高血压治疗的现状与展望

第27卷　第4期2005年8月 宜春学院学报Journal of Y ichun University(natural science)Vol.27,No.4Aug.2005高血压治疗的现状与展望易　剑1,付瑞平2(11宜春学院医学院临床医学系,江西　宜春　336000;21进贤县七里卫生院,江西　进贤　331713)[摘　要]高血压病是全球范围内最常见的心血管系统疾病,是严重危害人们健康的疾病之一1目前高血压治疗仍然沿用传统的治疗方法,然而随着对高血压病发病机制研究的深入和各种新的抗高血压药物的研制和问世,对高血压的治疗思路和方法提出了新的挑战,故现阶段提出了在高血压个体化治疗的基础上同时从确切降压、稳定血压和阻断肾素-血管紧张素系统三方面进行治疗的新概念1从这三方面具体阐述了高血压新的治疗思路和方法1[关键词]高血压;治疗;现状;展望[中图分类号]R54411　[文献标识码]A　[文章编号]1671-380X(2005)04-0089-03Current situ ation and Vista of T reatment on P atients with H ypertensionYI jian1,FU Rui-ping2(11Department o f clinical,Medical college,Yichun Univer sity,Yichun Jiangxi336000China;21Qili H ealth Hospital Jinxian,331713China)Abstract:Hypertension,a w orldwide comm on disease of cardiovascular system,is one of the m ost dangerous disease of human being1At pre2 sent treatment with hypertension is still continuing to use the traditional treatment method,But with have illness coming on deepening and vari2 ous kinds of new manu facture and appearance of drug for hypertension that mechanism study to hypertension,curing train of thought and method to hypertension have been put forward new challenge,has put forward on the foundation at the hypertension individualization cured hence appearing stage at the same time from definite step-downs and stable the blood pressure is white with the Renin-Angiotensin System tripartite’s face of blood vessel what cures new generally reads1K ey Words:hypertension;treatment;current situation;vista 高血压病是最常见的心血管系统疾病,也是全球范围内的重大公共卫生问题1近几年来,其发病率逐年上升,高血压病的发生率在成人大约为20%1总体上说,高血压人群平均寿命较正常人群缩短15～20年1其致死、致残的重要原因就是高血压病的直接并发症,如:脑血管意外、肾功能衰竭、心力衰竭等1因此,世界各国都在大力研究高血压病,研制抗高血压药物1在过去的几十年与高血压病斗争的过程中发现,单纯地降低血压是远远不够的,高血压治疗的最终目标应该是减轻或逆转病人的终末器官损伤,防止严重并发症和合并症的出现,从而提高生活质量,改善病人预后,延长病人寿命1目前,高血压病传统的治疗方法主要有四种,即随意治疗、阶梯治疗、肾素分型治疗和个体化治疗1毋庸置疑,随意治疗缺乏足够的科学理论依据,从而无法达到满意的治疗效果;所谓的“阶梯治疗”,不是根据患者的具体情况选用治疗药物,而是千篇一律采用利尿剂或β受体阻滞剂作为首选药物,治疗方法呆板机械,所以不能算是科学完备的治疗方案;肾素分型治疗法的应用存在很大的局限性,在临床工作中,高血压患者存在肾素分型互变不定的情况,这给治疗带来了很大的困惑;高血压个体化治疗则是根据患者的具体情况,在治疗中选择药物因人而异,因时而异,有目的选用适合自身的降压药物治疗,从而达到最有利于患者的治疗效果1故世界卫生组织(WH O)、世界高血压联盟(ISH)和美国高血压委员会(AH A)建议高血压患者应用个体化治疗方案[1]1随着对高血压病研究的深入,概念的更新,现阶段对高血压的治疗提出了在高血压个体化治疗的基础上同时从三方面进行治疗的新概念:即要确切降压、稳定血压和阻断肾素-血管紧张素系统11　确切降压流行病学调查发现,国外高血压病人的收缩压每降低10～14mmHg和舒张压每降低5～6mmHg,可使脑卒中减少2/5,冠心病减少1/6,人群总的主要心血管事件减少1/3[2] 1我们国家几项临床研究表明,收缩压每降低9mmHg和舒张压每降低4mmHg,可使脑卒中减少36%,冠心病减少3%,人群总的主要心血管事件减少34%[3]1因此,血压降・98・收稿日期:2005-05-25作者简介:易剑(1977-),男,江西宜春人,在职硕士研究生,主要从事心血管疾病的研究1低的效果是明显的1同时根据最近完成的国际H OT (hyper 2tension optimal treatment )研究证实:当高血压病人的血压控制在138/83mmHg 时,高血压病人可达到最大受益,明显减少对脏器的损伤1高血压病的治疗是终生治疗,即使血压已控制的病人,一旦停药,血压仍很可能回升,因此高血压病一经确诊,必须用药物治疗1对于非药物治疗,可作为重要的辅助疗法,但不能轻易取代药物治疗1在高血压病药物治疗中,应坚持个体化治疗用药原则:即从小剂量开始,逐渐增大剂量;提倡联合用药1先采用小剂量的降压药物缓慢降压,可以减少不良反应;联合用药则可以增强疗效、减少单一药物剂量并降低副作用1高血压个体化治疗药物的选择是根据患者不同的病情选用最适合自身的药物进行治疗1一般来说,主要根据患者高血压的严重程度、合并症及临床相关疾病的类型以及心血管危险因素的种类,进行综合分析,确定选择的治疗药物1现在认为比较好的药物组合有:(1)血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂与利尿剂联合应用;(2)钙拮抗剂和β受体阻滞剂联合应用;(3)血管紧张素转换酶抑制剂和钙拮抗剂联合应用;(4)利尿剂和β受体阻滞剂联合应用;(5)β受体阻滞剂和α1受体阻滞剂联合应用[4]1最佳的用药方案还应考虑到各药物作用时间的一致性,采取适当的时间给药1近年来,通过对一些新作用靶点的研究,已有一批新型抗高血压药物问世或即将问世1他们包括:钾通道开放剂,5-HT 2A 受体阻断剂,5-HT 1A 受体激动剂,内皮素ET -A 受体拮抗剂,腺苷受体激动剂,心房肽调节剂,cG MP 磷酸二酯酶抑制剂,肾素抑制剂等1这些药物降压效果明显,而且对器官具有保护作用1这些都为我们今后高血压病的确切降压提供了更好的药物选择12　稳定血压人体都有自身的血压生理变化节律,即一天之中凌晨3时血压最低,以后逐渐上升,至清晨血压达到最高值,基本保持这个水平至下午17时开始下降,到3时达到最低1这种波动性受到人体自身的神经、体液和血管因素的调控1而当血压波动性增高超出人体的生理性调控范围时,将对高血压病人的靶器官造成损伤11987年,意大利学者Mancia 根据临床实验结果首先报道了血压波动性与高血压病人的靶器官损伤有关1同样,实验室研究结果也表明,血压波动性与靶器官损伤的关系最为密切[5],同时还发现单纯性血压波动性增高也可导致器官损伤,如心肌肥厚、肾损伤、血管重构等[6～8]1鉴于上述情况,在抗高血压治疗过程中,必须在降低血压的同时保持血压稳定,以降低血压波动性,减轻对器官的损伤1国内的一些实验室动物实验证实:钙拮抗剂尼群地平能降低血压波动性,与降压程度相仿的肼屈嗪对比,明显减轻了对器官的损伤[9];酮色林通过阻断5-HT 2A 受体,增敏动脉压力感受性反射,降低血压波动性[10];而作用于腺苷受体的药物,其降低血压波动性是由A 2A 受体所介导的[11]1因此,在抗高血压药物的选择时,是否对血压波动性有影响将是一个重要的因素之一1除此之外,在高血压治疗中还要注意避免药物本身引起的血压不稳定1根据一些实验研究[12],我们建议在使用抗高血压药物时,应注意以下两点:第一,提倡使用中长效抗高血压药物1要求药物的半衰期要长,真正能够维持24小时有效1第二,在不得不使用短效抗高血压药物时,一般建议一片药多次分服以取代维持治疗中的每天一片顿服13　阻断肾素-血管紧张素系统肾素-血管紧张素系统是由肾素、血管紧张素及其受体构成的重要体液系统,在高血压的病理过程中起着重要作用1肾素-血管紧张素系统不仅存在于体液系统,在心脏、血管中也有,协同激肽系统共同调节局部的生理与病理过程1高血压可导致许多种体液因子的紊乱,而肾素-血管紧张素系统是最重要的1这是因为:第一,血管紧张素转换酶抑制剂的终末器官保护作用是比较公认的1通过对大量的临床资料进行分析,发现四类抗高血压药物对左心室肥厚的逆转作用依次为:血管紧张素转换酶抑制剂>钙拮抗剂>利尿剂>β受体阻滞剂1第二,血管紧张素Ⅱ具有促使细胞增殖、血管收缩、水钠潴留等作用,而这些作用均与高血压的靶器官损伤有关,长时间的作用可导致心肌肥厚和血管损伤等1因此,在抗高血压治疗时不能不考虑阻断肾素-血管紧张素系统的药物1目前临床上可供使用的作用于肾素-血管紧张素系统的药物有两类:血管紧张素转换酶(ACE )抑制剂和血管紧张素1型(AT 1)受体拮抗剂1ACE 抑制剂阻止血管紧张素Ⅱ的生成及其作用,对心肾脑等器官有保护作用,能减轻心肌肥厚,且具有保护血管内皮细胞和抗动脉粥样硬化作用,阻止或逆转心血管病理性重构1单用ACE 抑制剂常可控制轻中度高血压病人的血压,尤其是对肾素高的肾血管性高血压特别有效1因此,对伴有心衰或糖尿病肾病的高血压病人,ACE 抑制剂为首选药[13～14]1AT 1受体拮抗剂能在受体水平阻断肾素-血管紧张素系统,有比ACE 抑制剂作用更为专一,不影响缓激肽等系统的特点1它阻滞血管紧张素Ⅱ与AT 1受体的结合,从而使得血管紧张素Ⅱ的收缩血管与刺激肾上腺释放醛固酮的作用受到抑制,导致血压降低;且能阻滞血管紧张素Ⅱ的促心血管细胞增殖肥大作用,防治心血管的重构,有利于抗高血压的效果1与此同时,AT 1受体被阻滞后,会反馈性地导致血浆血管紧张素Ⅱ浓度升高,而血浆中升高的血管紧张素Ⅱ可激活AT 2受体,通过缓激肽-一氧化氮途径,产生舒张血管,降低血压,抑制心血管重构等作用,进而有益于高血压的治疗[15～16]1ACE 抑制剂与AT 1受体拮抗剂在抗高血压的疗效相似,但在作用机理上却具有互补性,两者合用治疗高血压可使疗效增强1临床研究表明,两者短期的联合使用可明显减轻心脏重构,降低血压,降低血浆醛固酮与去甲肾上腺素水平有良好的相加作用,而不良反应未见增加[17]1这提示我们认识到,肾素-血管紧张素系统及其关键产物血管紧张素Ⅱ在高血压的病理过程中的关键作用,以及从各个途径阻断肾素-血管紧张素系统的优越性1目前还处于临床试验和实验室研究阶段的阻断肾素-血管紧张素系统药物有两类:一是肾素抑制剂,二是糜酶抑制剂1肾素在肾素-血管紧张素系统中占有枢纽性位置,而肾素抑制剂是阻断肾素-血管紧张素系统的起始环节;糜酶抑制剂则是・09・第4期 宜春学院学报(自然科学) 第27卷阻断心血管局部血管紧张素Ⅱ最主要的生成途径———糜酶途径1综上所述,抗高血压治疗,首先,应坚持个体化治疗,使之贯穿于整个治疗过程中1因为高血压病人的病情始终处于动态变化之中,病人在不同病程时期、不同年龄阶段以及治疗过程中的病情变化都不是一成不变的1因此,在高血压个体化治疗过程中,要根据病人不同时期的具体情况,选择合适的治疗药物,及时调整治疗方案1其次,应充分考虑确切降压、稳定血压和阻断肾素-血管紧张素系统三大要素1目前在抗高血压治疗中我们主张联合用药,以减少器官损伤,防止严重并发症的出现1而今后对高血压治疗是否能够有突破,将取决于能否有兼顾上述三大要素的合适治疗措施或开发出在减少不良反应的同时具备上述三大要素的药物,从而获得最满意的治疗效果1参考文献:[1]K jekdsen S E,Farsang C,S leigh P,et al11999WH O/ISH hyper2 tension guidelines-highlights and ESH update[J]1J Hypertens, 2001,19(12):2285-22881[2]H AMET P1The burden of blood pressure:where are we and where should we g o[J]1Can J cardiol,2000,16(12):1483-14871 [3]中国高血压防治指南起草委员会1中国高血压防治指南[J]1高血压杂志,2000,8(1):941[4]K AP LAN N M1JNC VI guidelines[J]1Lancet,1998,351 (9098):288-2901[5]张黎明,程勇,刘建华,等1老年自发性高血压大鼠的血压波动性与靶器官损伤[J]1高血压杂志,1996,4(1):7-101 [6]陶霞,杨有才,朱铨英,等1去窦弓神经大鼠的心肌组织重构[J]1第二军医大学学报,1998,19(3):219-2221[7]陶霞,沈甫明,杨有才,等1去窦弓神经大鼠的肾脏组织结构改变[J]1高血压杂志,1998,6(3):298-3021[8]Miao CY,Su DF1Arterial rem odeling in chronic sinoaortic-den2 ervated rats[J]1J Cardiovasc 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DR,Rivey MP1C ombined therapy with an an2 giotensinⅡreceptor blocker and an ACE inhibitor in heart failure [J]1Annals Pharmacotherapy,2001,35(3):242-2481(上接第77页)31讨论实验结果表明:不同浓度的铬对辣椒种子萌发产生的影响不同,不同萌发阶段,铬的胁迫反应也不同1在种子萌发的前9d,铬对辣椒种子发芽势与发芽率的影响随浓度的增大逐渐表现为抑制作用1从辣椒的芽与幼根的生长状况可知,当铬浓度为5mg/L时,对辣椒的芽及幼根生长影响不大1随着铬浓度的增大,对辣椒的生长则越来越明显地表现为抑制作用1Cr6+对辣椒幼根生长的抑制作用大于对芽生长的抑制作用1李君丽[6]的研究表明,不同浓度的铬对玉米种子萌发产生的影响不同,不同萌发阶段铬的胁迫反应也不同1随着铬浓度的增大,对玉米的生长则越来越明显地表现为抑制作用1任安芝[7]的研究认为:铅、镉、铬单一污染物的浓度对数与青菜主根抑制指数之间存在显著的正相关性1参考文献:[1]王俊,张义生1化学污染物与生态效应[M]1北京:中国环境科学出版社,1993,199～2031[2]张义贤1三价铬和六价铬对大麦毒害效应的比较[J]1环境科学,1997,17(6):565～5681[3]周易勇1高浓度的铬对凤尾莲的伤害及膜脂过氧化作用的影响[J]1环境科学,1992,14(3):214～2201[4]周青,黄晓华,张一1镉对种子萌发的影响[J]1农业环境保护,2000,19(3):156-1581[5]郝黎仁,攀元,郝哲欧1SPSS实用统计分析[M]北京:中国水利水电出版社,2003,9(2):156～1591 [6]李丽君,郑普山1铬对玉米种子萌发的影响[J]1山西农业科学,2001,29(2):32～341[7]任安芝,高玉葆1铅、镉、铬单一和复合污染对青菜种子萌发的生物学效应[J]1生态学杂志,2000, 19(1)∶19～221・19・第4期 易　剑,付瑞平:高血压治疗的现状与展望 第27卷。