下载文档原格式
服用叶酸片预防神经管缺陷知情同意书
神经管缺陷是我国最常见的出生缺陷之一，主要包括无脑儿，脊柱裂和脑膨出等畸形，是造成流产、死胎、死产的重要原因之一，也是导致婴幼儿和患者终身残疾的主要原因之一，危害严重。
国内外研究发现，孕妇体内叶酸缺乏是造成神经管缺陷的重要原因之一。
育龄妇女如果从怀孕前三个月至怀孕后前三个月服用小剂量叶酸（0.4毫克／天），可以降低50%—70%的胎儿神经管缺陷发生的风险。
本次增补叶酸是我国政府为农村所有育龄待孕妇女免费提供，目的是通过服用叶酸，预防神经管缺陷的发生。
小剂量叶酸服用方法：准备怀孕妇女在孕前3个月开始至怀孕后前3个月内。
一般待孕妇女和早孕期妇女每天服用1次，每次1片（0.4毫克／片）。
高危待孕妇女每人每天服用叶酸片4毫克。
由于导致神经管缺陷发生的原因是多方面的，因此服用小剂量的叶酸并不能预防所有的神经管缺陷的发生。
服用叶酸还可能出现一些不良反应，偶见过敏反应。
有些妇女长期用药时可出现厌食、恶心、腹胀等胃肠道反应。
我已了解以上预防出生缺陷的有关知识及服用小剂量叶酸的注意事项等。
经过充分考虑，我自愿接受服用叶酸片，并按照要求服用。
实施者签名：服用者签名：
日期：日期：
村卫生室叶酸发放登记表县（市、区）乡填报日期年月日
叶酸领取情况
随访情况
注：1.服药情况：按时、间断、停服 2.□内划√。
附件1
育龄妇女叶酸发放及随访登记表
姓名年龄家庭住址省县乡村是否结婚：①否②是（结婚时间：年月日）
既往妊娠生育史：①死胎例
②自然流产例
③出生缺陷儿例（出生缺陷名：）是否怀孕：①否（计划怀孕时间：年月）
②是（末次月经时间：年月日）
是否签订知情同意书①是②否
育龄妇女叶酸发放及随访登记卡
随访婴儿结局
本次分娩时间：年月日随访时间：年月日婴儿情况：性别：①男②女
是否有出生缺陷：①有（名称：）②无
随访者单位
附件2 年季度育龄妇女服用叶酸统计表发放单位名称发放员：
注：此表由医疗保健机构和计划生育服务服务机构留存。
2
附件3
项目县叶酸及婴儿基本信息统计表
项目县：报告时间：年
填表人：填表时间：单位负责人：。
南昌市安义县农村妇女增补叶酸预防神经管缺陷项目叶酸发放登记表市县(区) 乡村 20 年
填写在表内，妇女怀孕则填写末次月经，未怀孕应继续发放及随访，直至该待孕妇女怀孕的头3个月结束，并作登记。
3．该妇女分娩后，应完整填写信息，4.此表由发放医生每月25日之前负责将本月工作填写统计上报并留底。
南昌市安义县农村妇女增补叶酸预防神经管缺陷项目叶酸发放登记市县(区) 乡村 20 年
填写在表内，妇女怀孕则填写末次月经，未怀孕应继续发放及随访，直至该待孕妇女怀孕的头3个月结束，并作登记。
3．该妇女分娩后，应完整填写信息，4.此表由发放医生每月25日之前负责将本月工作填写统计上报并留底。
注：双开页请装订成本。
建议大家用此登记本,之前的知情同意书逐取消免得浪费。
广西叶酸发放及服用随访登记表
叶酸档案编号
姓名年龄民族文化程度身份证号
户籍住址省县乡村队号
家庭住址省县乡村队号
联系电话
职业工作单位
是否结婚：①否②是（结婚时间：年月日）
既往妊娠生育史：孕次产次①死胎例②自然流产例③出生缺陷儿例（缺陷转归：①活产②死亡出生缺陷名：）
是否怀孕：①否（计划怀孕时间：年月）
②是（末次月经：年月日预产期年月日）是否签订知情同意书①是②否
广西叶酸发放及服用随访登记卡
叶酸
发放登记服用随访登记
发放
时间
是否
怀孕
孕周
（周）
领取人
签字
联系
方式
随访
时间
随访
方式
是否
服完
随访者
第1版
第2版
第3版
第4版
第5版
第6版
随访婴儿结局
本次分娩时间：年月日随访时间：年月日婴儿情况：性别：①男②女
是否有出生缺陷：①有（名称：）②无
随访者单位。
无为县农村育龄妇女增补叶酸预防新生儿神经管缺陷项目工作月报表 ( 2011年 )填表人：填表日期：年月日农村育龄妇女增补叶酸预防新生儿神经管缺陷项目工作月报表填表说明一、指标说明：1、活产数：活产指妊娠满28周，胎儿娩出后有心跳、呼吸、脐带搏动、随意肌收缩4项生命指标之一者。
如孕周不清楚，可参考出生体重1000克及其以上为准。
2、死胎和死产数：死胎和死产数的合计（不包括计划外引产）。
其中，死胎数指妊娠满28周及以上（如孕周不清楚，可参考出生体重达1000克及以上）的胎儿在宫内死亡的例数；死产数为妊娠满28周及以上（如孕周不清楚，可参考出生体重达1000克及以上）的胎儿在分娩过程中死亡的例数。
3、围产儿数：孕28周至产后7天的活产以及死胎和死产数（不包括计划外引产）。
4、围产儿中出生缺陷数：围产儿中存在的结构和功能（代谢）异常缺陷儿数。
5、神经管缺陷：神经管缺陷包括脊柱裂、脑膨出、无脑畸形。
6、服用人数：在统计时限内分娩的产妇，在孕前和/或孕早期补服叶酸人数。
7、高风险产妇服用人数：既往生育过神经管缺陷儿或服用抗癫痫药的产妇，在准备怀孕期间补服叶酸人数。
8、叶酸服用依从人数：怀孕前服用小剂量叶酸，从开始服用至怀孕头三个月的天数中服用天数占80%及以上的产妇数。
9、增补叶酸知识调查人数：至少占产妇人数的10%。
10、增补叶酸知识知晓人数：在调查人群中，知道叶酸可以预防神经管缺陷，且知道应在怀孕前3个月开始服用的人数。
二、相关统计指标及定义说明：1、出生缺陷率：围产儿中出生缺陷数/ （活产数+死胎和死产数）*10000/万2、叶酸服用率：服用人数/ 产妇总人数*100%3、叶酸服用依从率：叶酸服用依从人数/ 产妇总人数*100%4、增补叶酸知识知晓率：增补叶酸知识知晓人数/ 调查人数*100%三、统计注意事项1、我县从2009年12月开始启动农村育龄妇女增补叶酸预防新生儿神经管缺陷项目工作、从2010年8月份起每月各单位要填报产妇孕前和孕早期叶酸服用情况、叶酸服用依从数、随访叶酸服用人次和增补叶酸知识调查人数及知晓人数。
