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慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）诊治中国专家共识（2014年修订版）本⽂原载于《国际呼吸科杂志》2014年第1期慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructivepulmonary disease，COPD)简称慢阻肺，是⼀种严重危害⼈类健康的常见病、多发病。
⾄2020年慢阻肺将位居世界疾病经济负担的第5位，全球死亡原因的第3位[1]。
我国对7个地区20 245名成年⼈进⾏调查，40岁以上⼈群中慢阻肺患病率⾼达8．2％[2]。
慢阻肺患者每年约发⽣0．5～3．5次的急性加重，慢阻肺急性加重(AECOPD)是慢阻肺患者死亡的重要因素，也是慢阻肺患者医疗费的主要⽀出部分。
例如，2006年美国AECOPD住院病死率为4．3％，每⼈平均住院费⽤⾼达9 545美元[3]。
国内研究表明，AECOPD住院患者每⼈每次平均住院费⽤⾼达11 598元⼈民币。
尤其因AECOPD死亡的患者在末次住院期间的医疗⽀出显著增加，这与⽣命⽀持等诊治措施的费⽤居⾼不下有关[5]。
AECOPD对患者的⽣活质量、疾病进程和社会经济负担产⽣严重的负⾯影响。
因此，预防、早期发现和科学治疗AECOPD是临床上的⼀项重⼤和艰巨的医疗任务。
⼀、AECOPD概述AECOPD是⼀种急性起病的过程，慢阻肺患者呼吸系统症状出现急性加重(典型表现为呼吸困难、咳嗽、痰量增多和／或痰液呈脓性)，超出⽇常的变异，并且需要改变药物治疗。
AECOPD是⼀种临床除外诊断，临床和／或实验室检查没有发现其他可以解释的特异疾病(例如：肺炎、充⾎性⼼⼒衰竭、⽓胸、胸腔积液、肺栓塞和⼼律失常等）。
通过治疗，呼吸系统症状的恶化可能改善，典型的症状将在⼏天⾄⼏周内缓解，但也许不能改善。
AECOPD最常见的原因是上呼吸道病毒感染和⽓管⼀⽀⽓管感染，⽓道内细菌负荷增加或⽓道内出现新菌株。
感染菌株引起的特异性免疫反应及中性粒细胞炎症，AECOPD发病与⽓道炎症加重有关。
序贯机械通气治疗AECOPD伴呼吸衰竭的成功率及失败因素分析【摘要】AECOPD伴呼吸衰竭是慢性阻塞性肺疾病急性加重时常见并发症，严重影响患者生存质量。
本文旨在探讨序贯机械通气治疗AECOPD伴呼吸衰竭的成功率及失败因素，并进行分析和总结。
通过对现有研究文献的综合分析发现，序贯机械通气在治疗AECOPD伴呼吸衰竭中具有较高的成功率，能有效改善患者的通气功能和氧合情况，减轻症状和提高生存率。
而导致治疗失败的因素主要包括气道分泌物潴留、气道扩张不良、气胸等呼吸道并发症以及患者的年龄、基础病情等因素。
研究结论指出，对AECOPD伴呼吸衰竭患者进行及时有效的序贯机械通气治疗，能够显著提高治疗成功率并改善患者预后，具有积极的临床意义。
【关键词】序贯机械通气、AECOPD、呼吸衰竭、成功率、失败因素、治疗、分析、临床意义、研究总结、背景介绍、研究目的1. 引言1.1 背景介绍患慢性阻塞性肺疾病（COPD）的患者常常在急性加重期（AECOPD）伴有呼吸衰竭的情况下需要进行机械通气治疗。
序贯机械通气是一种常用的治疗方式，通过持续呼气内压（PEEP）和呼气末正压（EPAP）来保持气道通畅，提高氧合，减轻呼吸困难。
在AECOPD伴呼吸衰竭的治疗中，序贯机械通气可以有效改善患者的氧合和二氧化碳排出，减轻呼吸负担，提高治疗成功率。
也存在一定比例的患者对序贯机械通气治疗无效，甚至出现治疗失败的情况。
本研究旨在分析序贯机械通气治疗AECOPD伴呼吸衰竭的成功率及失败因素，为临床医生提供更多有效的治疗参考，帮助提高患者的治疗效果和生存率。
1.2 研究目的研究目的是探讨序贯机械通气治疗AECOPD伴呼吸衰竭的成功率及失败因素，为临床医生提供可靠的临床决策依据。
具体目的包括：1. 分析序贯机械通气在AECOPD伴呼吸衰竭患者中的应用情况和临床效果；2. 探讨序贯机械通气治疗中成功率较高的因素和关键技术；3. 探究序贯机械通气治疗失败的主要原因及预防措施；4. 提出优化序贯机械通气治疗方案的建议，以提高疗效和降低治疗失败率。
46例AECOPD合并呼吸衰竭患者机械通气的观察与护理体会摘要】目的：探讨慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)合并呼吸衰竭患者应用机械通气的观察与护理方法。
方法：46例AECOPD合并呼吸衰竭患者，均采用气管插管机械通气，采取积极有效的措施控制感染、保持呼吸道通畅，提高氧合，加强营养支持。
结果：46例患者成功撤机39例，死亡3例，4例患者因经济原因放弃治疗。
结论：有效的观察与精心的护理可提高AECOPD合并呼吸衰竭应用机械通气患者的治愈率，预防和减少并发症的发生，提高抢救成功率。
【关键词】慢性阻塞性肺疾病急性加重；呼吸衰竭；机械通气；观察；护理【中图分类号】R473.6【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2015）07-0272-02呼吸衰竭是慢性阻塞性肺疾病患者最常见也是最严重的并发症，慢性阻塞性肺疾病(COPD)合并呼吸衰竭是临床上呼吸内科最常见的使用机械通气的原因，气管插管机械通气是抢救呼吸衰竭患者最有效的措施[1]，但由于人工气道的特殊性，机械通气患者的病情观察和护理显的尤为重要。
本科自2013年8月—2014年9月收治了46例AECOPD合并呼吸衰竭机械通气患者，在治疗和护理方面取得了满意的效果，死亡率明显下降，现将护理体会报告如下。
1.资料与方法1.1一般资料选择2013年8月—2014年9月我科46例AECOPD合并呼吸衰竭的患者，男31例，女13例，年龄58～86岁，平均年龄68岁。
所选患者均采用气管插管机械通气，应用呼吸机时间最长29d，最短6d，平均15d。
1.2方法所选病例均使用PB760系列定容或定压型呼吸机，根据病情采取SIMV(同步间歇指令通气)、A/C(容量/控制通气)、PSV(压力支持通气)、SPONT(自主呼吸模式，为撤机时过渡应用)，根据患者一般情况调整合适的呼吸机参数，维持酸碱平衡，提高氧合[2]。
2.结果成功撤机39例，死亡3例，4例患者因经济原因放弃治疗3.观察与护理3.1插管前护理插管前要和患者及家属做好沟通，讲解插管的必要性、安全性、有效性，插管时的一些注意事项，仔细检查电源系统及呼吸机功能状况，管道有无漏气、湿化装置是否异常等。
AECOPD合并严重呼吸衰竭序贯机械通气疗效分析目的探讨有创无创序贯机械通气治疗慢性阻塞性肺病急性加重期（AECOPD）合并呼吸衰竭的治疗效果。
方法选择55例慢性阻塞性肺病合并呼吸衰竭患者，随机分为观察组和对照组。
两组均给予常规治疗，观察组给予有创无创序贯通气治疗，对照组给予有创机械通气治疗，观察两组治疗效果。
结果观察组与对照组比较，有创通气时间短（P＜0.01）、总通气时间缩短、V AP发生率少、再插管率降低（P＜0.05）；住院死亡率有减少趋势（P>0.05）。
结论有创无创序贯机械通气治疗AECOPD合并呼吸衰竭临床效果显著，值得借鉴。
标签：慢性阻塞性肺病；急性加重；呼吸衰竭；机械通气；序贯AECOPD合并呼吸衰竭、肺性脑病致咳痰困难，肺功能急剧恶化是慢性阻塞性肺病患者的主要死亡原因。
建立人工气道及有创机械通气可以有效的引流痰液，保证肺的通气，迅速控制感染，使疲劳的呼吸肌得到充分的休息，是挽救患者的最主要方法之一。
但随着患者病情好转，有创机械通气耐受性渐下降，呼吸机相关性肺炎随时间推移而增加，导致脱机拔管困难，甚至造成呼吸机依赖而致脱机困难，故及时拔除气管插管十分必要。
近年来多篇文献提出有创无创序贯机械通气可改善治疗效果。
我们对传统脱机和序贯脱机这两种方法的临床疗效进行了比较，现报告如下。
1资料与方法1.1一般资料我科2010年10月～2014年11月AECOPD合并严重呼吸衰竭患者共55例，其中男31例，女24例，平均年龄（70.3±10.5）岁，入选病例参照中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组制定的慢性阻塞性肺疾病诊治指南[1]；其中28例（观察组）采用有创及无创序贯机械通气的方式脱机，另外27例（对照组）仍采用传统的有创机械通气的脱机方式；排除合并自发性气胸、大量胸腔积液、肺血栓栓塞症、急性左心功能不全等肺心疾病。
所有患者均为慢性阻塞性肺病急性发作，肺部严重感染、气道分泌物较多合并Ⅱ型呼吸衰竭和肺性脑病，入院后均首先接受气管内插管机械通气治疗。
2014年急诊科轮转医生出科考试与答案姓名考试得分第1题突发公共卫生事件是指突然发生，造成或者可能造成社会公众健康严重损害的事件。
下列选项不属于突发公共事件的是A 重大传染病疫隋B 群体性不明原因疾病C 重大食物和职业中毒D 其他严重影响公众健康的事件E 健康个体突发脑血管意外第2题地震现场发现挤压综合征患者，现场救治中错误的是A 尽早解除伤员受压状况B 解除受压状况后将患肢适当固定C 将患肢伤口加压包扎，尽可能采用止皿带止皿D 可适当应用镇静、镇痛药物E 迅速转送至医院第3题对坠落伤患者，现场救治中错误的是A伤肢疑有骨折，应适当外固定B刺人体内伤及血管的硬物应拔除，然后加压包扎止血C对外耳道脑脊液漏患者切忌填塞D对眼球穿通伤患者，不能对眼球进行加压包扎E肢体有较大伤口，可用止皿带止血。
第4题对创伤性休克患者的现场急救措施中错误的是A 对己控制出皿的患者，静滴平衡盐液，维持平均动脉压70 mmHg左右，迅速转送至医院B 若合并有颅脑损伤，为保证脑组织有足够血液灌流，收缩压应控制在130mmHg以上C 对未控制出皿的患者，给予限制性补液D 对未控制出血的患者，迅速给予大量平衡盐液静脉输入E在短途转送医院过程中，应着重补充有限的液体维持机体基本需要而不以恢复正常血压为复苏目标第5题属于攻击人的真菌生物战剂是A鹦鹉热衣原体B埃博拉病毒C烟曲霉菌D西加毒素E白色念珠菌第6题生物恐怖事件具有的特点不包括A突发性B易行性C隐蔽性D欺骗性E造价昂贵第7题生物恐怖事件医学救援的防护措施不包括A个人防护B集体防护C预防接种D注射抗生素E粮食、食物、水源的防护第8题生物恐怖事件医疗急救的基本原则是A首先使遇难者脱离险境并迅速对伤情做出正确判断与分娄B 首先抢救遇难者C 不必要对伤情立即做出判断D 急救时不需要按轻重缓急处理E 对生命垂危患者先转运再实施紧急抢救第9题对于核和放射突发污染事件中属于长期防护措施的是A控制进出口通道B 控制食品和饮水C个人防护D服用稳定性碘E隐蔽第10核辐射事故现场救援的个人防护措施不包括A 穿戴防农具B 配备辐射剂量仪C 酌隋使用稳定碘D 使用抗生素E 使用抗放射药物第11题属于甲娄传染病的是A 传染性非典型肺炎B 炭疽病C 艾滋病D 霍乱E 致病性禽流感第12题运送严重呼吸道传染病的车辆内部终末消毒采用A 紫外线消毒B 清水喷洒清洗C 用含5000mg/L乙酸按8 ml/m3气溶腔喷雾消毒D 甲醛溶液熏蒸消毒E 用含IOOO mg/L有效氯消毒溶液喷洒消毒第13题对所有年龄（新生儿除外）的患者实施单人急救时按压／通气比例A . l5 : 2B . 5 : 2C. 2:15D. 3 0 : 2E. 10 : 2第14题2005心肺复苏与心血管急救指南强调急救者应“用力按压，快速按压”按压速率为A 80次/minB 80-100次/minC 100次/minD 60 - 100 次/minE 90次/min第15题关于环甲膜穿刺术，叙述错误的是A 主要用于现场急救B 当患者上气道阻塞，没有自主呼吸而又无法行插管通气时为争取时间而采取的措施C 环甲膜位于环状软骨和甲状软骨Z间D 所选导管为套管针或12号外套管针E 可外接喷射呼吸机作高频通气第16题创伤的主要分娄娄型不包括A开放性损伤B闭合性损伤C多发伤D复合伤E机械伤第17题关于创伤现场救护的目的，不正确的是A抢救、延长伤员的生命B减少出皿，保护伤口C固定骨折，陕速止皿D 防止并发症的发生E 尽陕转至三甲医院第18题下列不属于自然灾难的是A地震爆发B恐怖袭击C火山喷焙D海平面上升E泥石流第19题突发性灾难的现场特点不包括A紧迫性B危险性C复杂性D突发性E自助性第20题突发性灾难现场的组织管理不包括A现场评估B责权到人C清创缝合D安排转送E指挥检伤第21题急诊医疗服务体系(EMSS)是医学领域发展的次重大变革，也称“急救体化”体系，包括A现场急救、途中监护转运、急诊科急诊急救B急诊科抢救、急诊ICU救治、专科救治C院前急救、院内急诊科急救、急危重症监护iCU)急救D院前急救、灾难医学紧急救援、创伤急救E院前急救、创伤急救、危重症监护急救第22题急诊ICU适宜的收治对象为A 急性传染病患者B 明确为脑死亡患者C 无急性恶化的慢性病患者D 各种严重创伤患者E恶性肿瘤晚期患者第23题不属于急救医学范畴的是A 创伤急教学B 灾难医学医疗救援C 院前急教学D 急危重症急救医学E 神经外科学第24题急危重症急救医学是急诊医疗服务体系（EMSS)重要组成部分，是反映所综合医院急诊急救水平，对危重患者治疖管理的实力表现，急危重症监护病房(EICU)应配备定数量的医务人员，其监护床单元与医务人员定编的比例是A监护床单元:医师:护士=l:(0.8-1):（2.5-3)B监护床单元:医师:护士=l:（l-1.2):(3-3.5)C监护床单元:医师=1:( 0.8-1)，监护床单元护士=1:2D监护床单元;医师:护士=1:0.8:2E监护床单元:医师=l:(1~1.5)；监护床单元:护士=l :(2.5-3)第25题对于AECOPD患者进行行创机械通气的适应证．不恰当的是A 危及生命的低氧血症（Pa02< 50 mmHg或氧合指Pa02 /Fi02）<200 mmHg：B PaC02升高伴酸中毒(pH< 7.32)C 无创通气治疗失败的呼吸衰竭患者D 严重的呼吸窘迫症状（如呼吸频率>40次/min、矛盾呼吸等）E 气道分泌物多且引流障碍，气道保护功能丧失26肺源性心脏病形成肺动脉高压的最主要因素为A.肺部毛细血管床减少B.血液粘稠度增加C.血容量增多D.肺部毛细血管微栓子形成E.缺氧以及二氧化碳潴留引起的肺小动脉痉挛第27题可引起胸痛的胸壁疾病是A肺癌B肋间神经炎C 自发性气胸D胸膜肿瘤E胸膜炎第28题不属于疼痛性质的是A刺痛B刀割样痛C烧灼痛D绞痛E牵涉痛F.血液粘稠度增加第29题下列引起胸痛的原因．不是胸壁疾病的是A胸膜肿瘤B肋间神经炎C肋间骨折D非化脓性软骨炎E带状疱疹第30题发生急性心肌梗死时最先出现的症状是A心律失常B低血压和休克C疼痛D呼吸困难，疼痛E恶心，呕吐第31题患者男，60岁。
序贯机械通气治疗AECOPD伴呼吸衰竭的成功率及失败因素分析1. 引言1.1 背景介绍慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种常见且严重的呼吸系统疾病，主要表现为进行性呼吸困难、咳嗽、咳痰等症状。
急性加重的COPD （AECOPD）是COPD患者常见的并发症之一，严重者可导致呼吸衰竭甚至危及生命。
对于AECOPD伴呼吸衰竭的患者，序贯机械通气已被广泛用于救治。
序贯机械通气即以无创通气为首选治疗手段，当无创通气治疗失败时再转为有创通气治疗。
序贯机械通气治疗AECOPD伴呼吸衰竭的疗效在临床上得到了广泛认可，但同时也存在一定的成功率和失败率。
有关序贯机械通气治疗AECOPD伴呼吸衰竭的成功率及失败因素的研究，可以帮助临床医生更好地评估患者的预后和制定更合理的治疗方案。
本文旨在对序贯机械通气治疗AECOPD伴呼吸衰竭的成功率及失败因素进行分析，为临床实践提供参考依据。
1.2 研究目的研究目的分析序贯机械通气治疗AECOPD伴呼吸衰竭的成功率及失败因素对于提高患者治疗效果和降低并发症风险具有重要意义。
本研究旨在探讨序贯机械通气在AECOPD伴呼吸衰竭治疗中的成功率，并分析影响其成功率的相关因素。
通过对成功率和失败因素的深入研究，可以为临床医生提供更准确的治疗方案和更有效的护理措施。
通过对成功率和失败因素的分析，还可以为医疗机构改善相关的治疗流程和提高医疗质量提供参考依据。
本研究的目的是为了全面了解序贯机械通气治疗AECOPD伴呼吸衰竭的真实情况，为临床实践和医疗管理提供科学依据。
2. 正文2.1 序贯机械通气治疗AECOPD伴呼吸衰竭的成功率分析序贯机械通气治疗AECOPD伴呼吸衰竭在临床上具有重要意义，能够有效改善患者的气道通畅性和呼吸功能，提高治疗成功率。
成功率分析是评价治疗效果的重要指标之一，下面将从不同角度探讨序贯机械通气治疗AECOPD伴呼吸衰竭的成功率。
首先，成功率受到患者基础疾病情况的影响。
AECOPD是导致呼吸衰竭的主要原因之一，患者的病情严重程度和病史长短会直接影响治疗的成功率。
AECOPD的评估与人工通气策略广州医学院第一附属医院呼吸疾病国家重点实验室广州呼吸疾病研究所重症医学科陈思蓓AECOPD临床处理的要点1、寻找急性加重的诱发原因（感染、空气污染或气候变化导致的气道痉挛和分泌物增加、不适当的药物治疗等）2、判断是否存在感染和合理应用抗菌药物3、加强平喘治疗（吸入支气管舒张剂和全身激素）4、AECOPD合并呼吸衰竭的处理（氧疗和机械通气）5、防治可能存在的并发症、伴发病等。
6、最大程度恢复肺功能，并建立长期治疗的计划7、对患者的指导教育主要内容COPD/AECOPD☐病理生理改变及导致呼吸衰竭的机制☐机械通气的基本原则☐无创通气和有创通气的适应症与合理选择☐无创正压通气的实施☐有创通气的实施与auto-PEEP☐人工通气的撤离☐小结主要内容COPD/AECOPD☐病理生理改变及导致呼吸衰竭的机制☐机械通气的基本原则☐无创通气和有创通气的适应症与合理选择☐无创正压通气的实施☐有创通气的实施与auto-PEEP☐人工通气的撤离☐小结主要内容COPD/AECOPD☐病理生理改变及导致呼吸衰竭的机制☐机械通气的基本原则☐无创通气和有创通气的适应症与合理选择☐无创正压通气的实施☐有创通气的实施与auto-PEEP☐人工通气的撤离☐小结AECOPD机械通气的基本原则☐改善肺泡通气量和供氧☐减轻气促和呼吸做功☐适应呼气流速受限的特点☐改善肺过渡充气☐减轻PEEPi的影响为基础疾病的治疗争取时间和提供基础条件主要内容COPD/AECOPD☐病理生理改变及导致呼吸衰竭的机制 ☐机械通气的基本原则☐无创通气和有创通气的适应症与合理选择 ☐无创正压通气的实施 ☐有创通气的实施与auto-PEEP ☐人工通气的撤离 ☐小结有创与无创选择过程的考虑☐有紧急插管的指征吗？(呼吸心跳停止、严重的低氧血症、临床状态不稳定等)☐有建立人工气道的其他要求吗？（昏迷、痰液阻塞、严重感染、气道内操作等）☐有无创通气的禁忌症吗？☐基础疾病评估和总体的临床判断（基础疾病的类型、病情进展还是稳定等）病情的动态评估与无创通气选择疾病的严重程度疾病的时间脱机依据AECOPD 的严重程度选择无创或有创通气无创通气有创通气严重的COPD 急性加重 呼吸衰竭 的早期 严重的 呼吸衰竭 预防 呼吸衰竭 防止病 情恶化无创通气基础疾病的治疗呼吸费力或窘迫治疗1－2小时后的反应气管插管常 规 治疗开始NPPV 治疗有禁忌症吗？ （参照NPPV 禁忌症）需要辅助通气吗？ （参照NPPV 指征）是是否是考虑NPPV 辅助撤机考虑尝试NPPV拒绝气管插管吗？否是改善继续NPPV 治疗无改善无创－有创动态选择流程否AECOPD 机械通气中的重要问题如何降低插管需要☐积极的基础病治疗（控制感染等） ☐（持续）雾化吸入支气管舒张剂 ☐无创正压通气☐氦氧混合气（Heliox ，60 - 80% helium with oxygen)有创通气实施过程的考虑☐经口 vs 经鼻插管 ☐通气模式和参数设置 ☐降低气体陷闭☐通气过程中的吸入支气管舒张剂治疗 ☐尽快撤机NPPV的适应症(GOLD 2011)NPPV禁忌症☐呼吸停止☐心血管系统不稳定 (低血压、心律紊乱、心肌梗塞) ☐神智异常、不合作☐误吸可能性高☐粘稠或大量分泌物☐近期脸部或胃肠道手术☐头面部创伤☐固定的鼻烟部异常☐烧伤☐严重肥胖(GOLD 2011)AECOPD 中 NPPV应用指征的变化1992-1996 1997-1999成功失败成功失败pH(baseline)7.26± 0.07 7.21±0.06 7.21±0.08 7.18±0.10pH (1hrNPPV)7.31±0.06 7.20±0.09 7.30±0.06 7.18±0.08PaCO2(baseline)83±17 91±14 88±16 99±22PaCO2(1hr NPPV)75±14 95±18 77±13 100±22Carlucci A, et al, Intensive Care Med 2003NPPV的益处☐成功率80~85%☐改善CO2的排出和呼吸性酸中毒（A级）☐降低呼吸频率（A级）☐减轻呼吸肌负荷（A级）☐降低院内感染率（A级）☐降低插管率（A级）☐缩短通气时间（A级）☐缩短住院时间与降低死亡率（A级）(GOLD 2011)NPPV治疗AECOPD的循证医学依据☐多中心☐RCT☐85例AECOPD(其中43例NPPV组，42例标准治疗组)☐NPPV早期可降低插管率☐NPPV后PaCO2下降，PaO2升高Figure 4. The Length of the Hospital Stay among the Surviving Patients in the Two Treatment Groups. ☐多中心、RCT☐236例AECOPD（两组各118例）☐降低插管率NPPV:18/118 vs. CON:32/118 ☐降低住院死亡率NPPV:12/118 vs. CON:24/118☐7个RCT研究☐529例AECOPD ☐NPPV能有效降低死亡率减少插管率降低住院天数降低呼吸频率主要结果Conclusions☐NPPV 应作为全部合适的AECOPD患者常规治疗之外的一线干预手段should be the first line intervention in addition to usual medical careto manage respiratory failure secondary to an acute exacerbationof chronic obstructive pulmonary disease in all suitable patients.☐NPPV 应该在呼衰的早期和出现酸中毒之前应用，有效降低死亡率，避免插管，减少治疗失败should be tried early in the course of respiratory failure and beforesevere acidosis, to reduce mortality, avoid endotracheal intubation,and decrease treatment failure.小结：NPPV治疗AECOPD☐已经有充分的循证医学依据☐对合适的病人有明显的辅助通气作用可以☐减轻气促症状☐减少插管率☐减少病死率和并发症☐NPPV 是AECOPD 的常规治疗手段。
(A 级)☐对AECOPD患者应用NPPV时，应注意意识、咯痰能力、血流动力学状态以及主观和客观的配合能力。
(E 级)☐对于病情较轻(动脉血pH>7.35，PaCO >45 mm Hg)的AECOPD患者宜早期应用NPPV。
(C级)☐对于出现轻中度呼吸性酸中毒(7.25<pH>7.35)及明显呼吸困难(辅助呼吸肌参与、呼吸频率>25次／min)的AECOPD患者，推荐应用NPPV。
(A级)☐对于出现严重呼吸性酸中毒(pH<7.25)的AECOPD患者，在严密观察的前提下可短时间(1～2 h)试用NPPV。
(C 级)☐对于伴有严重意识障碍的AECOPD患者不宜行NPPV。
(D级)慢性阻塞性肺疾病急性加重患者的机械通气指南(2007）无创通气指南31CMAJ 2011 183: E195-E214☐COPD 心源性肺水肿 首选而且：术后 免疫抑制患者同样可用 ☐严重的AECOPD pH < 7.35 PaCO2 ↑ 应在监护条件下接受NPPV 。
主要内容COPD/AECOPD☐病理生理改变及导致呼吸衰竭的机制 ☐机械通气的基本原则☐无创通气和有创通气的适应症与合理选择 ☐无创正压通气的实施 ☐有创通气的实施与auto-PEEP ☐人工通气的撤离 ☐小结NPPV 实施中需注意的问题☐把握指征、禁忌症和成败预测 ☐治疗后有效/无效的判断☐应用程序☐常见问题和不良反应的认识和处理疗效判断开始治疗疗效判断的指标：临床＋血气 判断标准：临床：气促改善﹑辅助呼吸肌肉动用减轻和反常呼吸消失﹑呼吸频率减慢﹑血氧饱和度增加，心率减慢等。
血气：PaCO 2下降>16%，pH>7.30，PaO 2>8 Kpa （初始治疗有效）最终指标：避免插管、康复出院、其他NPPV 治疗后的反应☐症状和血气改善，基础疾病控制 ☐症状和血气改善，基础疾病稳定 ☐症状和血气维持，基础疾病有所进展（但无紧急插管的指征） ☐病情明显恶化或出现紧急插管指征NPPV 应用程序1、患者的评估：适应证和禁忌证8、逐渐增加辅助通气的压力和潮气量(适应过程)2、选择治疗场所和监护的强度9、密切的监护(漏气﹑咳痰等) 3、患者的教育10、治疗1～4 h 后评估疗效4、患者的体位：常用30 半卧位 11、决定治疗的时间和疗程5、选择和试配带合适的连接器 12、监控和防治并发症和不良反应6、选择呼吸机13、辅助治疗（湿化，雾化等）7、开动呼吸机﹑参数的初始化和连接患者（Mehta S 和 Hill NS AJRCCM ，2001）NPPV的通气模式选用☐缺乏系统的研究☐常用PSV+PEEP (BiPAP)☐其它的通气模式：CPAP、压力调控容量转换（PRVC）、容量辅助(VS)、比例辅助通气（PAV）等NPPV常用的通气参数☐潮气量：7－15ml/Kg☐RR：15－30次/分☐吸气流量：首选自动调节性（如：PSV等）☐吸气压力：10－25cmH2O☐呼气压力：4－6cmH2O☐吸气时间：0.8-1.2秒主要内容COPD/AECOPD☐病理生理改变及导致呼吸衰竭的机制☐机械通气的基本原则☐无创通气和有创通气的适应症☐合理选择无创或有创通气☐无创正压通气的实施☐有创通气的实施与auto-PEEP☐人工通气的撤离☐小结NPPV失败的预测1.漏气2.APACHE II ≥293.人机不同步4.大量分泌物5.Glasgow 昏迷评分≤116.不依从或不耐受7.pH <7.258.RR>35次/分9.肺炎10.严重低氧血症11.伴发病（休克、多脏器功能衰竭等）（Crit Care Med 2007）哪些患者应该入住ICU？(GOLD 2011)NPPV 转为插管的指征☐意识状态恶化☐不能清除分泌物☐不能耐受鼻（面）罩或其他连接方法☐循环不稳定☐氧合功能恶化☐CO2潴留加重☐NPPV治疗1-4h 后无改善(PaCO2 <16%, pH<7.30， PaO2≤60mmHg or OI<164mmHg)Respiratory Care 1997; 42:364-367有创通气的指征(GOLD 2011)COPD急性加重的诱发因素呼出气流受限气体陷闭过度充气吸气肌(膈肌)力量↓呼吸功↑呼吸肌肉(膈肌)负荷↑动力/负荷失衡呼吸衰竭气促加重COPD呼吸衰竭的力学机制活动减退健康状况下降气促有创通气的基本原则☐尽早恢复自主呼吸（降低或停用镇静药物）☐调节合适的辅助通气水平，允许高碳酸血症（保留自主吸气vs避免明显的呼吸费力）☐避免气体陷闭（足够的呼气时间）☐避免肺过度充气（控制吸气压力<30cmH2O和潮气量6~10ml/kg ）☐对抗PEEPi的不良作用（设置PEEP为PEEPi的75％左右）☐人机同步（灵敏的流量触发等）内源性PEEP☐气道阻塞☐低I/E☐高呼吸频率☐低流速导致肺动态过度充气（DPH）内源性PEEP DPH☐呼气流速受限☐高频率☐呼吸时间缩短DPH 的产生☐呼吸负荷的增加☐各种原因导致的气道阻塞 炎症、黏液、气道痉挛 etc.☐呼气时间过短Am Rev Respir Dis 1989, 139:242–246 Eur Respir J 1997, 10:1663–1674DPH 的后果☐Resulting in:☐起始呼吸的吸气负荷增加Increased inspiratory threshold load for breath initiation ☐呼吸功增加Increased work of breathingIntensive Care Med 2001, 27:166–178AB C合理监测auto PEEP如何减少DPH☐减少分钟通气量☐减轻气道阻塞：分泌物清除 舒张气管 ☐相对低TV(6~8ML/KG) ☐低频率（8~10/min ）☐延长呼气时间（低I/E 比） ☐提高送气流速☐适当增加PEEPAECOPD 中设置PEEP 的方法☐PEEPi 的75-85%（临床上难以实施） ☐临床简易的设置方法 ☐IC 的下降<10%☐人机同步性（观察或检测无明显不触发）☐增加PEEP ---Pplat 和 PIP 开始增加常用的通气模式☐镇静状态下（短时）：可选用PC或VC＋PEEP☐辅助通气常用同步间歇指令通气（SIMV）+压力支持通气（PSV）+PEEP也可选用的其它模式：压力调节容量控制（PRVC)、适应性支持通气（ASV)、比例辅助通气（PAV）、双相气道正压（BIPAP)等☐模式的选用原则理想的人机协调性，患者感觉舒适，调节简单，满足AECOPD通气的要求（如上述）常用的参数☐吸气时间：0.8 - 1.2 s☐呼吸频率：10 - 15 次/分I/E 1：3 延长呼气时间以减少DPH☐潮气量：6 - 10mL/Kg☐吸气平台压：<30 cmH2O☐FiO2使PaO2>55~60cmH2O 维持SpO2在 > 90% ☐流速>60L/M☐Trigger:2L/M 或 -2cmH2O☐PEEP:0PEEPi的75％左右通气过程中的雾化吸入方法☐定量气雾剂：通过专用接头（1）简便易用（2）不干扰呼吸机气流（3）给以的剂量相对低（4）需要专用接头☐氧气驱动雾化：通过T管连接（1）可以给以较大的剂量（2）可持续雾化吸入（3）部分呼吸机配有此功能（4）干扰吸气流量和对呼吸流量监测有影响通气过程中的注意问题☐基础疾病的治疗☐机械通气并发症（呼吸机相关性肺炎、气压伤、痰液阻塞等）☐全身的伴发病☐营养支持☐呼吸肌肉功能和康复锻炼主要内容COPD/AECOPD☐病理生理改变及导致呼吸衰竭的机制☐机械通气的基本原则☐无创通气和有创通气的适应症与合理选择☐无创正压通气的实施☐有创通气的实施与auto-PEEP☐人工通气的撤离☐小结撤机的前提条件☐引起呼吸衰竭的诱发因素（如感染等）得到有效控制☐神志清楚，可主动配合☐气道分泌物不多☐自主呼吸能力有所恢复☐血流动力学稳定☐动脉血气指标：PaO2/FiO2＞200mmHgPaCO2恢复急性加重前水平 pH＞7.35☐通气的参数：PSV<12cmH2OPEEP＜5-8cmH2OFiO2<0.4撤机方法☐自主呼吸试验（SBT ） ☐逐渐递减PSV 水平和SIMV 频率 ☐NPPV 辅助撤机NPPV 辅助AECOPD 早期撤机246810121416有创通气（天）总通气（天）V AP (例)再插管I CU 天数死亡NPPV 常规******中华结核和呼吸杂志,2006,29(1):14-18☐1998-至今☐从1360项研究中符合标准：12项研究，530pts 大部分：COPD 患者 结果：撤机后即应用NIV-降低死亡率-减少VAP-缩短ICU 天数及总住院天数 -缩短通气天数及有创通气天数But ：撤机失败和撤机天数没有影响BMJ 2009;338:b1574结 果结 果COPDVAP结 论应用无创通气辅助撤机可以 ☐降低死亡率 ☐减少VAP☐缩短通气时间☐减少ICU 住院天数及总的住院天数COPD 患者应在严密观察的环境中 应用无创通气Am J Respir Crit Care Med Vol 185, Iss. 2, pp 152–159, Jan 15, 2012可能原因：接受无创通气的培训操作者对无创通气的认识实施的场所总结☐积极治疗基础疾病和诱发因素，避免疾病进展☐在合适的病例中，无创通气可改善通气、氧合、呼吸困难和减少插管需要☐有插管指征时，首选气管插管（经口或经鼻）建立人工气道，气管切开用于长期通气者☐避免长时间使用镇静麻醉药物，尽早恢复自主呼吸☐调节合适的辅助通气水平，允许高碳酸血症☐避免气体陷闭和肺过度充气☐对抗PEEPi的不良作用☐注意人机同步☐防控常见的并发症☐创造条件，尽早撤机。
