有机磷农药中毒诊治新进展

医学创新研究2008年8月第5卷第23期M ED I C I N E I N N O V A TI O N R E SE A R C H髫謇蒡拳荔；?移馥#爱嚣学绔劳誊孝癌雾誊孝学疆爹誊I萎磊善，爱善移垂爱嚣密蟊?誊誊营旁j季秀彰参移务辱参旁务簪藩磐』●阿托品在急性有机磷中毒急救中应用的新进展赵海军卯怀岚渭源县第二人民医院(甘肃渭源748201)【中图分类号l R595．4【文献标识码】A【文章编号11671—7821(2008)23—0151一O l 【关键词】阿托品有机磷中毒急救新进展急性有机磷农药中毒(A O PP)是基层医院常见的急危症，由于其病势凶猛、进展极快，若不及时救治在较短的时间内便可因呼吸循环衰竭而死亡。

阿托品作为抗胆碱能药物是l临床抢救急性有机磷中毒的重要药物，早期迅速阿托品化是抢救急性有机磷中毒的关键所在，但由于急性有机磷中毒的病情复杂，各项阿托品化指标变异性和不确定因素影响，从而对阿托品化判断困难，临床抢救中阿托品量的不足或过量都会增加患者抢救的不确定性。

笔者结合抢救急性有机磷农药中毒患者的经验，参考有关文献，浅谈阿托品在急性有机磷农药中毒抢救中的几点体会。

1临床资料90例病人均为急诊患者，其中男23例，女77例，年龄3～7l 岁，平均33．4岁，口服中毒83例，皮肤接触中毒7例；其中甲拌磷16例，乐果25例，敌百虫14例，甲基乙硫磷23例，甲胺磷12例，就诊时间或出诊开始抢救时间于中毒后l O m i n一6h。

有10例中毒时间不详，口服中毒患者血C H E活力均<35％，有6例C H E 活性为0。

2治疗方法口服中毒者全部急诊用清水洗胃，洗胃液量为20000—50000m l不等，反复洗胃至洗出液清亮无臭味为止，立即给予吸氧、吸痰，除非患者有明显呼吸闲难或呼吸衰竭，否则不应该停止洗胃，急诊彻底洗胃应视为早期抢救中最为重要的环节之一，绝不能把大剂量给予解毒剂或导泻作为对洗胃不足的弥补方法，原因是大剂量解毒剂极容易造成中毒，而导泻由于早期给予了阿托品而效果不尽如人意，现已少用，活性炭注入可起到结合吸附胃肠内游离有机磷的作用。

有机磷酸酯类农药中毒及解救摘要实验目的：观察有机磷酸酯类农药的毒性作用及其中毒症状；观察阿托品和碘解磷定（PAM）的解毒作用。

实验原理：机体在正常情况下，神经末梢释放的乙酰胆碱（ACh）可迅速被胆碱酯酶（AChE）水解，从而避免了ACh在体内的堆积。

当有机磷酸酯类进入机体后，可与AChE不可逆性的结合，生成难以水解的磷酰化胆碱酯酶，使AChE失去水解ACh的能力，造成ACh在体内的大量堆积，从而引起一系列的中毒症状。

（1）M样中毒症状：（2）N样中毒症状：（3）CNS中毒症状。

阿托品：M受体阻断剂，通过阻断M受体，缓解M样中毒症状，对N样中毒症状肌肉震颤没有作用。

碘解磷定：胆碱酯酶复活药，主要与磷酰化胆碱酯酶结合生成复合物，后者裂解为磷酰化碘解磷定和胆碱酯酶，恢复胆碱酯酶的活性，水解堆积的ACh；另外它还可与游离的有机磷酸酯类结合，生成磷酰化碘解磷定，最终经尿排出体外。

因此它可使各项中毒症状得到缓解，特别对于缓解肌肉震颤效果好。

实验方法：每组抓取家兔一只，称重（kg），观察其活动情况、呼吸、唾液、瞳孔、肠鸣音、大小便及有无肌肉震颤。

实验结果：阿托品和碘解磷定（PAM）的解毒作用明显。

关键词：有机磷中毒；阿托品；碘解磷定1 前言有机磷农药在农业生产中被广泛使用，促进了粮食生，但也造成了食物和环境中普遍存在有机磷农药残留问题。

有机磷农药中毒临床表现和诊断要点临床表现：(1)轻度中毒：表现为头痛、头晕、乏力、出汗、腹痛、恶心、呕吐、视物模糊，胆碱酯酶活力50％～70％。

(2)中度中毒：除上述症状外有轻度意识障碍，瞳孔缩小，语言含糊不清，步态蹒跚、胸闷、呼吸困难、流涎、肌肉震颤、两肺有湿I罗音，胆碱酯酶活力30％一50％。

判断要点为轻度意识障碍，瞳孔缩小、肌颤，两肺有I罗音。

(3)重度中毒：表现为昏迷、瞳孔极度缩小、呈针尖样、光反射消失、抽搐、大小便失禁、呼吸困难、发绀、肺水肿。

判断要点为昏迷、瞳孔极度缩小、肺水肿。

有机磷农药中毒治疗新进展
有机磷农药中毒是一种常见的急性中毒病，也是一个严重的公共卫生问题。

随着科技和医学的不断发展，有机磷农药中毒的治疗方法也在不断进步和完善，以下是有机磷农药中毒治疗的新进展：
胆碱酯酶复原剂：胆碱酯酶是降解有机磷农药的关键酶，胆碱酯酶复原剂可以迅速恢复胆碱酯酶的活性，从而缓解中毒症状。

目前常用的胆碱酯酶复原剂包括阿托品、普拉克索等。

氧疗：氧疗可以提高血氧饱和度，减少中毒对神经系统的损害，缓解中毒症状。

血液净化：血液净化技术可以通过血液滤过、血液灌流、血液透析等方式，将血液中的有机磷农药和代谢产物清除，从而缓解中毒症状。

其中，血液灌流对有机磷农药中毒的治疗效果最好。

抗炎抗氧化药物：抗炎和抗氧化药物可以减轻有机磷农药对身体的炎症反应和氧化损伤，缓解中毒症状。

例如，利多卡因、维生素C等。

细胞治疗：最近的研究表明，细胞治疗可以通过干细胞、基因工程等技术，恢复中毒后受损的组织和器官的功能，提高治疗效果。

总的来说，有机磷农药中毒治疗的新进展主要涉及了胆碱酯
酶复原剂、氧疗、血液净化、抗炎抗氧化药物、细胞治疗等多个方面。

这些新进展为有机磷农药中毒的治疗提供了更多选择，有助于提高治疗效果，缓解中毒症状，降低死亡率。

同时，预防有机磷农药中毒也非常重要，应注意遵循相关安全操作规程，如佩戴防护装备，遵循使用说明，定期检查农药储存和使用设施等，以减少有机磷农药中毒的风险。

对于发生中毒的患者，应尽早就诊，并在医生指导下进行治疗，以提高治疗效果和预后。

同时，加强公众的健康教育，提高大众对于有机磷农药中毒的认识和防范意识，也是减少中毒发生的重要手段。

有机磷农药中毒【概述】急性有机磷农药中毒在我国是急诊常见的危重症，占急诊中毒的49.1%，占中毒死亡的83.6%。

有机磷农药对人畜的毒性作用主要在于抑制乙酰胆碱酯酶，引起乙酰胆碱累积，使胆碱能神经受到持续冲动，导致先兴奋后衰竭的一系列毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统病症，严重者可因昏迷和呼吸衰竭而死亡。

有机磷农药剂型有乳剂、油剂和粉剂。

根据动物的半数致死量〔LD50〕,将国产有机磷农药分为四类：【病因】1.生产性中毒:生产过程中，操作者手套破损，衣服和口罩污染，或生产设备密闭不严，化学物质泄漏，农药经过皮肤或呼吸道进入人体引起中毒。

2.使用性中毒：喷洒杀虫药时，防护措施不当致药液污染皮肤或吸入空气中农药而引起中毒3.生活性中毒：主要由于误服或自服有机磷农药，饮用被农药污染的水源或食入污染的食品所致。

【发病机制】因生产与日常生活中接触或有意服毒或误服，误用有机磷农药而导致中毒。

有机磷农药进人中毒者的血液中与胆碱酯酶结合成磷酰化胆碱酯酶，使其活性丧失、水解乙酰胆碱的能力减低，蓄积过多的乙酰胆碱导致一系列毒蕈碱样，烟碱样与中枢神经系统抑制病症以及内脏功能受损等临床表现，严重者可因昏迷、呼吸或循环衰竭致死。

【临床表现】胆碱能危象发生的时间与毒物种类、剂量、侵入途径密切相关。

口服中毒多在10分钟至2小时内发病；吸入中毒者30分钟内发病；皮肤吸收中毒者常在接触后2-6小时发病。

1．毒蕈碱样病症：又称M样病症，主要表现为恶心、呕吐、腹痛、腹泻、尿频、大小便失禁、多汗、流涎、心率减慢、瞳孔缩小(严重时针尖样缩小)、支气管痉挛、气道分泌物增加并有蒜臭味、气急、严重者出现肺水肿。

2．烟碱样病症肌颤：又称N样病症，主要表现为颜面、眼睑、舌、四肢和全身横纹肌发生肌纤维颤抖，甚至强直性痉挛，伴全身紧缩和压迫感；后期出现肌力减退和瘫痪，严重时发生呼吸肌麻痹引起周围循环衰竭。

3．中枢神经系统病症：头晕、头痛、无力、共济失调、烦躁不安，抽搐、意识障碍、甚至昏迷等。

急性有机磷农药中毒诊治临床专家共识主要内容（全文）概述有机磷农药（organophosphorus pesticides，OPs）是全球使用最广泛、用量最大的杀虫剂之一，急性有机磷农药中毒（acute organophosphorus pesticidepoisoning，AOPP）为临床常见疾病，据WHO估计每年全球有数百万人发生AOPP，其中约20万人死亡，且大多数发生在发展中国家。

我国每年发生的中毒病例中AOPP 20%～50%，病死率3%～40%。

AOPP起病急、进展快，及时、规范的干预及救治可明显降低AOPP的死亡率。

AOPP临床救治主要包括早期积极的胃肠道净化排毒、特效解毒药物与血液净化技术的应用、对症支持治疗及并发症防治等综合治疗，但迄今国内尚无统一的AOPP诊疗方案或指南，各级医院急诊医师对AOPP诊治缺乏统一认识和应有的规范，尤其在院前和基层医院，由于AOPP的救治技术薄弱，漏诊、误诊或由于得不到早期规范诊治等，导致AOPP患者死亡之事常有发生。

因此，为了规范各级医院临床医师对AOPP的诊疗实践，中国医师协会急诊医师分会共识委员会的众多专家在阅读大量相关文献的基础上，依据他们的学术和临床经验独立起草，并提交共识委员会学术指导专家讨论通过，制定本专家共识，旨在帮助急诊专科医师和非急诊专科医师对这类急危症患者做出审慎与适时的评估与治疗。

共识的制定方法学中国医师协会急诊医师分会于2014年初发起并组织来自全国各地在各自领域内有着扎实理论知识和丰富临床经验的多位急诊医学专家共同组成了AOPP诊治研究专家组，检索了Pubmed、Ema-base、Springer、Interscience Wiley 及万方数据库、维普数据库中近20年发表的文献，在专家组成员审阅文献的基础上，结合自身临床经验，制定本共识框架，并经过多次讨论和反复修改，最终完成本共识。

毒物分类与病因毒物分类OPs属于有机磷酸酯或硫化磷酸酯类化合物，根据基本化学结构上的取代基不同OPs分为磷酸酯、硫代磷酸酯、二硫代磷酸酯、膦酸酯、氟磷酸酯、酰胺基磷酸酯与二酰胺基磷酸酯、焦磷酸酯七类，化学结构的差异使其理化性质不完全一致，目前品种已达100多种。

基金项目：卫生部国家临床重点专科建设项目（2012-649）作者单位：中国医科大学附属盛京医院急诊科，沈阳110004电子信箱：zhaom@sj-hospital．org 专题笔谈·常见中毒的诊断与治疗有机磷农药中毒机制和治疗新进展赵敏，陈良宏，张志刚，金帅，李聪DO I ：10．7504/nk2014100205中图分类号：S 884．9文献标志码：A摘要：世界范围内有机磷农药在农业方面广泛应用，有机磷农药中毒很常见。

最新的研究发现，有机磷农药中毒机制除了乙酰胆碱酯酶失活外，有机磷可能改变线粒体呼吸链中呼吸作用和能量产生过程中酶的活性，如电子供应通路、呼吸链酶、线粒体呼吸、ATP 产生、氧化应激、线粒体膜的改变、钙吸收、线粒体依赖的凋亡通路。

并且发现高脂溶性，持续性乙酰胆碱酯酶抑制，突触后乙酰胆碱受体下调或失敏，突触后乙酰胆碱不能释放，肌细胞损伤、氧化应激、能量代谢和钙稳态的破坏这些因素综合在一起导致中间综合征的发生。

反复神经刺激频率、肌肉病变类型可以估计中间综合征的发生率。

红细胞胆碱酯酶可反映出对靶器官的影响程度，是有机磷农药中毒的生物标志物。

阿托品与安定联合使用治疗有机磷农药中毒比单独应用阿托品或肟类更能降低病死率。

抗氧化剂如维生素E 和C 、α-生育酚对有机磷诱导的线粒体功能障碍可能起到保护作用，提供电子和ATP 可以恢复线粒体功能。

新的方法如生物清除剂、血浆和(或)血清的碱化、作用弱的拮抗剂代替作用强的拮抗剂及广谱肟类将在有机磷农药中毒治疗方面显示很好的前景。

关键词：有机磷;线粒体New progress in the mechanism and treatment of organic phosphorus pesticide poisoning．ZHAO Min ，CHEN Li-ang-hong ，ZHANG Zhi-gang ，JIN Shuai ，LI Cong．Department of Emergency Medicine ，the Affiliated Shengjing Hospital ofChina Medical University ，Shenyang 110004，ChinaCorresponding author ：ZHAO Min ，E-mail ：zhaom@sj-hospital．orgAbstract ：Organophosphorous （OPs ）pesticides are the most widely used pesticides in the agriculture．OPs poisoning hap-pened very frequently．Mitochondria dysfunctions can be a target for OPs poisoning as a non-cholinergic mechanism of toxici-ty of OPs．Some toxicities of OPs are arisen from dysfunction of mitochondrial oxidative phosphorylation through alteration of enzyme activities on the electron supplying pathways ，mitochondrial respiratory ，ATP generation ，oxidative stress ，mitochon-drial membrane changes ，calcium uptake and mitochondrial-dependent cell apoptotic pathways．High lipid-solubility ，occur-rences of persistent acetylcholinesterase （AChE ）inhibition ，muscular cell injury ，and oxidative stress are the most important pieces of evidence for involvement of intermediate syndrome （IMS ）in OPs toxicity．Down regulation or desensitization of postsynaptic ACh receptors and failure of postsynaptic ACh release are involved in IMS．Evolution of alterations on repetitive nerve stimulation （ＲNS ），type and frequency of muscle lesions can estimate the probability of the IMS．The erythrocyte ChE can reflect the influencing degree of the target organ and is a biomarker of OPs poisoning．The combined use of atropine and diazepam in treatment of OPs poisoning can reduce the mortality rate more than single application of atropine or oxime．The mitochondrial dysfunction induced by OPs can be restored by use of antioxidants such as vitamin E and C ，alpha-tocopherol ，electron donors ，and through increasing the cytosolic ATP level．New approaches to acute OPs poisoning treatment have a good future ，including the bioscavenger ，alkalinisation of blood plasma and （or ）serum ，use of weak inhibitors against strong inhibitors and novel broadspectrum oxime．Keywords ：organophosphorous ；mitochondria有机磷农药是一种农业杀虫剂，某些有机磷杀虫剂也可应用于人类医学及兽医学。

2023急性有机磷农药中毒诊疗指南有机磷农药大多数属磷酸醋类或硫代磷酸酷类化合物，是目前应用最广泛的农药，品种达百余种，大多属剧毒或高毒类，我国生产和使用的有机磷农药，绝大多数为杀虫剂。

由于生产或使用违反操作规程或防护不当而发生急性或慢性中毒，也可因误服、自服或污染食物而引起急性中毒。

对人畜的毒性主要是对乙醐旦碱醋酶的抑制，引起乙酥胆碱蓄积，使胆碱能神经受到持续冲动，导致先兴奋后衰竭的一系列毒覃碱样、烟碱样和中枢神经系统等症状；严重患者可因昏迷和呼吸衰竭而死亡。

有机磷农药大都呈油状或结晶状，色泽由淡黄至棕色，稍有挥发性，且有蒜味。

除美曲麟醋外，T殳难溶于水，不易溶于多种有机溶剂，在碱性条件下易分解失效。

01临床表现1 .急性中毒发病时间与毒物种类、剂量和侵入途径密切相关。

经皮肤吸收中毒，T殳在接触2-6小时后发病,口服中毒在10分钟至2小时内出现症状。

一旦中毒症状出现，病情迅速发展。

胆碱能危象是急性有机磷农药中毒(AOPP)的典型表现,包括症状有：(1)毒草碱样表现:主要是副交感神经末梢兴奋所致，类似毒覃碱作用，表现为平滑肌痉挛和腺体分泌增加。

临床表现先有恶心、呕吐、腹痛、多汗，尚有流泪、流涕、流涎、腹泻、尿频、大小便失禁、心跳减慢和瞳孔缩小。

支气管痉挛和分泌物增加、咳嗽、气促，严重患者出现肺水肿。

(2)烟碱样表现：乙献胆碱在横纹肌神经肌肉接头处过多蓄积和刺激，使面、眼睑、舌、四肢和全身横纹肌发生肌纤维颤动，甚至全身肌肉强直性痉挛。

全身紧缩和压迫感，而后发生肌力减退和瘫痪。

可因呼吸肌麻痹引起周围性呼吸衰竭而死亡。

(3)中枢神经系统：中枢神经系统受乙酸胆碱刺激后有头晕、头痛、疲乏、共济失调、烦躁不安、澹妄、抽搐和昏迷，可因中枢性呼吸衰竭而死亡。

2 .中间型综合征。

少数病例在急性中毒症状缓解后和迟发性神经病变发生前，约在急性中毒后24-96小时，出现以部分脑神经支配的肌肉、屈颈肌肉、四肢近端肌肉和呼吸肌的肌力减退或麻痹为主要表现的综合征，严重者可发生突然死亡。

药物中毒一、管床医师要求1.大病史、规范化体检、有诊断和鉴别诊断意义的阳性及阴性症状和体征。

2.辅助检查、实验室检查。

3.临床思路清晰，有拟诊断意义和诊疗计划：管床医师：青年男性，在喷洒有机磷杀虫剂后急性发病，既往体健，也无其他疾病线索(特别是中枢神经系统疾病)；患者的临床表现具有典型的急性有机磷杀虫剂中毒所具备的M受体症状、N受体症状及中枢神经系统症状，故应重点考虑有机磷杀虫剂中毒。

如可后立即给予0.9%生理盐水洗胃,静脉给予长托宁,6 mg,静脉注射;维持量为6mg/Q12h,静脉注射;氯解磷定18,肌内注射;同时给予补液支持及奥美拉唑，导泻促排等治疗。

4.提出存在的问题及诊治难点：管床医师：患者目前已较前好转，该患者系喷洒农药所致中毒，非口服所致，为什么非要洗胃？二、二线医师要求主治医师：1、补充和修正病史：2、简要总结病情、诊疗情况及提出鉴别诊断思路，对诊治难点进行初步分析：副主任医师：有机磷中毒应与中暑、急性胃肠炎、脑炎等鉴别，还必须与氨基甲酸酷类、拟除虫菊醋类中毒及杀虫剂中毒鉴别，拟除虫菊酷类中毒患者的口腔和胃液无特殊臭味，胆碱醋酶活力正常；全血AChE活力下降是急性有机磷杀虫剂中毒的确诊指标，依据其下降程度可协助判断患者中毒的严重程度，也可作为调节抗胆碱治疗药物(如阿托品)用量调节的参考指标。

①轻度中毒全血胆碱酯酶活力下降到正常值的50%～70%。

同时具有头晕头痛、恶心呕吐、出汗、胸闷、视力模糊、瞳孔缩小等临床表现(M样症状)。

②中度中毒全血胆碱酯酶活力下降到正常值的30%～50%。

除上述M样症状更加明显外，尚有肌束震颤、步态蹒跚、神志模糊等临床症状。

③重度中毒全血胆碱酯酶活力下降到正常值的30%以下。

在中度中毒症状基础上，出现昏迷、肺水肿、呼吸衰竭等。

本例患者属于重型3、提出目前需要解决的问题：副主任医师：本例患者是否有血液灌流治疗指征四、三线医师要求科主任：1、关键性病史的询问：追问家属患者近期有使用水杨酸类药物情况2、对重点部位和阳性体征进行体检并进行示教：3、评价病史书写及护理质量（患者出入量/体温/血糖），影像资料判读，分析实验室检查结果：询问护理部入量/体温/血糖/中心静脉压，患者生命体征等情况4、分析病情条例清晰，并有明确的指导意见：①有机磷杀虫剂在体内代谢的过程存在显著的肠肝循环现象。