医务人员充分理解和掌握《细则》，为医院实现高质量发展提供有力支撑。

2020版三级医院等级评审标准涉及医院感染的相关内容（全文）昨天（12月28日）国家卫健委正式在官网发布了《三级医院评审标准（2020年版）》，时隔9年之后对内容进行大范围调整，关于整体的内容变化，参考卫健委的解读，我将其中可能涉及医院感染的相关内容摘录出来，方便大家查看，当然不同医院可能因为分工不同，职责有所有差别，大家根据自身情况参看，内容仅做参考，不作为实际评审依据。

首先取消综合医院和专科医院差别，标准名称叫《三级医院评审标准（2020年版）》废止了综合医院、心血管病医院、儿童医院、肿瘤医院、妇产医院、眼科医院、传染病医院、精神病医院、口腔医院的专科评审标准，实际感控内容，并没有太多不同。

甚至此次标准写了二级医院可参照使用。

突出标准的普遍适用特点。

第一部分前置要求一、依法设置与执业（八）违反《中华人民共和国传染病防治法》，造成传染病传播、流行或其他严重后果；或其他重大医疗违规事件，造成严重后果或情节严重；三、安全管理与重大事件（二）发生重大医院感染事件，造成严重后果。

第二部分为医疗服务能力与质量安全监测数据部分。

共设74 节240 条监测指标。

第一章资源配置与运行数据指标二、卫生技术人员配备（四）医院感染管理专职人员数与开放床位数比第二章医疗服务能力与医院质量安全指标三、医疗安全指标（年度医院获得性指标）（三）手术患者手术后败血症发生例数和发生率ICD-10 编码：A40.0 至A40.9，A41.0 至A41.9，T81.411的手术出院患者（九）与手术/操作相关感染发生例数和发生率ICD-10 编码：T81.4 的手术出院患者（十二）手术患者肺部感染与肺机能不全发生例数和发生率ICD-10 编码：J95.1 至J95.9，J98.4 的手术出院患者（二十八）住院ICU 患者呼吸机相关性肺炎发生例数和发生率ICD-10 编码：J95.802 的ICU 出院患者（二十九）住院ICU 患者血管导管相关性感染发生例数和发生率ICD-10 编码：T82.700x001 的使用血管导管ICU 出院患者（三十）住院ICU 患者导尿管相关性尿路感染发生例数和发生率ICD-10 编码：T83.500x003 的使用导尿管ICU 出院患者第三章重点专业质量控制指标二、重症医学专业医疗质量控制指标（2015 年版）（十三）ICU 呼吸机相关性肺炎（VAP）发病率（十四）ICU 血管内导管相关血流感染（CRBSI）发病率（十五）ICU 导尿管相关泌尿系统感染（CAUTI）发病率六、医院感染管理医疗质量控制指标（2015 年版）（一）医院感染发病（例次）率（二）医院感染现患（例次）率（三）医院感染病例漏报率（四）多重耐药菌感染发现率（五）多重耐药菌感染检出率（六）医务人员手卫生依从率（七）住院患者抗菌药物使用率（八）抗菌药物治疗前病原学送检率（九）I 类切口手术部位感染率（十）I 类切口手术抗菌药物预防使用率（十一）血管内导管相关血流感染发病率（十二）呼吸机相关肺炎发病率（十三）导尿管相关泌尿系感染发病率十一、肾病专业医疗质量控制指标（2020 年版）（二）血液净化技术1.治疗室消毒合格率2.透析用水生物污染检验合格率十二、护理专业医疗质量控制指标（2020 年版）（十）导管相关感染发生率（十一）呼吸机相关性肺炎（VAP）发生率第五章重点医疗技术临床应用质量控制指标（五）同种异体皮肤移植技术临床应用质量控制指标（2017 年版）4.异体移植皮肤感染率（六）性别重置技术临床应用质量控制指标（2017 年版）6.术后2 周内感染率（十五）口腔颌面部肿瘤颅颌联合根治技术临床应用质量控制指标（2017 年版）2.术后手术部位感染率7.术后颅内感染发生率三、人体器官捐献、获取与移植技术（四）肝脏移植技术医疗质量控制指标（2020 年版）2.肝脏移植手术指标（6）术后耐药菌感染发生率（1 周内、1 月内、6 月内、1 年内）（五）肾脏移植技术医疗质量控制指标（2020 年版）7.术后感染发生率（六）心脏移植技术医疗质量控制指标（2020 年版）7.术后并发症发病率中间涉及的术后感染（细菌真菌病毒感染）见（国卫办医函〔2020〕443号）（七）肺脏移植技术医疗质量控制指标（2020 年版）6.术后3 个月内感染发生率第三部分现场检查第一章医院功能与任务二、坚持医院的公益性，把社会效益放在首位，履行相应的社会责任和义务（五）根据《中华人民共和国传染病防治法》《中华人民共和国食品安全法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病、食源性疾病的发现、救治、报告、预防等任务。

浅析《三级医院评审标准（2020年版）》2020年12月28日，国家卫生健康委发布《三级医院评审标准（2020年版）》。

同时宣布2011版《三级综合医院评审标准》《心血管病等三级专科医院评审标准》废止，意味着三级医院评审标准实现了统一版本。

这是9年来首次对三级医院评审标准进行修订。

《三级医院评审标准(2020年版)》共101节，设置448条标准和检测指标，分为前置要求、医疗服务能力与质量安全监测数据、现场检查三个部分。

《标准》第一部分为前置要求部分。

共设3节25条评审前置条款。

主要内容包括，依法设置与执业涵盖15方面内容，公益性责任和行风诚信涵盖5方面内容，安全管理与重大事件涵盖5方面内容。

医院在评审周期内发生一项及以上情形的，延期一年评审。

延期期间原等次取消，按照“未定等”管理。

旨在进一步发挥医院评审工作对于推动医院落实相关法律法规制度要求和改革政策的杠杆作用。

《标准》第二部分为医疗服务能力与质量安全日常监测数据。

第一，共设74节240条监测指标，将医疗服务能力与质量安全监测数据内容独立出来，内容更丰富。

第二，内容主要包括医院资源配置、质量、安全、服务、绩效等指标监测、DRG评价、单病种和重点医疗技术质控等日常监测数据。

第三，数据统计周期为全评审周期，也就是4年的数据；本部分在评审综合得分中的权重不低于60%。

《标准》第三部分为现场检查。

共24节183条，较2011年版标准的66节354条有大幅度压缩。

借鉴了国际上部分医院评价机构的工作方法和标准，采纳了国内一些省市好的经验和做法，与国际国内评审评价管理先进理念更加契合和兼容。

《标准》在保持2011年版标准延续性的基础上，融入《基本医疗卫生与健康促进法》等近年来颁布实施的法律、条例，以及分级诊疗体系建设、现代医院管理制度等改革要求，增加了新冠肺炎疫情常态化防控相关要求。

同时，指导各地由以现场检查、主观定性、集中检查为主的评审形式，转向以日常监测、客观指标、现场检查、定性与定量相结合的评审工作模式。

三级医院评审标准2020版各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团卫生健康委：为进一步完善我国医院评审评价体系，指导医院加强自身建设和管理，促进我国医院实现高质量发展，更好地满足人民群众医疗服务需求，我委组织修订了《三级医院评审标准（2020年版）》，现印发给你们，请遵照执行。

《卫生部关于印发<三级综合医院评审标准（2011年版）>的通知》（卫医管发〔2011〕33号）、《卫生部关于印发心血管病等三级专科医院评审标准（2011年版）的通知》（卫医管发〔2011〕79号）、《卫生部关于印发传染病等三级专科医院评审标准（2011年版）的通知》（卫医管发〔2012〕16号）自本通知印发之日起废止。

联系人:传真:邮箱:XXX20XX年XX月XX日医院感染管理医疗质量控制指标（2015年版）1.医院感染发病（例次）率2.医院感染现患（例次）率3.医院感染病例漏报率4.多重耐药菌感染发现率5.多重耐药菌感染检出率6.医务人员手卫生依从率7.住院患者抗菌药物使用率8.抗菌药物治疗前病原学送检率9.I 类切口手术部位感染率10.I 类切口手术抗菌药物预防使用率11.血管内导管相关血流感染发病率12.呼吸机相关肺炎发病率13.导尿管相关泌尿系感染发病率医院感染管理与持续改进（124）按照《医院感染管理办法》，建立医院感染管理组织，建立院感多部门协调机制。

完善医院感染管理与控制制度，有医院感染事件应急预案并组织实施，开展医院感染预防控制知识与技能的全员培训和教育。

（125）按照《医院感染监测规范》，加强重点部门、重点环节、重点人群与高危险因素监测，控制并降低医院感染风险。

（126）医院感染管理组织要监测医院感染危险因素、医院感染率及其变化趋势，定期开展风险评估并持续改进诊疗流程；定期通报医院感染监测结果并加强横向比较。

（127）消毒、灭菌和隔离工作符合相关标准和规范要求，工作人员能获得并正确使用符合国家标准的消毒与防护用品；重点部门、重点部位的管理符合要求。

最新：三级医院评审标准（2020版）：DRG考核指标解读·三级医院评审标准（2020年版）共 3 个部分101 节，设置448 条标准和监测指标。

适用于三级医院，二级医院可参照使用。

第一部分为前置要求部分共设 3 节25 条评审前置条款。

医院在评审周期内发生一项及以上情形的，延期一年评审。

延期期间原等次取消，按照“未定等”管理。

旨在进一步发挥医院评审工作对于推动医院落实相关法律法规制度要求和改革政策的杠杆作用。

第二部分为医疗服务能力与质量安全监测数据部分共设74 节240 条监测指标。

内容包括医院资源配置、质量、安全、服务、绩效等指标监测、DRG 评价、单病种和重点医疗技术质控等日常监测数据，数据统计周期为全评审周期。

本部分在评1审综合得分中的权重不低于60%。

指导各地由以现场检查、主观定性、集中检查为主的评审形式向以日常行为、客观指标、定量评价为主的评审工作模式转变。

引导医院重视日常质量管理和绩效，减少突击迎检冲动。

各省可根据本地区信息化程度和相关数据监测基础性工作情况，酌情调整相关数据监测内容和范围，所占权重不变。

对于“第四章单病种（术种）质量控制指标”和“第五章重点医疗技术临床应用质量控制指标”，各省级卫生健康行政部门可根据评审医院级别、类别选择部分相关病种（术种）纳入评审内容。

其中限制类医疗技术仅限于开展此类技术的医院，未开展的不纳入评审范围。

第三部分为现场检查部分共设24 节183 条。

用于对三级医院实地评审以及医院自我管理和持续改进。

本部分在评审综合得分中的权重不高于40%。

与前版实地评审内容354 条相比较，此次进行了较大幅度压缩。

旨在最大限度减少实地评审工作量，提高工作效率；努力降低评审人员主观评价偏倚，提升标准可操作性和评审结果客观性。

其中DRG核心指标也被纳入三级医院评审标准之中，位于第二部分第二章医疗服务能力与医院质量安全指标中，下面小编就带大家复习一下一下几个核心指标的含义，以及对于三级医院评审的意义：三级医院评审标准（2020年版）DRG涉及的相关指标核心指标含义如图：2020最新三级医院评审标准之DRG指标解读：DRG-DRGs 组数某机构或区域，分到的DRG组个数，代表了医院收治病例所覆盖疾病类型的范围。

三级医院等级评审标准试题1、三级医院评审标准包括三个部分（）A、前置要求B、医疗服务能力与质量安全监测数据C、现场检查D、安全管理与重大事件2、评审标准第一部分内容，前置要求包括（）A、依法设置与执业即遵守医疗法律法规等B、公益性责任和行风诚信C、安全管理与重大事件，即是否发生医疗事故、医院感染、火灾、网络安全事件等D、医院资源配置情况3、以下关于“前置要求”说法正确的是（）A、评审周期为四年B、医院在评审周期内发生一项违反“前置要求”时，则延期一年评审C、延期期间，原等次取消，按照“为定等”管理D、当医院提交评审申请材料后，向有关部门审社会公开征询时间不少于7个工作日4、评审标准第二部分内容包括（）A、资源配置与运行数据指标B、医疗服务能力与医院质量安全指标C、重点专业质量控制指标D、单病种（术种）质量控制指标E、重点医疗技术临床应用质量控制指标5、评审标准第二部分内容中的医疗服务能力包括（）A、收治病种数量和住院术种数量B、DRG-DRGs组数C、DRG-CMID、DRG时间指数和DRG费用指数6、第二部分分数在整个评审分数的权重占比应不低于（）A、50%B、60%C、40%D、70%7、评审标准第二部分内容中医院质量指标包括（）A、年度国家医疗质量安全目标改进情况B、患者住院总死亡率、新生儿患者住院死亡率、手术患者住院死亡率C、住院患者出院后0-31天非预期再住院率D、手术患者术后48h/31天内非预期重返手术再次手术率E、ICD低风险病种患者住院死亡率8、评审标准第三部分内容“现场检查”包括三个方面（）A、医院功能与任务B、临床服务质量与安全管理C、医院管理D、资源配置情况9、医院功能与任务包含（）A、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划B、坚持医院的公益性，履行相应的社会责任和义务C、促进医疗资源下沉，完成政府指令性任务D、承担公共卫生事件和重大事故灾害的紧急医疗救援10、现场检查中临床服务质量与安全管理，涉及到护理质量方面，它包含（）A、建立扁平高效的护理管理体系，护理人力资源配备与医院功能和任务相适应B、实施分级护理C、护理人员依法执业，实行分层级管理;并有良好的绩效考核制度D、实施责任制整体护理和落实优质护理服务E、有护理应急预案和流程11、现场评审方法有（）A、文件查阅、记录查看、病历检查、病案检查B、员工访谈、员工操作、现场检查C、患者访谈D、数据核查12、关于数据核查，应遵循（）A、现场检查时，应对数据进行复核，复核数据比例不少于医院上报数据的20%B、医院应按现场评审专家要求，准备数据核查指引提供相关资料备查C、医院提供值与真实值差距在10%以上（含正负），而无法提供原始数据的视为错误数据D、根据错误数据占现场核查数据总百分比，进行惩罚性扣分。

等级医院评审（2020版）前置条款90种常见的违法行为1.未将《医疗机构执业许可证》或备案证、诊疗科目、诊疗时间和收费标准悬挂或公开于明显处所；2.科室命名不规范或标识不规范；3.所聘医师违反《医师外出会诊管理暂行规定》，擅自外出会诊；4.用非本医疗机构医疗文书或使用文书名称与该机构第一名称不相符；5.诊疗活动中不填写诊疗登记或填写不及时、不规范、不齐全；6.采取药物治疗时不开具处方（医嘱）、处方（医嘱）无医师签名、签名不规范或代替医师签名；7.未在医疗机构显著位置公布医疗纠纷解决途径、程序和联系方式；8.未建立行风投诉举报制度，或未在医院显著位置设立举报箱，或未公开投诉部门和投诉方式；9.卫生健康行政部门接到患者投诉，并经核查确有实质性过错的；10.使用的医疗机构名称与核定的医疗机构名称不符；11.未经行政部门核准擅自增挂医院或"中心"名称；12.改变医疗机构名称、场所（街道名称、门牌号）、法定代表人或主要负责人等登记事项，未及时向登记注册机关提出申请；13.超出核准的诊疗科目开展诊疗活动；14.违反《临床基因扩增检验实验室管理暂行办法》，擅自开展临床基因扩增检验项目；15.使用非本医疗机构注册（备案）的医师或护士从事诊疗活动；16.使用执业助理医师独立从事诊疗活动（执业助理医师在乡、民族乡、镇的医疗、预防、保健机构中独立从事一般执业活动的除外）；17.使用卫生技术人员从事本类别、本专业以外的诊疗活动；18.使用无放射诊疗工作相应资质人员上岗操作；19.使用无《母婴保健技术考核合格证书》医师、护士从事母婴保健专项技术服务；20.使用未取得处方权或被取消处方权的医师开具处方，或使用未取得抗菌药物处方权或被取消抗菌药物处方权的医师开具的抗菌药物处方；21.医师违反《抗菌药物临床应用管理办法》，未按规定开具抗菌药物处方，造成严重后果或使用未经国家药品监督管理部门批准的抗菌药物或使用本机构抗菌药物供应目录以外的品种、品规，造成严重后果或违反该办法其他规定，造成严重后果；22.使用未取得麻醉药品和第一类精神药品处方权的医师开具处方；23.使用未取得药学专业技术职务任职资格的人员从事处方调剂工作；24.药师违反《抗菌药物临床应用管理办法》，未按规定审核、调剂抗菌药物处方，情节严重或私自增加抗菌药物品种或者品规或违反本办法其他规定；25.未按规定配备处方审核人员或未按规定开展处方审核工作；26.所聘医师违反规定，代他人参加医师资格考试；27.所聘医师参与虚假医疗广告宣传和药品医疗器械促销；28.未按照卫生健康行政部门规定妥善保管病历资料；29.医疗机构配制的制剂在市场销售；30.发生重大医疗过失行为、医疗事故或医院感染事件，未按规定及时向卫生健康行政部门报告；31.医疗机构违规接受社会捐赠资助；32.医疗机构将医疗卫生人员个人收入与药品和医学检查收入挂钩；33.医务人员在诊疗活动中未按照规定向患者说明病情和医疗措施，并征得患者或近亲属书面同意，或紧急情况下不能取得患者或者其近亲属意见时,未经医疗机构负责人或者授权的负责人批准即实施相应医疗措施；34. 因紧急抢救未能及时填写病历的,医务人员未在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明；35.未按规定封存、启封病历资料；36.未按规定对疑似输液、输血、注射、用药等引起不良后果的的实物进行封存、启封、保管；37.未按规定上报重大医疗纠纷；38.聘用非卫生技术人员从事诊疗活动；39.未向卫生健康行政部门或登记机关备案，擅自组织义诊活动或开展外出健康体检；40.未经批准，擅自从事婚前医学检查、遗传病诊断、产前诊断、终止妊娠手术；41.违反《麻醉药品和精神药品管理条例》，违规采购买、验收、入库、储存、调配、发放、使用、报残损、销毁麻醉药品和精神药品；42.违反《抗菌药物临床应用管理办法》，管理和使用抗菌药物；43.违反《医疗机构临床用血管理办法》《临床输血技术规范》申请、储存、使用血液；44.无《大型医用设备配置许可证》或《大型医用设备临时配置许可证》配置或使用大型医用设备；45.无《医疗机构制剂许可证》配置制剂；46.未及时对传染病人进行登记、隔离、转运、报告；47.未按照《医疗广告审查证明》核准的广告成品样件内容与媒体类别发布医疗广告；48.医务人员与药品生产、销售企业存在开单提成行为；49.将未通过技术评估和伦理审查的医疗新技术应用于临床；50.未经县级卫生健康行政部门核准，村卫生室、诊所、社区卫生服务站擅自使用抗菌药物开展静脉输注活动;51.发生一级医疗事故，医疗机构负次要责任；52.发生二级医疗事故，医疗机构负主要责任；53.发生三级医疗事故，医疗机构负完全责任；54. 未经医师亲自诊查病人，出具疾病诊断书、健康证明或者死亡证明书等证明文件，或未经医师、助产人员亲自接产，出具出生医学证明书或者死产报告书；55.以雇佣"医托"等不正当手段谋取利益；56.未取得或者使用过期、被撤销等无效《医疗广告审查证明》发布医疗广告；57.采取虚假检查、虚假诊断、虚假治疗等手段欺诈患者；58.隐匿、伪造、篡改病历资料、处方或者其他医疗文书；59.违规私自采购使用医药产品；60.使用不合格或未经批准的药品、医疗器械、耗材等开展诊疗活动，或使用假劣、过期或失效药品以及违禁药品等行为;61.使用未经卫生健康行政部门指定的血站供应的血液，或非法开展采、供血活动，或存在违反应急用血采血规定的行为；62.违反《医院感染管理办法》有关规定，存在重大医疗安全隐患；63.未按照规定，分类收集、贮存、运输、处置医疗废弃物，直接排放未处理的污水；64.医疗机构校验、等级评审、医疗质量评价等申请材料弄虚作假的；65.发生一级医疗事故，医疗机构负主要责任；66.发生二级医疗事故，医疗机构负完全责任；67.医疗卫生机构传染病防治分类监督综合评价中被定为重点监督单位的；传染病传播、流行或其他严重事件；68.转让、出租、出借《医疗机构执业许可证》或借用、冒用其他医疗机构名义从事诊疗活动；69.将医疗机构的科室或者房屋出租、承包给非本医疗机构人员或其他机构，并以本医疗机构名义开展诊疗活动；70.未经批准，擅自在注册地点以外开展诊疗活动；71.违反《医疗临床技术应用管理办法》有关规定，未按照要求向卫生健康行政部门进行医疗技术临床应用备案，或开展相关医疗技术与登记的诊疗科目不相符的；72.违规开展禁止或者限制临床应用的医疗技术;73.未经批准开展非医学需要的胎儿性别鉴定及选择性别的人工终止妊娠手术；74.未经批准，擅自开展人类辅助生殖技术；75.违反《医院感染管理办法》有关规定，发生医院感染事件；76.发生重大灾害、事故、疾病流行或者其他突发事件，医疗机构及其医务人员拒不配合政府相关部门开展流行病学调查和处理，不服从卫生健康行政部门派遣；77.抗拒卫生健康行政部门监督执法或者拒不改正违法违规行为；78.违反法律法规规定或不执行卫生健康行政部门的有关规定，造成恶劣社会影响的其他行为；79.存在套收、串换、重复、分解、自立项目等不合理收费行为;80. 违反有关规定为不正当商业目的统方或为医药营销人员提供统方便利或充当医药营销人员代理人违规统方；81.医务人员收受"红包"或回扣；82.发生一级医疗事故，医疗机构负完全责任；83.卫生健康行政部门规定的其他情形。

三级医院评价标准（2020年）法律法规第一部分前置要求一、依法设置与执业二、公益性责任和行风诚信三、安全管理与重大事件第二部分医疗服务能力与质量安全监测数据第三部分现场检查第一章医院功能与任务一、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划二、坚持医院的公益性三、促进医疗资源下沉，完成政府指令性任务四、承担突发公共卫生事件和重大事故灾害的紧急医疗救援与紧急救治第二章临床服务质量与安全管理一、医疗质量管理体系和工作机制二、医疗质量安全核心制度三、医疗技术临床应用管理四、医疗安全风险防范五、诊疗质量保障与持续改进六、护理质量保障与持续改进七、药事管理与临床药学服务质量保障与持续改进八、检查检验质量保障与持续改进九、输血管理与持续改进十、医院感染管理与持续改进十一、中医诊疗质量保障与持续改进第三章医院管理一、管理职责与决策执行机制二、人力资源管理三、财务和价格管理四、信息管理五、学装备管理六、后勤管理七、应急管理八、科研教学与图书管理九、行风与文化建设管理第一部分前置要求一、依法设置与执业《医疗机构管理条例》《医疗机构管理条例实施细则》《医疗机构基本标准（试行）》《综合医院建设标准》《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《中华人民共和国执业医师法》2022年3月1日废止：《中华人民共和国医师法》2022年3月1日实施《护士条例》《中华人民共和国药品管理法》《中华人民共和国药品管理法实施条例》《医疗器械监督管理条例》《医疗器械不良事件监测和再评价管理办法》《中华人民共和国母婴保健法》《中华人民共和国母婴保健法实施办法》《人体器官移植条例》《卫生部关于规范活体器官移植的若干规定》《人体捐献器官获取收费和财务管理办法(试行)》《中华人民共和国传染病防治法》《中华人民共和国传染病防治法实施办法》《医疗纠纷预防和处理条例》《医疗事故处理条例》《医疗技术临床应用管理办法》及解读《麻醉药品和精神药品管理条例》《易制毒化学品管理条例》《药品类易制毒化学品管理办法》《处方管理办法》《长期处方管理规范(试行)》《放射诊疗管理规定》《卫生部办公厅关于规范健康体检应用放射检查技术的通知》《中华人民共和国职业病防治法》《中华人民共和国广告法》《医疗广告管理办法》二、公益性责任和行风诚信《医疗卫生行风建设“九不准”》《医疗机构工作人员廉洁从业九项准则》《中华人民共和国统计法》《医疗质量管理办法》《医学科研诚信和相关行为规范》及解读三、安全管理与重大事件第二部分医疗服务能力与质量安全监测数据第三部分现场检查第一章医院功能与任务一、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划二、坚持医院的公益性《中华人民共和国传染病防治法》《中华人民共和国食品安全法》《突发公共卫生事件应急条例》《国家基本药物临床应用指南》《国家处方集》三、促进医疗资源下沉，完成政府指令性任务四、承担突发公共卫生事件和重大事故灾害的紧急医疗救援与紧急救治第二章临床服务质量与安全管理一、医疗质量管理体系和工作机制《医疗质量管理办法》及解读二、医疗质量安全核心制度《医疗质量安全核心制度要点》及解读三、医疗技术临床应用管理《医疗技术临床应用管理办法》及解读四、医疗安全风险防范《医疗纠纷预防和处理条例》五、诊疗质量保障与持续改进《传染病防治法》《血液透析器复用操作规范》《放射诊疗管理规定》《放射工作人员健康要求及监护规范》等５项卫生健康标准六、护理质量保障与持续改进《护士条例》《综合医院分级护理指导原则》《护理分级》(WS/T431-2013)《医院手术部（室）管理规范（试行）》《医院消毒供应中心管理规范》《新生儿病室建设与管理指南（试行)》《医疗机构新生儿安全管理制度（试行）》七、药事管理与临床药学服务质量保障与持续改进《处方管理办法》《长期处方管理规范(试行)》《药品不良反应报告和监测管理办法》b1八、检查检验质量保障与持续改进《医疗卫生机构检验实验室建筑技术导则(试行)》b2九、输血管理与持续改进《中华人民共和国献血法》《医疗机构临床用血管理办法》《临床输血技术规范》十、医院感染管理与持续改进《医院感染管理办法》《建立健全医院感染管理组织的暂行办法》《医院感染监测规范》《医务人员手卫生规范》十一、中医诊疗质量保障与持续改进《综合医院中医临床科室基本标准》第三章医院管理一、管理职责与决策执行机制二、人力资源管理《公立医院领导人员管理暂行办法》《中华人民共和国劳动法》三、财务和价格管理《中华人民共和国会计法》《政府会计制度》《医院财务制度》《卫生计生系统内部审计工作规定》《中华人民共和国审计法》修订版《中华人民共和国审计法实施条例》《公立医院内部控制管理办法》及解读b1《中华人民共和国预算法》《医疗机构内部价格行为管理规定》及解读《中华人民共和国政府采购法》《中华人民共和国招标投标法》《中华人民共和国招标投标法实施条例》四、信息管理《中华人民共和国网络安全法》《中华人民共和国统计法》《中华人民共和国统计法实施条例》五、学装备管理六、后勤管理七、应急管理八、科研教学与图书管理《药物临床试验质量管理规范》《医疗器械临床试验质量管理规范》《涉及人的生物医学研究伦理审查办法》九、行风与文化建设管理《关于建立医务人员医德考评制度的指导意见（试行）》。