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血友病A诊疗指南（2022年版）一、概述血友病A（Hemophilia A，HA）是一种遗传性出血性疾病，呈X染色体连锁隐性遗传。
临床上主要表现为凝血因子Ⅷ（FⅧ）质或量的异常。
临床表现以关节、肌肉、内脏和深部组织自发性或轻微外伤后出血难以停止为特征，常在儿童期起病，反复关节出血可导致患者逐渐出现关节活动障碍而致残。
男性人群中，HA的发病率约为1/5000，而女性血友病患者极其罕见。
我国血友病的患病率为2.73/100，000人口，其中HA占80%～85%。
HA是由于单一凝血因子缺乏或质量异常导致的疾病，对血友病的早期识别和诊断，可以通过合理、正确的预防治疗，或出血后及时的替代治疗，避免出血以及出血造成的关节损伤及残疾等，使患者可以正常生活。
二、临床表现由于FⅧ在内源性凝血途径中具有重要作用，HA患者临床表现为可发生在全身任何部位的出血。
其中最常见的出血部位为关节、肌肉和深部组织，也可有胃肠道､泌尿道､中枢神经系统出血以及拔牙后出血不止等。
若不及时治疗可导致关节畸形和假性肿瘤等，严重者甚至可以危及生命。
外伤或手术后持续出血也是本病的特点。
出血程度与FⅧ活性相关，轻型患者一般很少出血，只有在损伤或手术后才发生出血；重型患者则自幼即有出血，身体的任何部位都可出血；中间型患者出血的严重程度介于轻型和重型之间。
当男性患者尤其儿童出现自发出血、外伤或手术后出血不止等表现时，需考虑出血性疾病，包括血友病的可能。
追问患者家族史，并进一步完善实验室检查以确诊。
三、实验室检查（一）筛选试验。
包括血小板计数、外周血涂片（血小板形态）、凝血酶原时间（prothrombin time，PT）、活化的部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT）、凝血酶时间（thrombin time，TT）、纤维蛋白原定量等。
HA患者仅表现为APTT延长，但部分轻型HA患者APTT仅轻度延长或为正常高限。
罕见病诊疗指南（2019年版）：血友病概述血友病（hemophilia）是一种X染色体连锁的隐性遗传性出血性疾病。
可分为血友病A（hemophilia A，HA）和血友病B （hemophilia B，HB）两种。
前者为凝血因子Ⅷ（FⅧ）缺乏，后者为凝血因子Ⅸ（FⅨ）缺乏，均由相应的凝血因子基因突变引起。
病因和流行病学编码FⅧ和FⅨ的基因均位于X染色体，女性常是携带者（46；XX），而男性是患者（46；XY），女性患者极为罕见（通常是由2个FⅧ或者FⅨ基因同时发生缺陷，或者是X染色体非随机失活所致）。
在FⅧ和FⅨ基因中点突变、缺失、插入和重排/倒位均可见，点突变是最常见的基因缺陷，约在90％的患者中存在。
HA中45％的重型患者为重现性的基因倒位突变；而HB患者中无重现性突变。
血友病的发病率没有种族或地区差异。
在男性人群中，血友病A 的发病率约为1/5000，血友病B的发病率约为1/25 000。
所有血友病患者中，血友病A占80％～85％，血友病B占15％～20％。
女性血友病患者极其罕见。
由于经济等各方面的原因，血友病的患病率在不同国家甚至同一国家的不同时期都存在很大的差异。
我国1986—1989年期间在全国24个省的37个地区进行的调查结果显示，我国血友病的患病率为2.73/100 000人口。
临床表现HA和HB的临床表现相似。
主要表现为关节、肌肉和深部组织出血，也可表现为胃肠道、中枢神经系统等内部脏器出血等。
若反复出血，不及时治疗可导致关节畸形和（或）假肿瘤形成，严重者可危及生命。
外伤或手术后延迟性出血是本病的特点。
根据患者凝血因子活性水平，可将血友病分成轻型、中间型和重型（表36-1）。
辅助检查1. 筛选试验包括进行血小板计数排除血小板异常导致的出血；凝血检查中仅活化部分凝血活酶时间（APTT）延长，凝血酶原时间（PT）、凝血酶时间（TT）、纤维蛋白原（Fbg）均正常。
2. 纠正试验血友病患者若无抑制物存在，其延长的APTT（即刻或37℃孵育2小时）可以被等量的正常人混合血浆所纠正。
血友病诊疗指南概述血友病（hemophilia）是一种X染色体连锁的隐性遗传性出血性疾病。
可分为血友病A （hemophilia A，HA）和血友病B（hemophilia B，HB）两种。
前者为凝血因子Ⅷ（FⅧ）缺乏，后者为凝血因子Ⅸ（FⅨ）缺乏，均由相应的凝血因子基因突变引起。
病因和流行病学编码FⅧ和FⅨ的基因均位于X染色体，女性常是携带者（46；XX），而男性是患者（46；XY），女性患者极为罕见（通常是由2个FⅧ或者FⅨ基因同时发生缺陷，或者是X染色体非随机失活所致）。
在FⅧ和FⅨ基因中点突变、缺失、插入和重排/倒位均可见，点突变是最常见的基因缺陷，约在90％的患者中存在。
HA中45％的重型患者为重现性的基因倒位突变；而HB患者中无重现性突变。
血友病的发病率没有种族或地区差异。
在男性人群中，血友病A的发病率约为1/5000，血友病B的发病率约为1/25 000。
所有血友病患者中，血友病A占80％～85％，血友病B 占15％～20％。
女性血友病患者极其罕见。
由于经济等各方面的原因，血友病的患病率在不同国家甚至同一国家的不同时期都存在很大的差异。
我国1986—1989年期间在全国24个省的37个地区进行的调查结果显示，我国血友病的患病率为2.73/100 000人口。
临床表现HA和HB的临床表现相似。
主要表现为关节、肌肉和深部组织出血，也可表现为胃肠道、中枢神经系统等内部脏器出血等。
若反复出血，不及时治疗可导致关节畸形和（或）假肿瘤形成，严重者可危及生命。
外伤或手术后延迟性出血是本病的特点。
根据患者凝血因子活性水平，可将血友病分成轻型、中间型和重型（表36-1）。
表36-1 血友病A和血友病B的临床分型临床分型因子活性水平出血症状（IU/dl）轻型＞5～40 大手术或外伤可致严重出血，罕见自发性出血中间型1～5 小手术/外伤后可有严重出血，偶有自发性出血重型＜1 肌肉或关节自发性出血辅助检查1.筛选试验包括进行血小板计数排除血小板异常导致的出血；凝血检查中仅活化部分凝血活酶时间（APTT）延长，凝血酶原时间（PT）、凝血酶时间（TT）、纤维蛋白原（Fbg）均正常。
“血友病A”1例病例报告分析病例报告分析：血友病A 1例病例引言血友病A是一种常见的遗传性疾病，主要影响男性患者。
该病由于凝血因子VIII的缺乏而导致出血倾向，严重影响了患者的生活质量。
本文将对一例血友病A患者进行详细病例分析，以帮助临床医生更好地理解和处理该疾病。
病例描述患者为一名6岁男孩，由家人带至医院就诊。
患者自幼体弱多病，尤其是在受伤后出血情况明显。
家族史中有父亲和舅舅都患有血友病A的病史。
患者在入院时表现为皮肤淤血，鼻、口腔黏膜出血，尿血，以及关节出血等症状。
根据患者的临床表现和家族史，医生高度怀疑为血友病A，并进行进一步的检查。
实验室检查结果显示，患者凝血时间延长，凝血酶原时间（PT）和激活部分凝血活酶时间（APTT）明显延长，血小板数正常，但凝血因子VIII活性严重下降。
在进行遗传学检测后，患者被确诊为血友病A。
治疗过程在确诊后，医生立即对患者进行血友病A的治疗。
患者接受了凝血因子VIII的补充治疗，以及其他支持性治疗，如输血、局部止血等。
医生组织了多学科的团队，包括儿科医生、遗传学家、外科医生等，对患者进行全面的评估和治疗。
在长期治疗过程中，患者定期接受凝血因子VIII的补充治疗，并且在日常生活中要特别注意避免受伤。
患者家人也接受了相关的遗传咨询和教育，以更好地帮助患者管理疾病。
疗效评估经过治疗，患者的出血症状明显减轻，关节出血的次数和严重程度有所改善。
实验室检查显示，患者的凝血酶原时间和激活部分凝血活酶时间也逐渐恢复正常水平，血小板数保持稳定。
患者的生活质量明显提高，能够参与正常的学习和生活活动。
讨论血友病A是一种常见的遗传性凝血疾病，严重影响患者的生活质量。
治疗血友病A的关键是补充缺乏的凝血因子VIII。
目前，常见的治疗方法包括血友病因子的静脉输注，以及基因治疗等。
在患者的临床管理中，除了药物治疗外，还需要注意避免受伤，减少出血风险。
对于家族史中有血友病的孩子，家庭和社会的支持非常重要。
“血友病A”1例病例报告分析1. 引言1.1 背景介绍血友病是一种常见的遗传性出血性疾病，主要表现为凝血因子缺乏导致的出血倾向。
根据凝血因子缺乏的类型，血友病可分为血友病A 和血友病B。
血友病A是由于凝血因子VIII的缺乏而引起，是最常见的血友病类型，约占所有血友病患者的80%。
血友病A的发病率为1/5000，主要发生在男性患者身上。
血友病A患者常常在婴儿期或幼儿期就出现出血倾向，如皮下出血、关节出血等，尤其是在受伤或手术后出血难以控制。
由于缺乏凝血因子VIII的作用，血友病A患者易发生内在出血，严重时甚至危及生命。
对血友病A的早期诊断和及时治疗至关重要。
本文将介绍一例血友病A的病例，通过对该患者的临床表现、实验室检查、诊断依据、治疗过程以及预后观察等方面的详细描述和分析，旨在帮助临床医生更好地了解血友病A的诊疗过程、启示和局限性，并展望未来在血友病A治疗方面的发展和进步。
1.2 病例简况患者为一名12岁男孩，因多次出现不明原因的深部肌肉出血、疼痛和关节肿胀于我院就诊。
病史始于患者3岁时，反复发作，每次持续时间不等，症状轻重不一。
患者家族中无同类疾病史，原发病母骨龄岁，父亲及兄弟姐妹正常。
入院查体：全身皮肤无出血点、出血斑，粘膜无出血。
生长发育正常，贫血、肺部、心脏、腹部检查无异常。
实验室检查：凝血分析：凝血时间延长，APTT延长，纤维蛋白原降低，凝血酶原时间延长，D-二聚体阳性，红细胞增多；凝血因子检查：Fⅻ、Fⅸ测定值，Fⅶⅲ活性值低。
遗传学检查：FXⅲmRNA基因组测序，发现为一个新的显性变异。
根据临床症状和实验室检查结果，确诊为血友病A。
2. 正文2.1 临床表现血友病A是一种遗传性出血性疾病，临床上主要表现为易于出血和关节疼痛等症状。
患者在出生后通常很快展现出明显的症状，如易淤血、皮肤出血、肌肉和关节出血等。
由于凝血因子Ⅷ缺乏，患者的凝血功能受损，导致出血时间延长。
血友病A患者还容易出现关节出血的症状。
血友病A临床路径
（2011年版）
一、血友病A临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为血友病A（ICD-10：D66.x01）。
（二）诊断依据。
根据《血液病诊断和疗效标准》（张之南、沈悌主编，科学出版社，2008年，第三版）、《血友病》（杨仁池等主编，上海科学技术出版社，2007)、《临床诊疗指南-血液病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2006）。
1.患者几乎均为男性（女性患者为纯合子，极罕见）,有或无家族史，有家族史者符合X性联隐性遗传规律。
2.关节、肌肉、深部组织及内脏出血,外伤或手术后延迟性出血为其特点，但也可自发性出血。
反复出血可见关节畸形和假肿瘤。
3.实验室检查：
（1）凝血酶原时间（PT）、凝血酶时间（TT）和纤维蛋白原定量正常，活化的部分凝血活酶时间（APTT）延长，能被正常新鲜血浆及吸附血浆纠正。
血小板计数、出血时间、血块收缩正常。
（出血时间，血块收缩：建议根据条件选择性做）
（2）凝血因子Ⅷ活性（FⅧ:C）减少，FⅧ:C>5–40％为轻型，1–5％为中型，≤1％为重型。
（3）血管性血友病因子（vWF）抗原正常。
（三）治疗方案的选择。
根据《血友病》（杨仁池等主编，上海科学技术出版社，2007)、血友病治疗指南（英国血友病中心医师组织，Haemophilia，2008）、《临床诊疗指南-血液病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2006年）。
1.局部止血措施和注意事项：包括制动、局部压迫包扎和放置冰袋、局部用止血粉、凝血酶或明胶海绵贴敷等。
口腔出血可含服氨加环酸。
避免肌肉注射、外伤和手术，如必须手术，需行凝血因子替代治疗。
禁服阿斯匹林或其他非甾体类解热镇痛药及所有影响血小板聚集的药物。
2.替代疗法：
（1）因子Ⅷ制剂：首选血浆源性因子Ⅷ制剂。
因子Ⅷ半衰期8–12小时，常需每日输注2次（首次输注后2-4小时需重复，后8-12小时重复）。
重组人凝血因子Ⅷ，为人工合成，病毒等病原污染的可能性更低，有条件者可选用。
（2）冷沉淀物：含因子Ⅷ、纤维蛋白原等凝血因子，因子Ⅷ较新鲜血浆高5–10倍，用于无条件使用因子Ⅷ制剂者。
（3）新鲜血浆或新鲜冰冻血浆：含所有的凝血因子等血浆蛋白，仅用于无条件使用因子Ⅷ制剂和冷沉淀者。
（4）凝血酶原复合物浓缩剂：用于因子Ⅷ抑制物阳性者，并考虑联合应用免疫抑制剂。
3.去氨基－D－精氨酸血管加压素：用于轻型患者。
4.小剂量肾上腺皮质激素：可改善毛细血管通透性，对控制血尿、加速急性关节积血的吸收有一定疗效，可短期与替代治疗合用。
5.抗纤溶药物：常用6－氨基已酸和氨加环酸，有肉眼血尿者禁用。
（四）标准住院日为10天内。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：D66.x01血友病A疾病编码。
2.有关节、肌肉、软组织或内脏急性出血表现。
3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）住院期间检查项目。
1.必需的检查项目：
（1）血常规、尿常规、大便常规+隐血；
（2）肝肾功能、电解质、输血前检查、血型、凝血功能。
2.根据患者情况可选择的检查项目：
（1）FⅧ:C、vWF抗原、因子IX活性检测（既往未确诊者进行此项检查）；
（2）因子Ⅷ抑制物筛选和滴度测定；
（3）胸片、心电图、血肿、脏器B超、关节平片或MRI、头颅CT等。
（七）治疗开始时间。
入院前血友病A诊断明确者入院后即刻开始。
（八）治疗方案及药物选择。
血友病急性出血时应立刻输注FⅧ制剂,行替代治疗，以降低关节、组织和脏器功能受损的程度。
FⅧ制剂使用剂量可按如下公式计算:需要FⅧ:C总量=（希望达到的FⅧ:C水平%—当前血浆FⅧ:C水平%）×0.5×患者体重（Kg）
FⅧ的半衰期8-12小时，要使血中FⅧ保持在一定水平，需每8–12小时输注一次。
具体替代治疗方案见下表。
出血部位希望达到的因子水平（%）FⅧ剂量（U/Kg体重）疗程（天）关节30-50 15-25 1-2
肌肉30-50 15-25 1-2
胃肠道40-60 20-30 7-10
口腔粘膜30-50 15-25 直至出血消退鼻衄30-50 15-25 直至出血消退血尿30-100 15-50 直至出血消退CNS 60-100 30-50 7-10
腹膜后50-100 25-50 7-10
损伤或手术50-100 25-50 直至出血消退
（九）出院标准。
出血症状改善或消退。
（十）变异及原因分析。
出现FⅧ因子抑制物、感染，需要手术干预，疗效不佳者退出此路径。
二、血友病A临床路径表单
适用对象：第一诊断为血友病A（ICD-10：D66.x01）
患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：
住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：10天。
