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周源-创伤控制性复苏

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损伤控制性复苏(DCR)在严重创伤救治中的应用

损伤控制性复苏(DCR)在严重创伤救治中的应用
▪ 创伤病人入院前暴露在低温环境、入院后过早脱去衣 服而暴露在急诊科或放射诊断室较凉的环境中、输入 未经加热的液体和血液制品、术前消毒手术区皮肤等 原因均可致低温发生。
DCR的理论基础——酸中毒
▪ 创伤围术期酸中毒（Academia）是指因创伤导致体内 血液和组织中酸性物质的堆积；
▪ 本质是血液中氢离子浓度上升、pH值下降（pH＜ 7.35）。
▪ 创伤出血患者应该在伤后3h内使用氨甲环酸； ▪ 建议在患者转送医院的途中应用首剂的氨甲环酸。
DCR的临床应用
▪ 止血药物及输血
▪ DCR提倡早期积极地使用血液制品复苏以纠正严重创 伤患者的凝血功能障碍。
DCR的临床应用
▪ 止血药物及输血
▪ 输血 ▪ 对于大出血的患者，推荐早期应用血浆 (新鲜冰冻血 浆或病原体灭活的血浆)或纤维蛋白原；建议新鲜冰 冻血浆(FFP):浓缩红细胞(PRBC)的输注比例至少达 到1:2； ▪ 对于没有大量出血的患者不推荐使用血浆； ▪ 推荐将Hb维持在70-90g/L。
▪ DCR是一种新型的复苏策略，也是对DCS理念的一种深 化发展，但其临床应用效果仍需继续大量的观察与研究。
谢谢观看
▪ 在组织低灌注时，内皮细胞释放血栓调节蛋白增多， 通过与凝血酶结合而抑制其功能，同时还激活蛋白C和 抑制Ⅴ、Ⅷ因子的功能，导致机体抗凝活性增强。
DCR的临床应用
焦点
致命性“三联征” 和创伤性凝血病的 早期存在。
目标
控制由凝血病引起的失血，包括：晶 体液限量 、多用血制品、纠正酸中 毒、防止低体温。
▪ 正如对DCR的探索与研究首先来源于战场，美军医疗部 门也首先在战场救护中验证了DCR的效果。
▪ 来自伊拉克前线战地医院的资料显示，严重战伤患者在 接受以血液制品(约10～40U)为主要复苏液的处置后， 其伤后最初24h所需晶体液减至5L，与现在常规复苏措 施相比减少约50％，且应用全血复苏能更为显著地改善 凝血功能，减少术中因凝血功能障碍导致的失血 ，使得 战伤外科医师能更关注于手术本身的出血。

浅析损伤控制复苏在严重腹部创伤院前急救中的应用

浅析损伤控制复苏在严重腹部创伤院前急救中的应用

中 心 ２０１３年 １月 至 ２０１４年 １２月 的 ４７ 四 肢 ，Ａｒｔｅｒｉｅｓ动 脉 ，Ｎｅｒｖｅｓ神 经 ）检 查 患
例 严 重 腹 部 创 伤 急 救 案 例 的 回顾 ．从 临 者 。然 后 随 即 展 开 相 关 处 置 ；与 此 同 时 急 ２ 结 果
床 实 践 中 收 集 一 手 资 料 ，着 重 对 院前 急 救 护士 对 患 者 实施 吸 氧 、心 电监 护 、开 放 ２．１ 急 救 结 果 ：患 者抢 救 成 功 治 愈 出 院 救 中运 用 损 伤 控 制 复 苏 的情 况 进 行 分 析 大 静 脉 通 道 、输 注 备 温 热 的 复 苏 液 体 ４５例 ，成 功 率 为 ９５．７％。其 中保 守 治 疗 ５
浙江 创 伤 外 科 ２０１８年 ２月 第 ２３卷 第 １期 ＺＨ Ｊ Ｊ Ｔｒａｕｍａｔｉｃ，Ｆｅｂｒｕａｒｙ ２０１８，Ｖｏ１．２３，Ｎｏ．１
·１３５·
· 诊 治 分 析 ·
浅析损伤控制复苏在严 重腹部创伤 院前急救 中的应用
周 建 林
【摘 要】 目的 探讨损伤控制复苏在严重腹部创伤院前急救中的应用并总结 救治经验 。 方法 回顾性分析 ４７例严重 腹部创 伤患者院 前 救 治 情 况 并 进 行 经 验 教 训 总 结 。 结 果 ４５例抢 救 成 功 ，２例 死 亡 。 结论 在 严 重 腹 部 创 伤 院 前 急 救 中 科 学 运 用 以损 伤 控 制 复 苏 理 论 为 指导 的综 合 急救 措 施 是 院前 抢 救 患 者 成 功 的 重 要 保 证 。
常 威 胁 伤 员 的 生 命 。其 危 险 因素 主 要 来 进 行 事 前 评 估 ，准 备 所 需 物 品 ；另 一 方 面 炎 、抑 酸药 物 、血 管 活 性 药 物 及 止 血 药 物

损伤控制性复苏

损伤控制性复苏

损伤控制性复苏创伤后大量失血所诱发的低血容量休克，目前仍是严重创伤患者早期死亡的重要原因，加强对其认识和处理是提高严重创伤患者救治成功率的关键之一[1]。

对创伤性低血容量休克处理的核心在于尽早去除休克病因，控制出血，并采取有效的复苏措施以恢复组织灌注及改善氧供。

随着对创伤性低血容量休克的病理生理机制认识的不断深入，以及对目前常规液体复苏措施中所浮现出的问题的重视程度不断提高[2]，如组织水肿、缺血-再灌注损伤、加重酸中毒与凝血功能障碍等[3-4]。

研究者们一直在不断地寻求改进现有的复苏措施。

最近，有赖于对美军在伊拉克及阿富汗战场积累的丰富战地救护资料的研究与总结，Holcomb[5]于2007年提出提出了一种新的复苏策略——损伤控制性复苏（damage control resuscitation，DCR），其主要来源于“损伤控制外科（damage control surgery，DCS）”理念。

DCS主要包括三步：早期的简化性手术以控制出血或污染；再将患者转入ICU进行后续复苏；待患者生理状态稳定后进行确定性手术处理。

DCS的主要目的是预防和处理伤后出现致死性三联征（低体温症、酸中毒及凝血功能障碍），但在实际的复苏过程中，人们较为重视对酸中毒及低体温症的纠正，仅将凝血功能障碍视作液体复苏导致的血液稀释的结果。

常规复苏措施对于大多数（约80%）的未合并休克或伤后呈高凝状态的创伤患者是适用的[6-7]；然而，对于另外20%存在休克和凝血功能障碍的患者效果不佳[8-9]。

DCR与当前其他复苏策略的最大不同就在于它强调早期积极迅速地纠正患者的凝血功能障碍，此外还强调以血液制品而非晶体液进行复苏[10]。

本文将综合近期文献，全面介绍DCR的核心理论机制和处置措施，以及具体的操作要点。

1 DCR的核心理论机制：伤后早期凝血功能障碍凝血功能障碍在部分严重创伤患者伤后的极早期实际上已经存在，对其进行早期的干预和纠正可改善患者预后，这一假设即是DCR理论的核心所在。

创伤性休克限制性液体复苏临界血压维持的实验研究

创伤性休克限制性液体复苏临界血压维持的实验研究
休 克复苏效果的影响。方法 Ｓ ｒｇ ｅ—Ｄ ｗ ｅ （ Ｄ） 鼠 ５ ｐａ ｕ ａｌ Ｓ 大 ｙ ６只 ， 机 分 为 ６组 ， 组 １ 随 每 ２只 。
颈 动 脉放 血 ＋断尾 法 复 制 非控 制 性 出血 休 克 模 型 ， 察 不 同压 力 复 苏 对 休 克 复 苏 效 果 的 影 观
响 ， 察 指 标 包括 血 流 动 力 学 指 标 、 清肿 瘤 坏 死 因 子 ０ Ｔ Ｆ—ｏ） 红 细 胞 压 积 、 ｐ 大 鼠 观 血 【 Ｎ （ 【、 血 Ｈ、 存 活 率 及 肺 组 织 形 态 学 。 结 果 采 用 高压 复 苏 （ ０ｍ ｇ １ｍ Ｈｇ ． Ｐ ） 动 物 血 红 ８ ｍＨ ， ｍ ＝０ １３ｋ ａ 的 ３ 细 胞 压 积 低 ， 流动 力 学指 标 差 ， ｐ Ｔ Ｆ—ｄ低 ， 组 织 细 胞 充血 水 肿 ， 活 率 下 降 ， 采 血 血 Ｈ、Ｎ 肺 存 而 用低 于 ６ ｍ 的 血 压 复 苏 ， 物 存 活 率 升 高 ， 液 稀 释 轻 ， 流 动 力 学 、 ｐ Ｔ Ｆ—ｏ升 ０ｍ Ｈｇ 动 血 血 血 Ｈ、 Ｎ 【 高 ， 组 织形 态 学指 标 明显 优 于 高压 复 苏组 ， 维持 时 间 超 过 ６ ｎ也 不 利 于休 克 复 苏 。结 肺 但 ０ｍｉ
创 伤 性 休 克 限制 性 液体 复苏 临界 血 压 维 持 的实 验 研 究
刘 志祯 ， 美满 ， 孝 中 ， 陶 朱 尹其翔
（ 苏大学 附属 医院 ， 江 江苏 镇 江 ２ ２ ０ ） １０ １
［ 要 ］ 目的 利 用 大鼠 非 控 制 性 出血 休 克 模 型 探 讨 创 伤 性 休 克 早 期 不 同复 苏 血 压 对 摘
ｃ ｕｓ ｄ ｂ ｃｉｅ ｂｅ ｄｉｇ ｗｅｅ ｅ ｔ ｂｉｈ ｙ ｄ ａ ｎ ｌｏ ｆｃ ｒｔｄ ａｔ ｒ ｎ ｕｔｎｇｔ ｉ ａ ｅ ｙ ａ ｔｃ ｌｅ ｎ ｒ ｓａ ｌｓ ｅｄ ｂ ｒ ｗｉ ｇ ｂ ｏ ｄ ｏ ａ ｏｉ ｒｅｙ ａ ｄ ｃ ｔｉ ａｌ ｓ．Ｔｈ ｆｅ ｔ ｆｄｆｅ ｅ ｅ ｕ ｃ— ｅ ｅｆ ｃｓ ｏ ｉｆｒ ｎｔｒ ｓ ｓ ｉ ｔｔｏ ｅ ｓ ｅ ｏ ｅ ｕｓ ｉａｉ ｒ ｂ ｅ ｖ ｄ ｂ ｂ ｅｖ ｎ ｉｄｅ ｅｓｉ ｃｕｄ ｎ ｍｏ ｙ ｍｉｓ，ＴＮＦ — ， ＨＣＴ ，ｐＨ ，ｓ ｒ ｉａ ａ ｉｎ ｐｒ ｓｕｒ ｎ ｒ ｓ ｃｔ ｔ ｏｎ ｗｅｅ ｏ ｓ ｒ ｅ ｙ ｏ ｓ ｒ ｉ ｇ ｎ ｘ ｎ ｌ ｉ ｇ ｈｅ ｄ ｎａ ｃ ｕ ｖｖ ｌ ｒ ｔ ｓｏ ａｓ ａ ｏｐｈ ｌｇ ｆｌ ｇ ｔｓ ｕ ． Ｒｅ ｕｌｓ Ｌｏ ｒＨ ＣＴ， ｐ ａｅ ｆｒｔ ｎｄ ｍ ｒ ｏ ｏ ｙ ｏ ｕｎ ｉｓ ｅ ｓ ｔ ｗｅ Ｈ ａ ｄ ＴＮＦ 一 ，ｓ ｒ ｉａ ａｅ ｎ ｕ ｖｖ ｌｒ ｔｓ，ｂａ ｈ ｍｏ ｙ ｍｉｓ ｉ ｄ — ｄ ｅ ｄ ｎａ ｃ ｎ ｅ

损伤控制性复苏

损伤控制性复苏
[ 5 ] 任建安 ,黎介寿. 腹腔感染严重度评分和预后分析 [ C ] / /全 军第二届普外科围手术期学术讨论会论文汇编. 北京 :《人民 军医杂志 》编辑部 , 1991: 89 - 92.
( 2007 - 05 - 10收稿 )
从损伤控制性液体复苏概念的提出 ,我们也获得了一 个重要启示 ,这就是在脓毒症的复苏过程中 ,也应重视损伤 控制的概念 。
我们在抢救严重感染的病人时发现 ,低体温 、代谢性酸 中毒和凝血机制障碍这一创伤病人死亡三联征 ,也频频出 现在严重感染病人中 。早在 1988 年我们在对肠瘘病人死 亡原因进行分析时 ,通过 Logistic回归发现 ,红细胞压积 、血 小板和动脉血 pH值是决定肠瘘病人预后的关键因素 。将 其形成的公式进行分析发现 ,预测结果惊人的准确 。我们 还将这一结果在全军第二届围手术期研讨会上进行了报 告 [5 ] ,但因无法对这一结果进行解释 ,后将这一论文束之 高阁 ,未予发表 。现在看来 ,当时的感染病人已经遵循着这 一规律 。
造成前述创伤病人凝血机制异常还与临床观念和措施 有关 。传统的液体复苏强调维持血压与尿量及纠正代谢异 常 ;创伤病人在经历院前急救 、急诊室 、手术室和 ICU 的液 体治疗时 ,没有将凝血机制异常的防治与液体治疗相结合 ; 新一代的临床医生接受的教育是不要使用血浆作为复苏液 体 。不可否认 ,传统的液本复苏计划对大部分没有休克与 凝血机制异常的病人仍是有效的 ,但对约占创伤病人 10% 的严重创伤病人 、伴休克或凝血机制异常的病人 ,也是一批 可以避免死亡的病人 ,血浆可能是当前最理想的复苏液体 。
可影响纤维蛋白原的生成率 ,应积极将血乳酸浓度 、碱剩余 或 pH值维持在正常范围 。损伤控制性复苏的原则应贯穿 于创伤病人从院前急救 、急诊 、手术室的整个过程 ,争取在 进入 ICU前完成复苏任务 。如能在手术室内就早早地达 到损伤控制性液体复苏的目的 ,甚至可使外科医生将原来 只能进行的损伤控制性手术转为成功的确定性手术 ,从而 改善治疗效果 。

严重腹部创伤患者的复苏及损伤控制

严重腹部创伤患者的复苏及损伤控制

严重腹部创伤患者的复苏及损伤控制发表时间：2016-07-14T11:27:05.457Z 来源：《健康世界》2016年第8期作者：赵成林[导读] 本院自2014年7月开始在严重创伤患者的早期施行序列式急救复苏流程，取得了有效的临床救治效果。

江苏省常州市第一人民医院江苏常州 213000严重创伤患者通常为多发伤，即同时或先后有两个或以上解剖部位或脏器的严重损伤[1]，常常伴有持续出血或不同程度的休克，而且各部位损伤处理上往往存在着矛盾。

急救主要体现在“急”和“救”两个字上，黄金1小时原则把严重创伤后的死亡高峰分为3 个期：伤后数分钟内、伤后6-8 h内、伤后数周。

因此创伤早期是否进行有效的复苏、急救决定了患者的生死[2]。

损伤控制性复苏（DCP）是对严重创伤伴休克患者实施的防治与液体治疗相结合的损复苏策略。

本院自2014年7月开始在严重创伤患者的早期施行序列式急救复苏流程，取得了有效的临床救治效果，现报道如下1 资料与方法1.1 一般资料我院自2014年7月收治严重腹部创伤患者116例，其中男性71例，女性45例，年龄18-69岁，平均（31.23±6.98）岁；损伤部位包括：肝脏31例，脾脏42例，胃十二指肠18例，其他25例；一处损伤33例，两处损伤26例，三处及以上损伤9例。

1.2 DCS 纳入标准[3]：①酸中毒pH<7.3；②T<35℃；③凝血障碍PT>16 s，PTT>50 s；④复苏中循环不稳；⑤内脏高度肿胀，腹腔无法关闭；⑥大量失血，预计输血超过10 U。

满足其中一项时均应采取DCS策略1.3 实施方法符合DCS纳入标准入组的116例严重腹部创伤患者首先实施迅速止血和控制腹腔污染、临时关闭腹腔等初始简化快速手术。

术后经重症监护ICU复苏治疗，待生命体征稳定后再实施确定性手术。

2 结果本组116例严重腹部创伤患者均采取DCS策略，其中98例患者复苏后情况良好，生命体征逐渐稳定，数小时至数天后行确定性手术治疗，经过顺利，行相应的治疗后痊愈出院。

损伤控制性复苏在严重肝损伤治疗中的应用


Ｉ 床资料 ： 择我院 ２０ ｌ 缶 选 ０ ５年 １ ０月 一２０ ０８年 １ Ｏ月收治
的 老 年不 稳 定 型心 绞 痛 （ Ａ ） 者 １９例 ， 符 合 １９ ＵＰ患 ７ 均 ９ ３年
下移 （ｉ） ｉ１ ｉ ｎ ＮＴ下移（ Ｓ 导联数）
世界卫生组织（ ＷＨＯ 制定的 Ｕ Ｐ诊断标 准。均非 急性期 ， ） Ａ 无心力衰 竭及 呼 吸道感 染 表 现。其 中伴 抑郁 情绪 障 碍者 １２例 ， ６ ０ 男 ２例 、 ４ 女 Ｏ例 ， 年龄 （２ ２±６ ３ 岁 ， ７． ． ） 抑郁 自评量 表（ Ｄ ） Ｓ Ｓ 评分 ＞５ ０分 ； 机分 为治 疗组 ５ 随 ３例和 对 照组 ４ ９ 例， 两组 Ｓ Ｓ评分无差异 。 Ｄ 方法 ： 患者均给予常规 Ｕ Ｐ药 物治疗。治疗组在常规治 Ａ
访 期 间发 生 心 肌梗 死 情 况 ： 治疗 组 与 对 照 组 均 无 心 肌 梗 死 发
生。
抑郁症是心血管疾病发病及病 情加重 的一个重要危 险因素。
本 研 究 显 示 ， 抑 郁 治 疗 在改 善 患 者 预 后 方 面 疗 效 肯 定 。 抗
（ 收稿 日期：０９ １４９ ２０ —０ ９）
结果 ： ①两 组随访 期 间心电 图 Ｓ Ｔ段变化 比较 ： 见表 １ 。
②两组心绞痛复发情况 ： 治疗组在整个随访期 间心绞痛 复发
的 平 均次 数 为 （ ． ±０４ 次 ， 照 组 复 发 平 均 次 数 为 （ ． １５ ． ） 对 ３ ２±
０９ 次 ， ． ） 两组 比较差异有统计学意 义（ ０ ０ ） Ｐ＜ ．５ 。③两组 随
疗 基 础上 加 服 马普 替 林 １． ｇ２次 ／ （ ２ ５ｍ ， ｄ 中午 、 前 服 ）共 ８ 睡 ，

损伤控制外科理念在高血压脑出血脑疝患者中的应用

能障碍 ， 凝血酶原时间 ＞１ ， ６ｓ部分活化凝血 活酶时 间 ＞ ０ ｓ ５ ；
伤控制扩展为控制 手术本身 的损伤 ， 而非 单独 针对控 制损 伤
本身 Ｊ其应用范 围也从 最初 的控制腹 部严 重 出血扩展 到 ，
⑤严重创伤需 长时间手术者 ； ⑥大 出血者 ； 般认为确定 性手 一
只是本次研究 病例数仍 然偏少 ， 而且 损伤 控制 的指征仍 然需
要在实践 中进一步明确及验证。
参 考 文 献
联征” 的认识 ， 因此其 应用 范围合理延伸于急诊重症非创伤患
者得到进一步的提倡 ｊ 。脑出血脑疝 患者入 院时病情 较为危
重， 大多数患者存在血流 动力学 的紊乱 ， 部分患者则 因病情危
救原来认为不 可挽救 的危重 患者。１９ ９３年 Ｒ ｔ ｄ ｏ ｎ ｏ首次明确 ｏ
肿， 清除残余 血肿 ， 正符合 了损 伤控制 理念 的精髓 ， 也取 得 了 良好 的效果 。证实 了 Ｄ Ｓ理 念在 神经 外科 也存 在很大 的优 Ｃ
越性 ， 值得在 脑疝 患者中推广。 损伤控制外科理念是 要求 在危重 患者 的抢救 过程 中 ， 为
术应 在首 次手术之 后 ２ ４ ４— ８ｈ进 行为 宜 Ｊ 。脑 出血脑疝 的
心胸外科 、 颅脑外科 、 管外科及 骨创 伤科 等重症疾患 的临床 血
救治 Ｊ 。黎介寿也倡导将源于对严重创伤 的处理 的损 伤控制 理念应用 于严 重腹 腔感 染 、 重症急性胰腺炎 的治疗 ， 为外 科 认
（ ） ５ ２—５ ５ ５ ：３ ３．
２ Ｒｏｏ ｄ ｔ ｎ ｏ ＭＦ，Ｓ ｈ ｂ ＣＷ ，Ｍｃ ｏｎ ｉ ａ ｃ ｗａ Ｇ ｎ ｇ ｌＭＤ，ｅ ． ” ａ ｇ ｏ ｔ ”： ｔａ １ ｄ ｍａ ｅ ｅ ｎ ｍｌ ａ ａ ｐ ｏ ｃ ｆ ｒ ｉ ｒ ｖ ｄ ｓ ｒ ｉａ ｉ ｅ ｓ ｎ ｕｉ ａபைடு நூலகம் ｇ ｐ ｎ ｔ ｔ ｇ ｎ ｐ ｒ ａ ｈ ｏ ｍｐ ｏ ｅ ｕ ｖ ｖ ｌ ｎ ｘ ａ ｇ ｎ ｔ ｅ ｅ ｒ ｉ ｎ ａ ｎ

精神病的早期信号

精神病的早期信号
顾浩梁
【期刊名称】《家庭医学：上半月》
【年(卷),期】1996(0)20
【摘要】一般而言,社会对精神病的知识了解不多,精神医学远没有普及。

许多人对精神病抱有恐惧的态度,甚至称精神病人为“文疯痴”、“武疯痴”和“花痴”。

特别是人们对所谓的“文疯痴”缺乏应有的重视,使“文疯痴”最容易错过早期发现和及时治疗的机会,成为精神残疾的主要对象。

医学实践证明,精神病不是不治之症,重要的是早期发现、早期治疗。

怎样才能早期识别和早期发现呢?
【总页数】1页(P30-30)
【关键词】早期发现;精神病人;精神残疾;精神医学;早期治疗;医学实践;早期识别;主要对象;花痴;远没有
【作者】顾浩梁
【作者单位】
【正文语种】中文
【中图分类】R749
【相关文献】
1.二甲双胍早期干预对非典型抗精神病药物所致精神病患者代谢综合征的预防作用[J], 吴小霞;祁富生;朱进才;黄炜;黎艳;刘锐
2.丝裂原激活蛋白激酶／细胞外信号调节激酶1／2信号通路在大鼠蛛网膜下腔出
血后早期脑损伤中的作用 [J], 张凡喜;张健民;陈鹏;周玉峰;黄晓龙
3.抗精神病药物对精神病患者糖代谢的影响及早期护理干预 [J], 陈水金
4.中国精神病临床高危综合征早期识别和干预—CSNP精神病性障碍研究联盟专家共识(2020版) [J], CSNP精神病性障碍研究联盟全体成员
5.从早期海军信号旗系统到北洋海军的信号运用（上） [J], 李玉生;陈悦
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2023成人创伤患者的损伤控制复苏

2023成人创伤患者的损伤控制复苏创伤后死亡是一种世界性的流行病。

出血作为死亡原因是潜在的主要可预防疾病。

基于最近战争来之不易的经验，以及二十年的军事和民用研究，损害控制复苏（DCR）现已被广泛使用。

本文将简要描述输血的历史，概述"我们为什么要做DCR",然后讨论"我们如何做DCR,,β现代DCR发生在院前和医院，有几个主要租户。

目前，DCR侧重于自由使用临时出血控制辅助手段，早期使用全血或平衡血制品输血，减少晶体液的使用，低血压复苏以促进止血和减少凝血功能障碍，以及纠正持续的代谢紊乱，然后快速确定性出血控制。

这些概念是从长期从平民和军事创伤伤亡中吸取的一系列经验教训演变而来的QCR现在是创伤复苏的标准治疗0我们为什么要DCR基于血液制品的复苏史最早的输血记录可以追溯到1666年，当时理杳德•洛尔（RichardLow）证明输血可以挽救生命（图1）,这个概念被外推到人类身上，1667年，JeanBaptisteDenis和Low输了羊血,试图治愈患有精神疾病的患者。

这被证明是不成功的，输血的做法随后直到1800年代才在整个欧洲再次研究。

WVmF图1:从1666年到2023年的复苏演变。

在确定血液具有物种特异性后，布伦德尔1在818年进行了第一次人与人之间的输血。

在战斗场景中首次记录全血输血发生在1864年。

随后，罗伯逊描述了第一次世界大战（WWI）中现代采血技术和储存的早期方法，他将血液收集到玻璃瓶中，在冰上冷却以储存，并为前线的受伤士兵输血。

同时，罗伯逊敦促更频繁地使用全血输血，因为他认为输血有可能在疾病的关键时期携带患者。

在第一次人际输血一百年后，美国陆军医学部于1918年将柠檬酸全血输血付诸实践,以帮助美国远征军对抗休克。

在第二次世界大战（WWII）期间，中央民用血液采集点出现，干燥血浆和全血输血被认为是尽可能治疗休克的理想治疗方法，以及患者升温以防止体温过低和保证足够的镇痛。

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酸中毒和低体温对凝血功能的影响尤为显著。
大出血会引起血小板和凝血因子丢失，低体温和酸 中毒导致血小板和凝血因子功能损害和酶活性降 低，大量输液导致血液稀释等原因都会导致凝血 功能障碍，表现为出血时间（BT）、凝血酶原时 间（PT）、部分凝血活酶时间（APTT）延长甚至 DIC，即凝血病。
创伤性凝血病
临床情况
凝血病发病率
ISS＞25
10%
ISS＞25＋SBP＜70mmHg
39%
ISS＞25＋T＜34℃
49%
ISS＞25＋pH＜7.1
58%
ISS＞25＋SBP＜70mmHg＋T＜34℃ ＋pH＜7.1
98%
创伤性凝血病的处理
大出血创伤患者丢失一份全血即应该补充 一份全血，大量输血时血浆：红细胞： 血小板的比例理论上应该为1：1：1
药（抗纤溶药和凝血因子）的使用 尽量少用晶体，避免血液稀释 预防/治疗低体温、酸中毒、低钙血症
可允许性低血压
复苏治疗应保持血压在90mmHg左右，补充 液体维持血压在略低于正常的水平（收 缩压80-100mmHg)，防止在刚刚形成血块 的血管出现再出血，直到手术控制出血。
创伤后患者自身凝血功能、低血压和血管 痉挛可以暂时阻止创伤部位出血，一旦 开始复苏治疗，低血压被纠正至正常收 缩压时，反而会发生快速的动脉出血。
血容量恢复应采用解冻的血浆作为主要复 苏液，晶体液的使用应受到严格限制。
①红细胞和血浆：
目标血红蛋白（Hb）为7-9g/dl。
合并凝血功能障碍（PT或APTT≥1.5倍正常对照） 的患者给予解冻的新鲜冰冻血浆（FFP）治疗。 初始剂量10-15ml/kg。
②血小板：
输注血小板，使其计数＞50 x 109
快速诊断对于创伤性凝血病的诊断和治疗 至关重要，同时还要重视早期高危因素 的识别，包括严重创伤、低体温、酸中 毒、脑外伤等。
有研究指出以下四种因素： pH＜7.1：中 心体温＜34℃ ：ISS＞25：收缩压＜ 70mmHg，与创伤性凝血病的发生明显相 关。
休克、低体温和酸中毒均存在时 凝血病的发病率
创伤控制性复苏原则（1）
快速识别创伤性凝血病的高危因素（预测 大量输血）
允许性低血压 外科快速明确止血措施 早期使用RBC:FFP:Plt比例为1：1：1进行
输血 使用解冻血浆和新鲜全血
创伤控制性复苏原则（2）
恰当使用凝血因子产品和含纤维蛋白原的 产品（纤维蛋白原浓缩物、冷沉淀）
使用新鲜的RBC 使用血栓弹力图指导血液制品和止血辅助
损伤控制性复苏与创伤性凝血 病
湖南省直中医院SICU 周源
损伤控制性复苏概念
损伤控制性复苏（damage control resuscitation ，DCR）是针对伴有活 动性出血的严重创伤患者的一种复苏策 略，主要内容包括允许性低血压、止血 复苏以及创伤控制手术。
其目的在于防止创伤性休克及凝血病的进 一步恶化，明确止血，并尽量减少继发 性损伤。
创伤救治中输液所致的血液稀释已是引发 创伤性凝血病的关键因素之一，大量输 注的晶体或胶体液不仅可导致血液稀释， 影响血凝块形成的时间与强度，还因胶 体补充过多可能直接影响血凝块的形成 和稳定性。
创伤性凝血病患者多数需要大量输血治疗， 早期快速高效的评价创伤性凝血病的高 危因素，评估大量输血的风险，并及时 给予合理的输血治疗，有助于最终提高 生存率。
DCR最大的特点是其主要目Fra bibliotek在于早期的 创伤性凝血病治疗——止血复苏。
止血复苏是指尽可能早的使用血液及血液 制品作为主要复苏液体，治疗已有的创 伤性凝血病，减少晶体液使用，防止继 发的稀释性凝血病发生。
严重出血的创伤患者通常表现为“致死三 联征”——创伤性凝血病、低体温、酸 中毒。
酸中毒
低体温
凝血紊乱
低体温
低体温可以使血小板功能下降，同时也明显影响 凝血因子的活性。PT、APTT等往往无法正确反 应低体温患者本身的凝血功能，因为上述检查 抽血后需要在体外复温到37℃再检测。
低体温的预防措施包括将控制外部出血作为首要 的任务，仅仅移除伤员需要治疗的部位的衣服， 处理好伤员后用被子包裹，尽量缩短手术时间。 输液加温至65 ℃是安全的。在低体温存在时 凝血因子的应用是无效的。
“ 损 伤 控 制 性 复 苏 （ damage control resuscitation ，DCR）”强调复苏与 损伤控制性手术配合进行。这项策略包 括①可允许性低血压（收缩压约为 90mmHg）②强调创伤患者低体温的识别 和预防③纠正酸中毒（或至少防止酸中 毒恶化）④同时强调立即纠正凝血功能 障碍是治疗致死三联征中关键的一环。
体温过低会引起严重心律失常、心博减弱、外周血 管阻力增高、血红蛋白氧解离曲线左移、组织内 释氧减少，进一步加重代谢性酸中毒。
酸中毒
避免使用加重酸中毒的医疗措施比直接纠正酸中 毒的措施更为重要。
①预防患者通气不足。 ②正确的复苏液体的选择。伴有休克的创伤患者
输注大量的生理盐水（NS，pH值为4.5）可以引 起代谢性酸中毒，而酸中毒能够使凝血功能障 碍明显加重。乳酸林格氏液（LR，pH值为6.0） 要优于NS，但大量的LR对于改善凝血状态或携 氧能力几乎没有帮助。
创伤性凝血病的诊断
创伤性凝血病缺乏特异性症状和体征，临床上可 以根据创面、浆膜表面、皮肤切缘、血管穿刺 处等部位的广泛渗血来初步判断。同时常规检 测凝血、纤溶等相关指标。
创伤性凝血病实验室检查的特点是在疾病发生早 期PT、APTT时间延长，并有血小板和纤维蛋 白原的降低。
英国国家输血服务中心和美国病理学家学会 1994年发表的指南指出，创伤患者PT＞18秒、 APTT＞60秒、TT＞15秒，即可诊断创伤性 凝血病。
创伤性凝血病是指由于大出血及组织损伤 后激活凝血、纤溶、抗凝系统，在创伤 早期出现的急性凝血功能紊乱。
目前认为，创伤性凝血病可由严重创伤本 身引发，创伤后即刻或液体复苏开始前 就已发生。其发病率高，死亡率高。
传统的观点认为创伤性凝血病是由于凝血 因子丢失、稀释以及功能障碍所致的一 种低凝状态。目前认为：组织损伤、休 克、血液稀释、低体温、酸中毒和炎症 反应等均与创伤性凝血病密切相关。