辨证治疗糖尿病肾病蛋白尿
白志军山东中医药大学第二附属医院肾内科副主任医师
糖尿病肾病(DN)是糖尿病常见的并发症，也是糖尿病患者的主要死亡Ô因之一。
蛋白尿是DN的一个标志性指标，蛋白尿的多少与糖尿病患者的严重程度和预后密切相关，有效地治疗蛋白尿可延缓或阻止DN的进展，具有重要的临床意义，DN蛋白尿的西药治疗主要是控制血糖和应用血管紧张素转换酶抑制剂。
目前，中医药在DN蛋白尿治疗中取得了较好的疗效，笔者结合临床体会探讨辨证治疗DN蛋白尿的思路与方法。
一、健脾固肾，益气养阴
DN是在糖尿病的基础上发展而来，其病位在脾、肾，常累及肺、肝等，属中医学消渴、水肿、虚劳范畴，病机特点为本虚标实。
本虚主要是脾肾亏虚，气阴不足。
认为DN蛋白尿的发生主要与脾肾亏虚有关，尤与脾虚关系密切。
《素问·至真要大论》云：“诸湿肿满，皆属于脾。
”脾为后天之本，是气血生化之源，主运化、升清、统摄，脾气充则固摄水湿精微功能正常；脾气虚则运化失司、清气不升、水停为饮而为水肿。
脾不升清，升提无力，则精微物质从下而泄，出现蛋白尿。
肾为先天之本，为人体元阴元阳之根本，肾阳的气化是全身水液代谢的Ô动力，肾阳不足、气化失常，则影响分清泌浊的正常功能，导致湿浊内留，精微物质外泄，出现蛋白尿。
DN的发生发展以脾肾气虚为主要因素，因此，在DN蛋白尿的治疗中，合理的使用健脾益气固肾药，已成为DN蛋白尿治疗的关键方法之一。
笔者的体会是在方药中选用党参、黄芪、太子参、炒白术、山茱萸等以健脾补肾、益气养阴，强先天，固后天，扶正培本，并且用量宜大。
现代药理研究证实，黄芪可降低血小板的聚集性，改善血液高凝状态，改善水钠代谢，改善肾小球滤过屏障，对肾小球毛细血管基膜的电荷屏障和机械屏障均有保护作用，从而减少通透性蛋白尿；山茱萸对糖尿病微血管损伤有改善作用。
二、活血化瘀，通畅肾络
DN病机标实之一为血瘀。
DN脾肾两虚日久，脏¸功能不用，气虚不能帅血运行，瘀阻肾络，导致血瘀，血瘀进而又影响气的运行。
《读医随笔·承制生化论》曰：“气虚不足以推血，则血必有瘀”。
久虚致瘀，或久病入络，亦可致血脉瘀阻，浊毒内留，兼证四起。
我们认为瘀血是导致DN蛋白尿发展的重要因素，DN 患者存在明显的凝血活性亢进现象，蛋白尿的增加也可促进凝血活性亢进，而高凝状态可加重肾功能损伤的进展。
由于血液黏度增高，微Ñ环障°导致肾脏灌注量不足、缺血、缺氧。
而活血化瘀药物可改善血液Ñ环，降低血液黏稠度，抗血小板聚集，改善血液高凝状态，促进病变的修复或治愈。
以上研究表明，DN 的发展与血液凝血活性亢进有关，改善血液Ñ环可延缓或阻断DN的进展，故活血化瘀法当贯穿治疗的始终。
我们多选用当归、川芎、牛膝、益母草、赤芍等调畅气血、活血通络、祛除瘀滞。
三、清热解毒，驱邪除浊
DN病机标实之另一因素为热毒、水湿。
水湿不能正常排泄，留滞体内，久则化热，湿热互结，致病情缠绵、迁延难愈。
另外患者脾气亏虚，土不生金，则致肺气虚弱、卫外不固，易致外邪的侵入，邪气入里化热酿成热毒；外邪袭肺，营卫失和，则水肿加重；若外邪扰于内，可加重脾失升清、肾失分清泌浊的病理变化，导致尿中泡Ä增多，加重病情。
另外热毒之邪可伤络、致瘀，热毒之邪耗血伤津，致津亏血少，一者造成瘀血，二者造成阴亏脉络不利，肾络郁阻。
而且瘀、毒可以相互为病，瘀可化毒，毒可致瘀。
水湿为阴邪，其性黏滞，一者能壅遏气机，气滞致血瘀；二者可化热伤阴，阴津不足，血行不畅。
水湿导致气血瘀阻，瘀血又加重了水湿的潴留。
因此，热毒、水湿是导致DN发生诸多变证的主要Ô因；并且在临床实践中DN患者感染多较隐匿，而感染往往可加重病情，促进DN的进展，导致蛋白尿增多。
因此，清热解毒、驱邪除浊是DN的一个重要治疗Ô则。
我们多选用白花蛇舌草、半枝莲、金银花、白茅根、茯苓等清热解毒、利水消肿药。
药理研究表明，清热解毒药有较广的抗菌谱，能抑制病毒，提高机体的非特异性免疫力。
临床实践中加用清热解毒之品，确能收到较好疗效。
试题：
1.简述健脾固肾、益气养阴法治疗糖尿病肾病蛋白尿的病理机制。
2.简述清热解毒、驱邪除浊法治疗糖尿病肾病蛋白尿的病理机制。
