胰岛素泵餐前胰岛素双波输注模式的应用

一、对象和方法 1. 对象：选择门诊或住院 2 型糖尿病高血糖患者 30 例， 无严重冠心病、严重肝肾疾病及感染等应激状态。随机分为 SW 和 DW 组，治疗中，SW 组退出 1 例，DW 组退出 1 例，失败 1 例。最终 SW 组 15 例，DW 组 12 例。见表 1。 2. 方法：（1）使用美敦力 508 或 712 胰岛素泵，采用 Lispro 或 Aspart 胰岛素，胰岛素总量按照“实际体重×0.6”设定；初 始基础量占 60%，划分为夜间段（23∶00～4∶00）和白天段 2 段。（2）将空腹血糖（FBG）达标作为初步设定白天基础率的 依据，在此基础上，DW 组调整主要依赖“双波”追加方式控 制血糖，其中，方波起始剂量为 2 U，于 2 h 内平均输注。（3） 控制目标：餐前血糖≤7 mmol/L，餐后血糖≤10 mmol/L。（4） 疗程 2 周，每日行 7 点血糖监测（三餐前，三餐后，睡前）， 患者在治疗前 2 d 及治疗结束前 2 d 接受了动态血糖监测 （CGMS）。（5）评价指标：空腹、餐后血糖以及达标时间， 日间血 糖平均 绝对差（MODD），日内平均血糖波动幅度 （MAGE）及波动次数（NGE），基础量及追加大剂量调整次数。 （6）低血糖事件的界定：将血糖≤3.9 mmol/L 或当患者出现低 血糖反应时界定为一次低血糖事件。（7）根据患者平时饮食情 况，确定参与者每日食谱中至少含 1 餐地方饮食（主要指新疆 拌面、抓饭），并签订知情同意书。 3. 统计学分析：计量资料以均数±标准差（ x ± s ）或中位
治疗后
双波组
5.9±1.2
3.5±1.0
0.004
5.0±1.8
4.7±1.2
单波组
5.2±1.5
3.1±1.2
0.022
5.0±2.0
4.7±2.1
P值
—
—
—
—
BR 调整次数 组别
(次, x ± s )
Bolus 调整数
(次, x ± s )
基础 INS 比例
(%, x ± s )
基础 INS 量
P值 1.000 0.778
三餐 INS 量
(U/d, x ± s )
26.6±7.1 20.9±6.0
0.034
BR 分段数(段,
x ± s )b
2.5±0.9 3.8±0.7
0.362
INS 总量
(U/d, x ± s )
53.5±16.2 52.6±14.8
0.939
接近 4 段（DW 组接近 3 段），基础量调整次数略多于 DW 组， 而在餐时追加量调整中，DW 组接近 8 次，略多于 SW 组的 6 次，提示 SW 的治疗似乎更偏重于基础率的调整，而 DW 组则 更注重应用“双波”对血糖的控制能力。
在实际治疗中“双波”输注模式还有一些疑问尚待解决，目前， 尚没有足够合理的依据对“双波”治疗中“单波成分”和“方 波成分”的比例以及“方波持续的时间”进行设置，在治疗上 产生一定的盲目性，这些问题有待于更多的相关研究给予揭示。 同时，研究中所获得的结论，由于样本较小，还需要更大规模 的临床试验进一步验证。
在不同饮食条件下，患者血糖波动的情况可能差异很大。 处于新疆的患者，少数民族和汉族的饮食习惯相互影响，形成 了目前高碳水化合物、高脂、高蛋白的地方饮食特点，血糖常 常呈现“高而宽”的波动。探讨SW和DW输注模式，评价其在 这一群体中的疗效，安全性及使用特点，有利于胰岛素泵更合 理、安全而高效的控制血糖，服务于患者。
[2] Li Y, Xu W, Liao Z, et al. Induction of long-term glycemic control in newly diagnosed type 2 diabetic patients is associated with improvement of beta-cell function. Diabetes Care, 2004, 27: 2597-2602.
(U/d, x ± s )
双波组
3.2±1.1
7.7±4.6
50.3±3.8
26.9±9.6
单波组
4.2±1.7
5.7±4.1
60.3±2.9
31.7±8.9
P值
0.093
0.243
0.001
0.198
注：a 采用秩和检验；b 为 t'检验；。PPG：餐后血糖；BR：基础率；Bolus：餐时追加量；INS：胰岛素
3/9 2/13 0.628 LDL-C (mmol/L,
x±s)
3.2±1.0 2.8±0.9
0.249
病程 (月,M)a
FBG(mmol/L,
x±s)
2
13.6±4.6
2
11.5±3.7
0.899
0.200
降脂药使用(无 /贝特类/他汀
类,例)b
4/8/0
入组前治疗(无 /口服药/胰岛 素/联合,例)b
参考文献
[1] Ilkova H, Glaser B, Tunckale A, et al. Induction of long-term glycemic control in newly diagnosed type 2 diabetic patients by transient intensive insulin treatment. Diabetes Care, 1997, 20: 1353-1356.
BMI(kg/m2,
x±s)
26.4±2.7 26.4±2.6
0.992 总餐数/地方饮
食餐数(次, 例)b
504/318 630/378
0.158
表 2 两组治疗疗效、安全性及调整效率
FBG(mmol/L, x ± s )
PPG(mmol/L, x ± s )
FBG 达标 PPG 达标 低血糖
MODD( x ± s )
48.4±8.2 45.4±10.2
P值
0.188
0.426
组别 双波组
HMOA-IR
(x±s)
6.7±3.5
HDL-C (mmol/L,
x±s)
1.1±0.2
单波组
5.1±2.4
1.0±0.2
P值
0.253
0.493
注：a 采用秩和检验；b 采用卡方检验
表 1 两组临床基线资料及饮食情况
民族 (维/汉,例)
中华临床医师杂志(电子版)2013 年 8 月第 7 卷第 15 期 Chin J Clinicians(Electronic Edition),August 1,2013,Vol.7,No.15
·7277·
例数
年龄
组别
(男/女)
(岁, x ± s )
双波组 单波组
12(10/2) 15(15/0)
二、结果 1. 临床基线资料（表 1）：两组性别比例，年龄，民族， 病程，FBG，HbA1c，腹围，BMI，HMOA-IR，血脂（HDL-C， LDL-C，TG），入组前治疗情况，微血管并发症以及地方饮食 情况均无差异。 2. 治疗疗效及安全性（表 2）：FBG、餐后血糖、MODD、 MAGE 治疗前后组内有显著差异，P＜0.05，NGE 则无统计 学意义，P＞0.05；低血糖事件组间对比无统计学意义，P＞0.05。 3. 胰岛素泵调整效率（表 2）：FBG 达标时间、餐后血糖 达标时间、基础率分段数、基础量和餐时追加量调整次数两组 均无统计学差异（P＞0.05）。 三、讨论 双波输注模式相对普通输注模式（单波）而言，其临床治 疗效果及使用、调整方案逐渐开始受到众多一线医师的关注。 国外的一些学者针对 1 型糖尿病患者，在餐时追加总量不变的 情况下，采用高脂或高脂高碳水化合物饮食替代晚餐，研究“双 波”的特性。在单纯高脂饮食中，观察到“双波”较“单波” 可以更好地控制 5～12 h 的血糖，其中，“方波成分（占追加 总量的 50%）”按 8 h 给予较 4 h 更理想，“单波”只能在标准 饮食条件下才有相似的控制效果[11-12]；在高脂高碳水化合物组 中，“双波（其中，方波成分占 30%，持续 2 h）”无论是在餐 后 2 h 还是 4 h，与“单波”、“方波”，“分 2 次单波”模式 相比，血糖控制的更好[13]。提示“双波”在控制餐后 2 h 血糖 高峰的同时，对缓慢持续上升的高血糖状态有更好的控制能力。 新疆地区受少数民族风俗的影响，高脂高蛋白高碳水化合 物饮食人群较多，容易形成餐后“高而宽”的血糖波动，在 2 型糖尿病患者中，同传统的“单波”输注模式相比，采用“双 波”模式是否能够既有效又安全的控制血糖呢？“双波”的疗 效及特点又如何呢？总体上，从其疗效上看，FBG、餐后血糖 治疗前后两组均有显著的改善，FBG 达标时间及餐后血糖达标 时间组间对比亦无明显差异；利用 CGMS 所提供的数据，无论 是日间血糖波动评价指标 MODD，还是日内血糖波动指标 MAGE 和 NGE，两组的变化情况一致：MODD 以及 MAGE 治 疗前后均呈相似程度的改善，但 NGE 治疗前后均无明显变化。 提示以这两种输注模式为主的治疗方案，疗效大体相似。在安 全性上，两组低血糖事件亦没有差异。 另一方面，从胰岛素泵调整模式上看，基础率分段数，基 础量和餐时追加量调整次数两组均无显著性差异。FBG 达标时 间主要反映黎明基础率设定的合理性和速度，而餐后血糖达标 时间可以反映两种治疗手段控制血糖的快慢，从统计结论上看， 两组并没有明显差异，然而，在绝对值上，SW 组基础率设定
组别
治疗前
治疗后
P值
治疗前
治疗后 P 值
时 间 (d, 时间(d,
x±s) x±s)
事件(次 /d,M)a
治疗前
治疗后 P 值
双波组 13.6±4.6 6.3±1.9 0.000
22.3±6.2 9.6±2.6 0.000 2.1±1.6 4.5±2.7 0.62