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老年人中医药健康管理服务记录表姓名：编号：
1．采集信息时要能够反映老年人平时的感受，避免采集老年人的即时感受。
2．采集信息时要避免主观引导老年人的选择。
3．记录表所列问题不能空项，须全部询问填写。
4．询问结果应在相应分值内划“√”，并将计算得分填写在相应空格内。
5．体质辨识：医务人员应根据体质判定标准表（见附件2）进行辨识结果判定，偏颇体质为“是”、“倾向是”，平和体质为“是”、“基本是”，并在相应选项上划 “√”。
6．中医药保健指导：请在所提供指导对应的选项上划“√”，可多选。
其他指导请注明。
附件2
体质判定标准表。
中医体质辨识健康管理记录表
1．采集信息时要能够反映平时的感受，避免采集即时感受。
2．采集信息时要避免主观引导的选择。
3．记录表所列问题不能空项，须全部询问填写。
4．询问结果应在相应分值内划“√”，并将计算得分填写在相应空格内。
5．体质辨识：医务人员应根据体质判定标准表（见附件2）进行辨识结果判定，偏颇体质为“是”、“倾向是”，平和体质为“是”、“基本是”，并在相应选项上划“√”。
6．中医药保健指导：请在所提供指导对应的选项上划“√”，可多选。
其他指导请注明。
附件2
体质判定标准表。
老年人中医药健康管理服务记录表填写指南精编W O R D版IBM system office room 【A0816H-A0912AAAHH-GX8Q8-GNTHHJ8】老年人中医药健康管理服务记录表---平和质(BMI ＜24)(24≤BMI＜25)(25≤BMI＜26)（26≤BMI＜28）(BMI≥28)(10)您眼睛干涩吗?12√345(11)您手脚发凉吗?1√2345(12)您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗？12√345(13)您比一般人耐受不了寒冷吗？1√2345 (14)您容易患感冒吗?1一年＜2次2√3一年感冒5-6次4一年8次以上5每月都感冒(15)您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗?12√345(16)您有口粘口腻，或睡眠打鼾吗？1√2345(17)您容易过敏吗? 1√从来没有2一年1、2次3一年3、4次4一年5、6次5每次遇到上述原因都过敏(18)您的皮肤容易起疙瘩吗1√2345(19)您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑、皮下出血1√2345吗?(20)您的皮肤一抓就红，并出现抓痕吗?1√2345(21)您皮肤或口唇干吗?12√345(22)您有肢体麻木或固定部位疼痛的感觉吗？12√345(23)您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗?12√345(24)您面色或目眶晦黯，或出现褐色斑块/斑点吗?1√2345(25)您有皮肤湿疹、疮疖吗？1√2345(26)您感到口干咽燥、总想喝水吗？1√2345(27)您感到口苦或嘴里有异味吗?12√345 (28)您腹部肥大吗?1（腹围<80cm）2√(腹围80-85cm)3(腹围86-90cm)4(腹围91-105cm)5腹围>105cm (29)您吃(喝)凉的东西会感到不舒服或者怕吃(喝)凉的1√2345东西吗？(30)您有大便黏滞不爽、解不尽的感觉吗?12√345(31)您容易大便干燥吗?12√345(32)您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉吗?1√2345(33)您舌下静脉瘀紫或增粗吗？1√2345老年人中医药健康管理服务记录表--- 气虚质请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题。
老年人中医药健康管理服
务记录表
Prepared on 22 November 2020
老年人中医药健康管理服务记录表
1．采集信息时要能够反映老年人平时的感受，避免采集老年人的即时感受。
2．采集信息时要避免主观引导老年人的选择。
3．记录表所列问题不能空项，须全部询问填写。
4．询问结果应在相应分值内划“√”，并将计算得分填写在相应空格内。
5．体质辨识：医务人员应根据体质判定标准表（见附件2）进行辨识结果判定，偏颇体质为“是”、“倾向是”，平和体质为“是”、“基本是”，并在相应选项上划“√”。
6．中医药保健指导：请在所提供指导对应的选项上划“√”，可多选。
其他指导请注明。
附件2
体质判定标准表。
老年人中医药健康管理 服务记录表格填写指南集团标准化办公室：[VV986T-J682P28-JP266L8-68PNN]老年人中医药健康管理服务记录表---平和质请根据近一年的体验和感觉，回答以 下问题。
(1)您精力充沛吗？ (2)您容易疲乏吗？ (3)您容易气短，接不上气吗？ (4)您说话声音低弱无力吗? (5)您感到闷闷不乐、情绪低沉吗? (6)您容易精神紧张、焦虑不安吗? (7)您因为生活而感到孤独、失落 吗？ (8)您容易感到害怕或受到惊吓吗?(9)您感到身体沉重吗？(10)您眼睛干涩吗? (11)您手脚发凉吗? (12)您胃脘部、背部或腰膝部怕冷 吗？ (13)您比一般人耐受不了寒冷吗？ (14)您容易患感冒吗? (15)您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕 吗?（根 有）没有 本/从来没很少 （有一点/偶尔）1212√12√1√212√1√212√1 1 (BMI＜24) 1 1√12√ 2√ (24≤BMI＜25) 2√ 22√1√21 一年＜2 次2√12√(16)您有口粘口腻，或睡眠打鼾吗？1√2(17)您容易过敏吗?1√ 从来没有2 一年 1、2 次(18)您的皮肤容易起疙瘩吗？(19)您的皮肤在不知不觉中会出现青 紫瘀斑、皮下出血吗? (20)您的皮肤一抓就红，并出现抓痕 吗? (21)您皮肤或口唇干吗? (22)您有肢体麻木或固定部位疼痛的 感觉吗？ (23)您面部或鼻部有油腻感或者油亮 发光吗? (24)您面色或目眶晦黯，或出现褐色 斑块/斑点吗? (25)您有皮肤湿疹、疮疖吗？ (26)您感到口干咽燥、总想喝水吗？ (27)您感到口苦或嘴里有异味吗?(28)您腹部肥大吗?(29)您吃(喝)凉的东西会感到不舒服 或者怕吃(喝)凉的东西吗？ (30)您有大便黏滞不爽、解不尽的感 觉吗? (31)您容易大便干燥吗?1√ 1√1√ 1 111√ 1√ 1√1 1 （腹围<80cm） 1√1 12 22 2√ 2√2√2 2 2 2√ 2√ (腹围 80-85cm) 22√ 2√(32)您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉 吗?1√2(33)您舌下静脉瘀紫或增粗吗？1√2类型 体质平和质气虚质1．得分 22 1．得分 7阳虚质 1．得分 5阴虚质 1．得分 7痰湿质 1．得分 6有时 （有些/少数时间） 3 3 3 3 3 333 3 (25≤BMI＜26) 3 333 3 一年感冒 5-6 次3经常 （相当/多数时间） 4√ 4 4 4 4 444 4 （26≤BMI＜28） 4 444 4 一年 8 次以上433 一年 3、4 次344 一年 5、6 次434343434333 3 3 3 (腹围 86-90cm)3444 4 4 4 (腹围 91-105cm)43434343 湿热质 1．得分 7血瘀质 1．得分 54 气郁质 1．得分 7总是 （非常/每天） 5 5 5 5 5 555 5 (BMI≥28) 5 555 5 每月都感冒55 5 每次遇到上述 原因都过敏 555 5555 5 5 5 5 腹围>105cm55 555 特禀质 1．得分 5辨识 项目2．是体态适中 面色红润 精力充沛2．是2．是2．是2．是元气不足: 疲乏、气 短、自汗阳气不足: 畏寒怕冷 手足不温阴液亏少: 口燥咽干、 手足心热体型肥胖 腹部肥满 口黏苔腻2．是面垢油 光、口苦 舌苔黄腻2．是 血行不 畅：肤色 晦暗舌质 紫暗2．是神情抑郁 忧虑脆弱2．是 过敏体质老年人中医药健康管理服务记录表---气虚质请根据近一年的体验和感觉，回答以 下问题。
中医体质辨识健康管理记录表
1．采集信息时要能够反映平时的感受，避免采集即时感受。
2．采集信息时要避免主观引导的选择。
3．记录表所列问题不能空项，须全部询问填写。
4．询问结果应在相应分值内划“√”，并将计算得分填写在相应空格内。
5．体质辨识：医务人员应根据体质判定标准表（见附件2）进行辨识结果判定，偏颇体质为“是”、“倾向是”，平和体质为“是”、“基本是”，并在相应选项上划“√”。
6．中医药保健指导：请在所提供指导对应的选项上划“√”，可多选。
其他指导请注明。
附件2
体质判定标准表。
中医体质辨识健康管理记录表
1．采集信息时要能够反映平时的感受,避免采集即时感受; 2．采集信息时要避免主观引导的选择;
3．记录表所列问题不能空项,须全部询问填写;
4．询问结果应在相应分值内划“√”,并将计算得分填写在相应空格内;
5．体质辨识：医务人员应根据体质判定标准表见附件2进行辨识结果判定,偏颇体质为“是”、“倾向是”,平和体质为“是”、“基本是”,并在相应选项上划 “√”;
6．中医药保健指导：请在所提供指导对应的选项上划“√”,可多选;其他指导请注明;
附件2
体质判定标准表。
