下载文档原格式
事故案例及分析航天科技集团公司六院西安市十五号信箱邮政编码:710010spaceresearchcenter@目录广西合浦县恒大石膏矿“5.18”冒顶事故 (5)河南灵宝市义寺山金矿“3.7”一氧化碳中毒事故 (8)广西南丹县鸿图选矿厂尾矿库垮坝事故 (13)甘肃金川有色金属公司“7.9”火灾事故 (16)江阴市周庄龙山人造革厂三分厂“4．7”爆燃事故 (19)常熟凯兰集团有限公司“10．1”重大死亡事故 (24)江阴市松桥化工厂“5.18”重大火灾伤亡事故 ........................................................ 错误！未定义书签。
南京华晶化工有限公司“3·4”重大死亡事故 .......................................................... 错误！未定义书签。
深洲市“ 8.5”特大爆炸火灾事故........................................................................... 错误！未定义书签。
宁波市北仑港发电厂“3.10”电站锅炉爆炸事故..................................................... 错误！未定义书签。
唐山市林西百货大楼“2.14”特大火灾事故............................................................ 错误！未定义书签。
“6.13”特大沉船事故 ........................................................................................... 错误！未定义书签。
“大庆62号”油轮特大火灾事故........................................................................... 错误！未定义书签。
一、空压机组增压机高压缸轴瓦温度高1、问题描述某系统增压机在原始安装结束第一次试车时，出现高压缸止推轴承TI4721/TI4722温度高，满负荷是最高102℃，但因在设计指标范围内，制造厂家认为属于正常现象，所以，没有进一步检查。
2010年2月份，轴承温度急剧恶化，在高压三段操作压力最高只有60bar是(设计69bar)，轴瓦温度最高已达109℃，严重制约着空分高负荷生产。
1、可能原因分析(1)油质、油量等存在问题。
(2)轴瓦本身存在制造质量问题。
(4)油温高、轴瓦间隙小（5）赃物进入轴承磨坏轴瓦，造成轴瓦磨损（6）轴瓦破损原因总结：设计原因，空压机采用846号透平油（中新为ISO VG 46相当于30#透平油），油质，油量、轴瓦外观检查并无问题，可能是轴瓦本身或设计有问题。
1、处理措施和建议2010年2月份，利用停车机会，对空压机组高压缸轴瓦进行了检查，发现轴瓦厚度不均，间隙小。
对瓦块进行了刮瓦修复，并将油压由原来的0.98bar调整至1.5bar，检查结束后，3月份开车，在90%生产负荷下，轴瓦温度最高76℃，取得了不错的效果。
沈鼓制造的压缩机普通存在轴瓦温度有一个偏高，建议对机组油质，油压，轴瓦进行检查，若以上没有问题，联系厂家解决。
二、分子筛蒸汽加热器泄漏1、问题描述2009年1月31号上午，某系统操作人员发现在分子筛蒸汽加热器E4201的底部水侧管子与壳体的间隙有水流出，为进一步确认，将蒸汽加热器底部保温全部拆除，打开蒸汽加热器底部壳侧盲法兰处有大量空气排出，而且还随着所加工空气的流量变化而变化，由此判断，蒸汽加热器管侧有漏点。
2、可能原因分析(1)分子筛蒸汽系统超压，超出材料承受范围。
(2)运行中，蒸汽加热器管壳侧温差过大，产生应力。
(3)蒸汽加热器后汽水分离器无液位，产生水击。
(4)冬季停车期间，防冻不彻底，冻坏设备。
最终原因：在装置运行期间，严格控制蒸汽加热器的操作压力和温度，分离器液位控制在250mm以上，没有发生过水击现象。
神宁化工空分车间2007-2013年度安全事故汇编审批：编写:二〇一四年一月引言“以铜为镜,可以正衣冠;以古为镜,可以见兴替;以人为镜,可以明得失”，善于学习、总结是我们提高自身素质的有效捷径。
事故教训是我们做好车间安全生产工作的宝贵财富，特别是我们身边或亲身经历的事故。
收集了我车间自2007年度以来发生的各类安全事故30起，希望通过事故案例的学习，吸取事故教训，促使我们不断提高安全意识和生产操作技能，防止类似事故的再次发生，树立“任何事故都是可以避免的”安全生产理念。
一、8月17日空分压缩机跳车事故一、事故经过2007年8月17日上午十时，空分工段提出恢复汽机排气压力（PI9015）过高联锁，在投联锁时，因为未复位导致空压机排气压力过高跳车。
“停机复位”一般在空压机停机再次开车前复位，上次排气压力变送器出故障解除联锁后，排气压力达到联锁值，一直没有复位，导致了这次的跳车事故。
二、事故原因1．操作人员在投联锁时，疏忽大意，对相关联锁条件没有进行详细确认。
2．操作人员没有按规定进行“联锁投运票”的填写，并且事先没有通知主管领导，并得到审批。
三、防范措施：1．加强车间、班组级安全教育，不断增强车间员工的安全意识和责任心。
2．严格加强票证的管理，做到票证的完整性和规范性。
3．对投入∕解除联锁一定要做到两人以上，要有唱票人、监督人。
二、5月23日空分工段2#纯化器冲击事故一、事故经过分析仪投用后，发现出2＃纯化 2007年5月23日晚21时30分，空分工段CO2含量超标。
川空代表及车间人员共同分析，初步认为可能是再生不彻底，器空气中CO2于是5月24日对2＃纯化器进行高温活化再生，但CO含量仍然超标。
24日晚23：200分，由于3.8MPa工艺空气进E9601A/B前法兰泄漏严重，需更换垫片。
借此机会对2＃纯化器床层进行了检查，发现床层鼓包，决定于5月25日对纯化器内分子筛扒出，重新装填。
二、事故原因1.床层鼓包系大量气流瞬间冲击造成。
空分事故案例！2008年6月25日凌晨4时22分左右，七氧调压站发生氧气管道燃爆事故，造成送炼铁的氧气专管停运。
8时，氧气公司召开专题会，讨论恢复生产及送氧方案。
通过堵板隔断受损管道将七氧调压站前没有受损的氧气管道恢复运行，送炼钢管网。
12时20分，氧气调度室通知I台氧压机压氮气对恢复的氧气管道进行吹扫，13时20分，氧气管道吹扫完毕后，关闭15#和19#阀门。
14时10分，氮气压力升至1.5MPa，氧气公司调度室安全运行五车间向管道送氧，同时通知二车间管维班班长王智军稍微开启19#阀，A号、B号阀，用氧气置换氮气。
15时55分在A点化验结果含氧量97%。
16时15分左右，班长王智军通知班员曾繁昌、黄贝一起前往万立制氧机区域大门口，并安排曾、黄二人上氧气主管道阀门操作平台，检查19#阀门的开度，并要求将操作19#阀门的F型扳手从阀门上拿下来。
16时20分，曾、黄二人在平台上用F型扳手操作阀门时，氧气管道发生燃爆，二人均被烧伤，曾繁昌从约8米高的平台坠落，黄贝从操作台的直梯爬下。
事故发生后，两人被迅速送往武钢二医院急救。
曾繁昌头部严重挫伤，耳鼻口多处出血，身体皮肤大面积烧伤，经医院全力抢救无效，于16时47分死亡。
17时5分，黄贝经武钢二医院紧急救治，全身85%面积皮肤烧伤，后被及时送往武汉市三医院继续治疗。
事故发生后，我公司迅速成立了事故调查组，对事故现场进行了勘察，对事故原因进行初步分析如下：1.用氮气对管道进行吹扫时，管道内残渣未吹干净，新投产的I台制氧机德方调试人员（制氧机系德国进口，故有德方人员负责调试工作）未经允许擅自将系统压力从2.14 Mpa升到2.65Mpa，导致管道内压力波动过大，而此时管网维护工曾繁昌和黄贝在接到班长王智军检查19#氧气阀门开度时，擅自操作氧气阀门，导致残渣与管道阀门产生摩擦，造成管道燃爆。
2. 送氧方案未严格执行，安全措施、安全确认制未落实。
一起空分开车冰堵事故的判断与处理安阳钢铁集团公司信阳钢铁公司KDON—1500／1500—Ⅲ型制氧机系90年代初产品，为切换板翅式换热器流程，上、下塔分开，主冷在下塔顶部，靠液氧泵与上塔联接。
2017年11月10日3时20分，四川省绵阳市华意达化工有限公司动力车间冷渣机发生一起爆炸事故，造成1人死亡。
一、事故单位基本情况（一）事故责任单位概况名称：四川省绵阳市华意达化工有限公司类型：有限责任公司(自然人投资或控股的法人独资)住所：绵阳市安州区雎水镇青云村法定代表人：白礼太注册资本：9871.8522万人民币成立日期：2001年4月4日统一社会信用代码：9151072472552950xc经营范围：重铬酸钠、铬酸酐制造、销售，重铬酸钾、重铬酸铵、铬酸酐、铬酸钠、铬酸钾、碱式硫酸铬销售；经营本企业自产产品及相关技术的出口业务；本企业生产科研所需的原辅材料、仪器仪表、机械设备、零配件及相关技术的进出口业务；经营本企业的来料加工和三来一补业务。
(凭相关行政许可核定的范围从事生产、经营)（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）安全生产许可证编号：川绵wh安许证字（2017）0022号安全生产许可范围：三氧化铬（30000吨/年）、重铬酸钠（85000吨/年）安全生产许可证有效期：2017年10月27日至2020年10月26日（二）动力车间劳动组织情况事故发生车间为四川省绵阳市华意达化工有限公司（以下简称华意达化工）动力车间。
车间产品主要是低压蒸汽，为四川省银河化学股份有限公司雎水园区各用汽单位提供蒸汽动力。
动力车间主要设备有45吨燃煤蒸汽锅炉一台、6000kw汽轮发电机组一套（中压蒸汽驱动背压式汽轮机，带动发电机发电）、化学水处理100m3/h一套（软化水）、静电收尘器一台（烟气除尘）、脱硫装置一套（烟气脱硫）、冷渣机2台（回收余热、冷却锅炉炉渣）、破碎机一台（用于破碎煤炭）、皮带输送机四台（3台用于输送煤，1台用于输送炉渣）、提升机两台（1台输送煤炭，1台输送炉渣）、称重式给煤机两台（定量给煤）、仓泵三台（输送收尘灰）、螺杆式空压机五台（产生压缩空气）、除氧器一台（除去软化水中的氧）、给水泵两台（向锅炉给水）、机冷塔两台（汽轮机循环水冷却装置）等设备。
浦江县恒盛化纤专件有限公司“1·12”重大中毒死亡事故2004年1月12日7时左右，浦江县恒盛化纤专件有限公司发生一起因自备发电机尾气造成3人中毒死亡重大事故。
一、企业概况浦江县恒盛化纤专件有限公司（1994年建厂，原名为恒盛化纤专件厂，2003年12月更名）位于浦江县经济开发区工业园，法定代表人王遏华，总经理张世敢（王的丈夫，负责企业内部管理）。
企业注册资本50万元，主要生产化纤机械配件。
现有员工24人，2003年销售收入256.8万元，实现利税44.5万元。
二、事故经过由于浦江县经常停电，一个月前，公司专门购置了一台功率为5.5KW的LC5GFD型汽油发电机，用于平时应急照明和办公楼装修。
发电机放置在新建办公楼一楼右侧的一间空房内，房间高3.9米，面积为21.53平方米（4.5米×4.7米）。
因该公司的建筑工程项目已接近尾声，1月9日开始，有3名在该公司做建筑的民工（杨国庆、男、33岁、浙江桐庐人、泥水小工，高有良、男、38岁、安徽人、泥水工，齐定良、男34岁、浦江人、泥水工）搬入到该室暂时居住。
2004年1月12号公司原定于当日进行厂房搬迁，总经理张世敢等人于凌晨4时许准备到新厂房搞庆典活动。
当时公司一带停电，给公司临时看门兼做餐饮生意的徐祖功（王遏华的表哥、47岁、小学文化、浦江白马镇嵩溪村人）从公司打电话告诉张停电，问是否用照明发电机发电，张同意发电，并要求把睡在发电机房的民工叫醒睡到其它房间。
于是徐祖功到房间叫三人起床，见杨等三入已坐起来后，就开启发电机。
4：20左右，张世敢到公司，徐就和他们几人一起燃放鞭炮。
放完鞭炮后，约5时，张世敢和他的连襟离开公司，徐祖功和张的妻子各自回房睡觉。
在此期间，张和徐都未曾注意发电机房内的民工有否起床或离开发电机房。
早上7时许，工地上的人发现杨国庆等三人还未起床，就过来叫他们。
民工高文祥进屋后闻到房间里有气味，过去推他们，发现已无反应，于是就大声喊叫救人，并打110报警和120急救电话。
一、预案目的为确保化工厂空分设备在发生跳车事故时，能够迅速、有效地进行应急处置，最大限度地减少事故损失，保障人员生命财产安全，特制定本预案。
二、适用范围本预案适用于化工厂空分设备在运行过程中发生的跳车事故。
三、事故分类1. 空分设备故障跳车；2. 电气系统故障跳车；3. 辅助系统故障跳车；4. 外部原因导致跳车。
四、应急处置原则1. 生命至上，安全第一；2. 及时响应，迅速处置；3. 严密组织，协同配合；4. 严格纪律，确保安全。
五、应急处置程序1. 发生跳车事故时，现场操作人员应立即停止操作，并迅速上报车间领导。
2. 车间领导接到报告后，应立即启动应急预案，组织相关人员迅速赶赴现场。
3. 对现场进行初步判断，确定事故原因，并采取相应措施。
4. 对可能存在的危险源进行隔离，防止事故扩大。
5. 组织人员对事故现场进行救援，确保人员安全。
6. 根据事故原因，对相关设备进行检修、维护，确保恢复正常运行。
7. 对事故原因进行调查分析，制定整改措施，防止类似事故再次发生。
六、应急处置措施1. 空分设备故障跳车：（1）立即停止空分设备运行，切断电源，防止事故扩大；（2）通知检修人员对故障设备进行检查、维修；（3）确保现场安全，防止有毒有害气体泄漏。
2. 电气系统故障跳车：（1）立即切断故障设备电源，防止事故扩大；（2）通知电气维修人员对故障电气系统进行检查、维修；（3）确保现场安全，防止火灾、爆炸等事故发生。
3. 辅助系统故障跳车：（1）立即通知辅助系统维修人员对故障设备进行检查、维修；（2）确保现场安全，防止有毒有害气体泄漏。
4. 外部原因导致跳车：（1）立即通知相关部门进行处理，如电力、通讯等；（2）确保现场安全，防止事故扩大。
七、事故总结与改进1. 事故发生后，应及时总结事故原因、处理过程及经验教训。
2. 对应急预案进行修订完善，提高应急处置能力。
3. 加强员工安全教育培训，提高员工安全意识。
4. 定期开展应急演练，提高应急处置水平。
上海明兴防腐保温工程有限公司11.2高处坠落死亡事故调查报告2015年11月2日13时55分左右，在上海上电漕泾发电有限公司预留的2#栈桥灰管衍架区域，上海明兴防腐保温工程有限公司作业人员在作业过程中，发生1起高处坠落事故，造成1人死亡。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府发〔2009〕12号），市安全监管局会同华东能监局、市监察局、市总工会、上海化工区管委会、市公安局化工分局，并邀请市检察院组成事故调查组。
调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故原因，认定了事故性质，提出了对事故相关责任单位和责任人的处理建议和事故防范与整改措施建议。
现将调查情况报告如下。
一、基本情况（一）事故单位基本情况1. 上海明兴防腐保温工程有限公司（以下简称明兴公司）。
公司地址：上海市松江区松米路米市渡口6号楼一楼B区—20。
经营范围：筑炉、玻璃钢冷却塔安装，焊口热处理，防水、防腐保温施工等。
2. 上海上电漕泾发电有限公司（以下简称漕泾公司）。
公司地址：上海市金山区上海化学工业区联合路69号101室。
经营范围：电力和热力生产、销售、管理。
（二）合同签订情况2015年6月30日，漕泾公司（业主）与明兴公司（承包商）签订《循泵房、工业水池、虹吸井部分钢结构整修油漆施工合同》（合同编号：2015—STXG022），施工范围：循环水泵房、工业水池、#2栈桥灰管衍架区域等。
施工期限为2015年6月1日至2015年7月15日。
双方同时签订《承发包工程安全协议》，要求“乙方（明兴公司）施工人员应对所在的施工区域、作业环境及所使用的设施设备、工用具等进行认真检查，发现隐患立即停止施工，并经落实整改后方准继续施工。
”双方约定，对于一些严重锈蚀且缺失的钢围栏，由明兴公司直接给予更换；对于部分已有松动情况的钢围栏，由明兴公司根据钢围栏的实际情况，经确认后，采取加固或者更换的整修措施。
空分分厂“11·10”I I系列全线跳车事故一、事故经过：
2013年11月10日16:30马超巡检经过凝结水泵房时未发现凝结水泵B有异常现象。
17:19中控发现凝结水泵B跳车，凝结水泵B颜色变为灰色，凝结水泵互备联锁投用，A泵没有自启。
为防止凝结水箱液位高联锁跳车，中控17:20启动凝结水泵A泵（此时马超正在一系列空冷岛巡检还未走到二系列凝结水泵房巡检）将凝结水泵互备联锁摘除。
关为、常睿轩迅速去凝结水泵房查看，发现凝结水泵房里面全是水汽，能见度较低，于是常睿轩迅速打开窗户，并发现B电机上面有较多水滴，A电机上面有少量水滴，凝结水泵B出口法兰有水向外喷洒。
关为迅速将凝结水泵B打就地，关闭凝结水泵B进、出口阀门，之后凝结水泵B 没有水再向外溢出。
17:25当班副班长高磊汇报调度并通知仪表班长黄纯洁到现场查找原因，黄纯洁到达现场经过检查后联系电气点检白佳宁来到现场一起查找原因。
17:26关为将凝结水泵A打就地，凝结水泵A停止运行。
17:27高磊到现场确认凝结水泵A电机满足启动条件后中控启动凝结水泵A。
之后迅速通知仪表、电气对凝结水泵B进行处理。
至跳车前，凝结水泵B一直处于检修状态，凝结水泵互备联锁摘除。
21:33:21凝结水泵A跳车，跳车时液位LI129811A：55.00LI129811B:59.44LV129815开度8.6%。
21:34运行人员关为进入凝结水泵房，检查发现凝结水补水阀开度为一圈左右，后关小至1/4~1/5开度。
电气点检白佳宁确认凝结水泵A电气部分无问题。
21:34:45中控启动凝结水泵A。
此时，液位上涨至LI129811A：68.78LI129811B:73.56LV129815开度9.6%。
21:39:21凝结水泵A再次跳车。
LI129811A：52.55LI129811B:56.91LV129815开度83运行人员与班长立即到凝结水泵房查找跳车原因并全开凝结水箱就地排放阀。
同时，中控将疏水泵频率降至最低，并及时向
调度、分厂领导汇报情况。
电气点检人员白佳宁及空分李佳彬、关为进入二系列空冷岛配电室，与电气人员确认凝结水泵A泵无问题后，中控启动凝结水泵A三次，均为启动后立即跳车。
21:42:34LV129815全开。
21l:44:21因凝结水箱液位过高LI129811A：93.00LI129811B:98.05联锁跳车。
事故前运行方式：
精馏系统加温。
常温水泵A，低温水泵B，疏水泵A，凝结水泵A运行，凝结水泵B处于检修状态。
凝结水泵出口压力1.01~1.02Mpa。
凝结水箱液位LI129811A：52.55LI129811B:56.91。
二、事故原因分析：
（一）原因分析
1.凝结水B泵因过滤网卡死叶轮，导致电机堵转，造成联轴器变形和泵体及连接管道振动，以至于泵出口法兰泄漏和电机跳闸，是本次事故的直接原因。
经查明，该泵自2011年调试完成后，一直没有进行过整体检查和检修，遗留在泵内的过滤网残骸属于施工时遗留的，因此检修人员没能及时发现,导致了本次事故的发生。
2.凝结水B泵叶轮卡死电机堵转使电流突然变大数倍，热偶保护和空开过流保护均未动作，导致接触器
触头烧毁并使动静触头烧结在一起不能打开，进而引起接触器三相短路，将接触器烧毁，B泵空开速断保护
和380V母线进线开关速断保护同时动作跳闸，A/B泵的联锁启动是靠接触器辅助触点实现的，由于B泵接
触器动静触头烧结在一起，其辅助触点没有返回，所以A泵没有自启动，使事故扩大。
但由于快切正确动
作，没有引起380V母线所带的其它设备跳闸，避免了事故进一步扩大。
因此，B泵叶轮卡死使电机堵转，
且热偶保护和空开过流保护均未动作，使B泵接触器烧毁，是事故扩大的主要原因。
经查明，热偶保护和空开过流保护之所以没有动作，导致越级跳闸，是因为热偶校验设备两年前已经采购但至今还没有到货，无法对热偶保护和空开过流保护进行校验。
3.B泵跳闸后运行人员及时发现，并迅速启动A泵，使空分系统继续维持运行。
但运行4小时后，出现A泵频繁跳车故障，导致空分II系列全线跳车。
经检查发现，电机受潮就地操作箱也有较严重受潮现象，但电机绝缘正常，A泵几次跳车也不是保护动作引起的，说明电机受潮没有引起A泵保护动作且跳车，初步分析为控制回路受潮后接地是引起A泵频繁跳车主要原因。
后经过热风烘干处理后，A泵运行恢复正常。
4.阜新机务和电气检修人员检修速度慢，使B泵没能及时恢复备用，也是造成事故扩大使空分II系列全线跳车的重要原因。
（二）结论
1.凝结水B泵过滤网卡死叶轮故障，是本次事故的直接原因。
2.凝结水B泵叶轮卡死故障使电机堵转，且热偶保护和空开过流保护均未动作，导致B泵接触器烧毁粘连，使A泵马上不能自启动，进而引起泵出口法兰泄漏，大量热水喷出，是事故扩大的主要原因。
3.凝结水A泵电机受潮就地操作箱也严重受潮，导致A泵频繁跳车，是事故扩大，最终导致空分II系列全线跳车的重要原因。
4.阜新机务和电气检修人员检修速度慢，使B泵没能及时恢复备用，也是造成事故扩大，使空分II系列全线跳车的又一重要原因。
以上任何一个环节不出问题，都可以避免本次空分II系列全线跳车事故的发生。
三、防范措施：
（一）各个分厂对有可能存在施工残留物且影响设备运行的隐患进行排查，防止类似事故的发生。
（二）工程部加强对施工质量的过程管理，设备部和各个分厂在施工过程中和中交前加强跟踪和检查，防止类似事故的发生。
（三）电气分厂对380V热偶保护进行排查，对大电流不具备校验条件的，更换为电子保护器。
（四）对潮湿和可能漏水、喷水等环境的电气设备，做好防潮、防水措施。
（五）设备部及各个分厂对抢修工作加强管控，以提高抢修进度。
（六）阜新工程公司加强人员培训，提供人员素质，为抢修工作提供技术保障。
（七）物资部缩短采购周期，以满足生产需要。
